FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011102006107
3. Nama Lengkap : KOMANG TRY PARAMA ARTHIKA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 02-06-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : Tryparama1993@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR TIMUR Kelurahan/Desa : -
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Kembang Sari II, Perumahan Nuansa Ratna no 9

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 12 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agu 2018 (45)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119010702005080
3. Nama Lengkap : MADE SURYAHADI SANDI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Gianyar Tanggal Lahir : 31-08-1989
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan April Tahun 2011

7. Email : Suryahadisandi89@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : GIANYAR

b. Kecamatan : BLAHBATUH Kelurahan/Desa : BURUAN
c. Jalan atau RT/RW : Br. Buruan, Blahbatuh, Gianyar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 16 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2017 (40)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011002006207
3. Nama Lengkap : SANTOKH SINGH KHALSA DALGIT SINGH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Kuala Lumpur Tanggal Lahir : 02-12-1987
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Oktober Tahun 2015

7. Email : prince.saints@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SELANGOR Kabupaten/Kota : BATU CAVES

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : NO.23 JALAN 18C, SELAYANG BARU, 68100

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KUALA LUMPUR - MALAYSIA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011202006216
3. Nama Lengkap : SURESHNAIDU APPALANAIDU
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Perak Tanggal Lahir : 28-09-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Mei Tahun 2016

7. Email : fdgod28f@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SELANGOR Kabupaten/Kota : KLANG

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : NO 15, BUNGA RAYA RESIDENCE, JALAN RAJA NONG 9B

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2020 (54)

Usulan tempat ujian KUALA LUMPUR - MALAYSIA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kuala Lumpur
Kota ____________ 18 April 2021
tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011202006146
3. Nama Lengkap : PUTU BAGUS REDIKA JANASUTA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 15-10-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Juni Tahun 2017

7. Email : djabnasuta.redika@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR SELATAN Kelurahan/Desa : RENON
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Hangtuah No. 12

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2020 (53)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011202006228
3. Nama Lengkap : SHARRMILA RAJAN INDERAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Selangor Tanggal Lahir : 04-11-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : shammy.sri@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SELANGOR Kabupaten/Kota : SRI SUBANG

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : No 35 Jalan PJS 10/7B Taman Sri Subang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 12 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KUALA LUMPUR - MALAYSIA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agu 2018 (45)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011202006229
3. Nama Lengkap : SUGITHIRA MOHAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Selangor Tanggal Lahir : 03-10-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan April Tahun 2016

7. Email : sugithramohan@icloud.com
8. Alamat

a. Propinsi : SELANGOR Kabupaten/Kota : KAJANG

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : No7 Jalan 2C Taman Bukit Kajang Baru 43000 Selangor

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 12 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KUALA LUMPUR - MALAYSIA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2019 (48)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011202006092
3. Nama Lengkap : I PUTU PUTRAYASA WIGUNA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 12-03-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan April Tahun 2016

7. Email : putrayasawiguna@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR UTARA Kelurahan/Desa : PEMECUTAN KAJA
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Bung Tomo VII No. 33

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 10 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2019 (47)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011302006130
3. Nama Lengkap : I GDE KOMANG AGUNG TRESNA RAHAYUDI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 04-02-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : tresna_rahayudi@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR SELATAN Kelurahan/Desa : RENON
c. Jalan atau RT/RW : JALAN TUKAD BADUNG IA NO 8

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 8 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2019 (48)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011302006131
3. Nama Lengkap : WAYAN ANDHIKA PUTRAYASA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : denpasar Tanggal Lahir : 14-06-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : andhikaputrayasa88@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR SELATAN Kelurahan/Desa : RENON
c. Jalan atau RT/RW : JALAN TUKAD BADUNG XXIV/11.DPS.BR/LINK.KELOD

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2019 (50)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011302006189
3. Nama Lengkap : ANAK AGUNG HERLY KURNIA BASKARA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : DENPASAR Tanggal Lahir : 31-03-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : gunk.elik@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR BARAT Kelurahan/Desa : PADANGSAMBIAN
c. Jalan atau RT/RW : JALAN GUNUNG GUNTUR NO 1. DPS. BR/LINK. BUANA AGUNG

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2019 (50)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011302006272
3. Nama Lengkap : SHIREEN ANUSHA GNANADOSS JEBAKUMAR
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : WP Kuala Lumpur Tanggal Lahir : 18-04-1990
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : shireen.anusha@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SELANGOR Kabupaten/Kota : SERI KEMBANGAN

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : 25, Jalan SR 4/12 Serdang Raya 43300 Seri Kembangan,
Selangor, Malaysia

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2019 (50)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011302006085
3. Nama Lengkap : ATTHORIQ HAYAT KURNIA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Muara Bungo Tanggal Lahir : 21-09-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : riqahk@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : BATANG HARI

b. Kecamatan : MUARA BULIAN Kelurahan/Desa : MUARA BULIAN
c. Jalan atau RT/RW : JLN AHMAD YANI

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA JAMBI - JAMBI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2019 (50)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011302006295
3. Nama Lengkap : CHRISTOPHER VINCENT
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Seremban Tanggal Lahir : 07-02-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : chris070294@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SEREMBAN Kabupaten/Kota : SEREMBAN

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : 1/3288 Taman Sri Labu, Jalan Sungai Ujong, 70200 Seremban,
Malaysia

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 8 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KUALA LUMPUR - MALAYSIA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2019 (48)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011702612156
3. Nama Lengkap : I DEWA MADE SATRIANJAYA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PALU Tanggal Lahir : 24-08-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Mei Tahun 2018

7. Email : dewasatria327@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : TABANAN

b. Kecamatan : TABANAN Kelurahan/Desa : DELOD PEKEN
c. Jalan atau RT/RW : JALAN SUBALI NO. 7, BANJAR TAMAN SARI

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2020 (53)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011702612212
3. Nama Lengkap : SHERBHOJI RAO SEENIVASA RAO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : WP KUALA LUMPUR Tanggal Lahir : 18-09-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Mei Tahun 2018

7. Email : sherbhoji007@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SELANGOR Kabupaten/Kota : BATU CAVES

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : No 17B, Jalan 4/1b, Fasa 2b, Bandar Baru Selayang 68100,
Batu Caves,Selangor, Malaysia

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KUALA LUMPUR - MALAYSIA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2020 (53)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011802611020
3. Nama Lengkap : DESAK AYU NYOMAN IRMA WEDASWARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Bandung Tanggal Lahir : 16-01-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Mei Tahun 2018

7. Email : desak97wedaswari@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR BARAT Kelurahan/Desa : PADANG SAMBIAN KAJA
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Mangga Sari No.18 Denpasar, Br.Lepang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011802611014
3. Nama Lengkap : RADITYA PUTRA PRATAMA SURYADHI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Banjarmasin Tanggal Lahir : 22-07-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Oktober Tahun 2018

7. Email : aditsaper1996@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : BADUNG

b. Kecamatan : MENGWI Kelurahan/Desa : LUKLUK
c. Jalan atau RT/RW : LINGK. PERANG LUKLUK

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2021 (55)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011902611067
3. Nama Lengkap : NI NYOMAN MIRA HAYUMI KARYADI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Amlapura Tanggal Lahir : 23-06-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Mei Tahun 2019

7. Email : mira.hayumi@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KARANGASEM

b. Kecamatan : BEBANDEM Kelurahan/Desa : BEBANDEM
c. Jalan atau RT/RW : BR. Dinas Desa Tengah

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2021 (55)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011802611013
3. Nama Lengkap : GANESHWARY @ NISHAL A/P GANASAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Selangor Tanggal Lahir : 24-06-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Mei Tahun 2018

7. Email : ganeshwarynishal@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : KUALA LUMPUR Kabupaten/Kota : CHERAS

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : No 18 Jalan bunga kemboja 11C Taman muda Cheras 56100 Kuala
Lumpur

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KUALA LUMPUR - MALAYSIA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2020 (53)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2021

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011702612086
3. Nama Lengkap : MONICA NUR INDAH PAWANA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Tuban Tanggal Lahir : 23-06-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2018

7. Email : monicapawana23@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : TUBAN

b. Kecamatan : TUBAN Kelurahan/Desa : LATSARI
c. Jalan atau RT/RW : JL TENGKU UMAR NO. 6

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2020 (53)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA