Anda di halaman 1dari 126

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik

DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0062751653300013 : JULIATI : PNS : 197307302008012012 : II/C : : 20-07-1994 : Perempuan : SURABAYA, 30-07-1973 : D2 : Sgplb, PLB B : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB TUNAS MULYA I : JL.SUKOMANUNGGAL 93C : BENOWO : 03171162822 : 20532437 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB TUNAS MULYA I Peserta,

2012

Juliati
NIP. NIP. 197307302008012012

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0953746647300022 : SUKARMIATI : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-1990 : Perempuan : SURABAYA, 21-06-1968 : D2 : Sgplb Negeri Surabaya, PLB D : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB TUNAS MULYA I : JL.SUKOMANUNGGAL 93C : BENOWO : 03171162822 : 20532437 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB TUNAS MULYA I Peserta,

2012

Sukarmiati
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0758751653300012 : NOR CHANIFA : PNS : 197304262008012006 : II/C : : 18-07-1998 : Perempuan : SURABAYA, 26-04-1973 : S1 : Unesa, PLB : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB TUNAS MULYA I : JL.SUKOMANUNGGAL 93C : BENOWO : 03171162822 : 20532437 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB TUNAS MULYA I Peserta,

2012

Nor Chanifa
NIP. NIP. 197304262008012006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7040761664300013 : PURWANDARI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 10-09-2004 : Perempuan : SURABAYA, 08-07-1983 : S1 : Unesa Surabaya, PLB B : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB TUNAS MULYA I : JL.SUKOMANUNGGAL 93C : BENOWO : 03171162822 : 20532437 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB TUNAS MULYA I Peserta,

2012

Purwandari S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5657743644300022 : SRI WINDARI : PNS : 196503252008012002 : II/C : : 25-07-1998 : Perempuan : SURABAYA, 25-03-1965 : D2 : Sgplbn Surabaya, PLB D : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB TUNAS MULYA I : JL.SUKOMANUNGGAL 93C : BENOWO : 03171162822 : 20532437 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB TUNAS MULYA I Peserta,

2012

Sri Windari
NIP. NIP. 196503252008012002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4035762663300073 : FITRIA RISMAWATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 18-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 03-07-1984 : S1 : Unesa, PLB B : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PURNA YUDA BHAKTI : JL. SEMARANG NO. 36 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20532431 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PURNA YUDA BHAKTI Peserta,

2012

Fitria Rismawati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1144747651300023 : MASLACHAH : PNS : 196908122007012026 : II/C : : 10-07-1987 : Perempuan : SIDOARJO, 12-08-1969 : D2 : Sgplb Negeri, PLB C : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PURNA YUDA BHAKTI : JL. SEMARANG NO. 36 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20532431 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PURNA YUDA BHAKTI Peserta,

2012

Maslachah
NIP. NIP. 196908122007012026

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1249747650300063 : SRI WARTINI : PNS : 196909172007012013 : II/C : : 14-07-1992 : Perempuan : MADIUN, 17-09-1969 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, PLB / B : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PURNA YUDA BHAKTI : JL. SEMARANG NO. 36 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20532431 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PURNA YUDA BHAKTI Peserta,

2012

Sri Wartini
NIP. NIP. 196909172007012013

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1445740646300003 : SUPRAPTININGSIH : PNS : 196211131994032002 : III/B : : 01-11-1992 : Perempuan : MAGETAN, 13-11-1962 : D2 : Sgplb N, PLB B : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PURNA YUDA BHAKTI : JL. SEMARANG NO. 36 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20532431 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PURNA YUDA BHAKTI Peserta,

2012

Supraptiningsih
NIP. NIP. 196211131994032002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4956751653300062 : WESIDA TOMI ERYANTI : PNS : 197306242008012008 : II/C : : 18-07-1994 : Perempuan : SIDOARJO, 24-06-1973 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, PLB / D : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PURNA YUDA BHAKTI : JL. SEMARANG NO. 36 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20532431 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PURNA YUDA BHAKTI Peserta,

2012

Wesida Tomi Eryanti


NIP. NIP. 197306242008012008

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7140741644300033 : SURATMI : PNS : 196308082007012010 : II/C : : 01-04-2004 : Perempuan : SURABAYA, 08-08-1963 : D2 : Sgplbn Surabaya, PLB B : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PURNA YUDA BHAKTI : JL. SEMARANG NO. 36 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20532431 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PURNA YUDA BHAKTI Peserta,

2012

Suratmi
NIP. NIP. 196308082007012010

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7559762663300033 : ROSI RATNADILLAH : NON PNS : : NON PNS : : 31-12-2007 : Perempuan : SAWAHLUNTO, 27-12-1984 : SMA : Smu Muhammadiyah 2 Sby, Ilmu Pengetahuan Sosial : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PURNA YUDA BHAKTI : JL. SEMARANG NO. 36 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20532431 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PURNA YUDA BHAKTI Peserta,

2012

Rosi Ratnadillah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9661749651300052 : SRI MUJAYATI : PNS : 197103292007012011 : II/C : : 19-08-1995 : Perempuan : LAMONGAN, 29-03-1971 : D2 : Sgplb N Surabaya, PLB B : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PURNA YUDA BHAKTI : JL. SEMARANG NO. 36 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20532431 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PURNA YUDA BHAKTI Peserta,

2012

Sri Mujayati
NIP. NIP. 197103292007012011

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6445760662200012 : YANUAR DWI KURNIAWAN S.E. : NON PNS : : NON PNS : : 15-07-2005 : Laki-laki : SURABAYA, 13-01-1982 : S1 : Upb, Manajemen : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB B-C OPTIMAL : Jl. Wardoyo 12 blk Komp TNI-AL Kenjeran Surabaya : BULAK Kode Pos:60212 : 031-3810096 : 20532413 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB B-C OPTIMAL Peserta,

2012

Yanuar Dwi Kurniawan S.e.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5451754656300013 : NANIK NOVIANI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-06-2003 : Perempuan : TULUNGAGUNG, 19-11-1976 : S1 : Ikip Pgri Sby, Tata Boga : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB B-C OPTIMAL : Jl. Wardoyo 12 blk Komp TNI-AL Kenjeran Surabaya : BULAK Kode Pos:60212 : 031-3810096 : 20532413 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB B-C OPTIMAL Peserta,

2012

Nanik Noviani S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2542762664300083 : SRI DWI RAHMAWATI S.PD. : NON PNS : : NON PNS : : 30-01-2008 : Perempuan : SURABAYA, 10-12-1984 : S2 : Stie Indonesia, MANAJEMEN PENDIDIKAN : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB SISWA BUDHI : Jl. Ahmad Yani No. 222A : GAYUNGAN Kode Pos:60235 : 031-8289215 : 20532420 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB SISWA BUDHI Peserta,

2012

Sri Dwi Rahmawati S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4648762662300002 : DYAH AYU DINALISTIANA S.Pd. : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2006 : Perempuan : PONOROGO, 16-03-1984 : S1 : Unesa, PLB AUTISME : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB SISWA BUDHI : Jl. Ahmad Yani No. 222A : GAYUNGAN Kode Pos:60235 : 031-8289215 : 20532420 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB SISWA BUDHI Peserta,

2012

Dyah Ayu Dinalistiana S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6036757659300063 : MARIA YUNI ERLINA : NON PNS : : NON PNS : : 01-09-2005 : Perempuan : MOJOKERTO, 04-07-1979 : SMA : Smkn 1 Sooko Mojokerto, Administrasi Perkantoran : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Maria Yuni Erlina


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7536744644300012 : DYAH PUSPITO RINI : PNS : : II/C : : 21-12-2000 : Perempuan : SURABAYA, 04-02-1966 : D2 : Sgplb, TUNA GRAHITA : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Dyah Puspito Rini


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5555746648200022 : MUALIF NANANG HARONI : NON PNS : : NON PNS : : 01-05-2003 : Laki-laki : MADIUN, 23-02-1968 : D3 : Spglb Negeri Surabaya, PLB B : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDLB C AKW KUMARA II : KALIBOKOR TIMUR 165 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031 5020981 : 20532833 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDLB C AKW KUMARA II Peserta,

2012

Mualif Nanang Haroni


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6456762664300023 : PRAWESTI DWI WAHYUNI AMd.FISIOTERAPI : NON PNS : : NON PNS : : 20-09-2006 : Perempuan : MADIUN, 24-11-1984 : D3 : Unair, FISIOTERAPI : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Prawesti Dwi Wahyuni Amd.fisioterapi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6445758660300022 : DINAR TAMBUNAN STh : NON PNS : : NON PNS : : 01-11-2006 : Perempuan : TAMBUNAN, 13-01-1980 : S1 : Stt Bethany Surabaya, Pendidikan Agama Protestan : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Dinar Tambunan Sth


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6057757658300033 : RUKMIYATUN AMf : NON PNS : : NON PNS : : 01-09-2003 : Perempuan : KLATEN, 25-07-1979 : D3 : Ums Jateng, Fisioterapi : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Rukmiyatun Amf
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5636747649200062 : S1 MUHAMMAD TASIR S.H : NON PNS : : NON PNS : : 01-08-2001 : Laki-laki : TUBAN, 04-03-1969 : S1 : Upb Surabaya, Hukum Perdata : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

S1 Muhammad Tasir S.h


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2042748650300143 : SETIASIH S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 18-06-2007 : Perempuan : Tulungagung, 07-10-1970 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Geografi : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS : BRATANG BINANGUN III/21 : GUBENG Kode Pos:60284 : 031-5014717 : : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS Peserta,

2012

Setiasih S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5749754656300042 : ENDAH TRIWURYANTI : NON PNS : : NON PNS : : 01-08-2004 : Perempuan : SURABAYA, 17-04-1976 : D3 : Akademi Pariwisata Prapanca Surabaya, Pariwisata/Perhotelan : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Endah Triwuryanti
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5762757660300002 : ANIK SUGIHARDINI S.Pd. : NON PNS : : NON PNS : : 01-04-2006 : Perempuan : SIDOARJO, 30-04-1979 : S1 : Ums Surakarta, PPKn : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Anik Sugihardini S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5939746650200012 : WAHYUDI : NON PNS : : NON PNS : : 31-12-1989 : Laki-laki : LAMONGAN, 07-06-1968 : SMA : Sgon Surabaya : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Wahyudi
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4640748650300082 : SRI LESTARI : PNS : 197003082008012012 : II/C : : 03-02-1998 : Perempuan : SURABAYA, 08-03-1970 : D2 : Sgplb, TUBAGRAHITA : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) : Kepala Sekolah

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Sri Lestari
NIP. NIP. 197003082008012012

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7736759663300002 : DERMIANA HARIANJA : NON PNS : : NON PNS : : 01-10-2006 : Perempuan : TAPANULI UTARA, 04-04-1981 : SMA : Sman 1 Pangaribuan : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Dermiana Harianja
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9837748651300052 : KAMARINTA SINAGA : NON PNS : : NON PNS : : 21-12-2000 : Perempuan : MEDAN, 05-05-1970 : SMA : Spg Katolik St Thomas : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Kamarinta Sinaga
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5346742643300013 : SITI FATIMAH S.Pd : PNS : 196410142008012003 : II/C : : 02-01-1996 : Perempuan : SURABAYA, 14-10-1964 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, PLB D : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMALB/C AKW KUMARA II : JL. KALI BOKOR TIMUR 165 SBY : GUBENG Kode Pos:60282 : 0315020981 : 20532240 : [800] Pendidikan Luar Biasa : [800] Pendidikan Luar Biasa : 30 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMALB/C AKW KUMARA II Peserta,

2012

Siti Fatimah S.pd


NIP. NIP. 196410142008012003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7337741644300023 : AUDREY C.D.E.P : NON PNS : : NON PNS : : 21-12-2000 : Perempuan : SURABAYA, 05-10-1963 : SMA : Smak Pirngadi, IPA : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Audrey C.d.e.p
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1436752654200042 : SUBAGIYO S.Psi : NON PNS : : NON PNS : : 29-05-2006 : Laki-laki : Surabaya, 01-04-1974 : S1 : Universitas 45 Surabaya, Psikologi : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS : BRATANG BINANGUN III/21 : GUBENG Kode Pos:60284 : 031-5014717 : : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS Peserta,

2012

Subagiyo S.psi
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2544742646200083 : SUKARYONO SH : NON PNS : : NON PNS : : 06-11-2007 : Laki-laki : Surabaya, 12-12-1964 : S1 : Universitas Merdeka Surabaya, Ilmu Hukum : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS : BRATANG BINANGUN III/21 : GUBENG Kode Pos:60284 : 031-5014717 : : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS Peserta,

2012

Sukaryono Sh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3443753653300012 : RR. RETNO ARIE PALOEPIE ST : NON PNS : : NON PNS : : 19-06-2006 : Perempuan : Surabaya, 01-11-1975 : S1 : Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya, Arsitek : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS : BRATANG BINANGUN III/21 : GUBENG Kode Pos:60284 : 031-5014717 : : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS Peserta,

2012

Rr. Retno Arie Paloepie St


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3652751653300102 : KATARINA SIH WAHYUNDARI M.Si. M.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 05-08-2006 : Perempuan : Klaten, 20-03-1973 : S2 : Universitas Dr. Soetomo, Bahasa Indonesia : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS : BRATANG BINANGUN III/21 : GUBENG Kode Pos:60284 : 031-5014717 : : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS Peserta,

2012

Katarina Sih Wahyundari M.si. M.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5452761663200053 : MOHAMAD SUTRISNO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 26-06-2006 : Laki-laki : Blitar, 20-11-1983 : S1 : Universitas Negeri Malang, PLS : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS : BRATANG BINANGUN III/21 : GUBENG Kode Pos:60284 : 031-5014717 : : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS Peserta,

2012

Mohamad Sutrisno S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9836749653200002 : AZIS MUSLIM : NON PNS : : NON PNS : : 01-01-2002 : Laki-laki : CIAMIS, 04-05-1971 : D2 : Sgplb, TUNA NETRA : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Azis Muslim
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9833759660300112 : NINUK DWI PUJI SETIATI : NON PNS : : NON PNS : : 01-04-2006 : Perempuan : SURABAYA, 01-05-1981 : D1 : Shs Surabaya, Pariwisata/Perhotelan : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Ninuk Dwi Puji Setiati


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9560762663200042 : FEBRIAN HENDRA PRANA S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 02-01-2007 : Laki-laki : SURABAYA, 28-02-1984 : S1 : Pgri Adi Buana Sby, Bahasa/sastra Indonesia : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Febrian Hendra Prana S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8039762663300073 : YULI WIDIASTUTI AMf : NON PNS : : NON PNS : : 01-10-2005 : Perempuan : KARANGANYAR, 07-07-1984 : D3 : Poltekes Surakarta, Fisioterapi : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Yuli Widiastuti Amf


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8162761662300043 : AGUSTIANA DWI INDAH V S.Km. : NON PNS : : NON PNS : : 01-04-2005 : Perempuan : MOJOKERTO, 30-08-1983 : S1 : Unair, Kesehatan Masyarakat : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Agustiana Dwi Indah V S.km.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8259760661300083 : ATIN LESTIYANINGSIH SH : NON PNS : : NON PNS : : 06-12-2006 : Perempuan : Mojokerto, 27-09-1982 : S1 : Universitas Dr. Soetomo, Hukum : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS : BRATANG BINANGUN III/21 : GUBENG Kode Pos:60284 : 031-5014717 : : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS Peserta,

2012

Atin Lestiyaningsih Sh
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9145760662300073 : SISKA PUSPITASARI SS : NON PNS : : NON PNS : : 02-01-2007 : Perempuan : SURABAYA, 13-08-1982 : S1 : Stiba Satya Widya Sby, SASTRA INGGRIS : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Siska Puspitasari Ss
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9147756658300073 : YENI RISMA GURNING : NON PNS : : NON PNS : : 19-07-2000 : Perempuan : LANGSA, 15-08-1978 : SMA : Smak Medan, Lainnya : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Yeni Risma Gurning


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9362760663300003 : URIFAH S.Pd. : NON PNS : : NON PNS : : 03-10-2006 : Perempuan : SURABAYA, 30-10-1982 : S1 : Unesa, PLB A : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Urifah S.pd.
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9450759660300062 : JANE HIDAYAT : NON PNS : : NON PNS : : 01-03-2007 : Perempuan : SURABAYA, 18-01-1981 : D1 : Bussinestraining Center, Manajemen : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Jane Hidayat
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9454752653300022 : ELIZABETH SRI RAHAJENG : PNS : : II/C : : 02-10-2000 : Perempuan : SIDOARJO, 22-01-1974 : S1 : Unesa, PLB : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Elizabeth Sri Rahajeng


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7037757658300123 : FITRI JULIASARI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 06-11-2007 : Perempuan : Surabaya, 05-07-1979 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, PPKN : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS : BRATANG BINANGUN III/21 : GUBENG Kode Pos:60284 : 031-5014717 : : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD BHAKTI WIYATA PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS Peserta,

2012

Fitri Juliasari S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0557757658300032 : CHUSNUL CHOTIMAH : NON PNS : : NON PNS : : 01-06-2001 : Perempuan : SURABAYA, 25-02-1979 : S1 : Ikip Widya Darma, PENDIDIKAN BHS INGGRIS : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Chusnul Chotimah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1040757659300073 : RIVALNITA UHING S.Th : NON PNS : : NON PNS : : 01-01-2006 : Perempuan : LINELEAN, 08-07-1979 : S1 : Stt Inalta Jakarta, Pendidikan Agama Protestan : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Rivalnita Uhing S.th


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3145751653300043 : SUSI DWIASTITI : PNS : : II/C : : 21-12-2000 : Perempuan : YOGYAKARTA, 13-08-1973 : D2 : Sgplb Negeri Jogja Jateng, TUNA RUNGU : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Susi Dwiastiti
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2753754656200022 : PONCO SUSETYANTO AMDFt : NON PNS : : NON PNS : : 12-07-2002 : Laki-laki : BOJONEGORO, 21-04-1976 : D3 : Univ. Airlangga, FISIOTERAPI : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Ponco Susetyanto Amdft


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3357755659200003 : YOVAN SOVRIANTO : NON PNS : : NON PNS : : 20-07-2000 : Laki-laki : LUWU, 25-10-1977 : SMA : Sman Pagimana : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Yovan Sovrianto
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0750752654300042 : INDAH ASTUTIK : NON PNS : : NON PNS : : 01-09-2005 : Perempuan : SURABAYA, 18-04-1974 : D2 : Unipa, PGTK : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Indah Astutik
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0854754656200012 : MUGIHARTO AMD FT : NON PNS : : NON PNS : : 01-09-2000 : Laki-laki : SURABAYA, 22-05-1976 : S1 : U.airlangga, FISIOTERAPI : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Mugiharto Amd Ft
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3059742643200023 : EDY JUNAIDI S.Pd : PNS : 196407271987031025 : IV/A : : 01-03-1987 : Laki-laki : BOJONEGORO, 27-07-1964 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, PLB : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMPLB/C AKW KUMARA II : JL. KALIBOKOR TIMUR NO. 165 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031 5020981 : 20532611 : [800] Pendidikan Luar Biasa : [800] Pendidikan Luar Biasa : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMPLB/C AKW KUMARA II Peserta,

2012

Edy Junaidi S.pd


NIP. NIP. 196407271987031025

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0955760661200022 : STEVE MIKHAEL F. LEGIE : NON PNS : : NON PNS : : 01-09-2005 : Laki-laki : MEDAN, 23-06-1982 : SMA : Sma Katholik Santo Yosep Bojonegoro, Ilmu Pengetahuan Alam : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Steve Mikhael F. Legie


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2255759660300033 : DIANA ANDRYANI : NON PNS : : NON PNS : : 14-09-2000 : Perempuan : SURABAYA, 23-09-1981 : SMA : Smu Laboratorium Stkip, BAHASA : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Diana Andryani
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2633758659300072 : HELTI MORINA : NON PNS : : NON PNS : : 01-04-2006 : Perempuan : PEMATANG BANDAR, 01-03-1980 : D1 : Asmi Medan, Administrasi Perkantoran : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB AGCA CENTER : JL. NGAGEL JAYA TENGAH 3/ 21 SBY : GUBENG Kode Pos:60283 : 5021826 : 20532569 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB AGCA CENTER Peserta,

2012

Helti Morina
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4559759661300103 : RINA LISTYOWATI SSos : NON PNS : : NON PNS : : 02-01-2007 : Perempuan : SIDOARJO, 27-12-1981 : S1 : Universitas Bhayangkara, Administrasi : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Rina Listyowati Ssos


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2563741643300263 : TABITA DIAH ANGGRAINI : NON PNS : : NON PNS : : 04-09-1998 : Perempuan : SOLOK, 31-12-1963 : D3 : Sabis, THEOLOGI : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMALB/C AKW KUMARA II : JL. KALIBOKOR TIMUR 165 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031 5020981 : 20532240 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMALB/C AKW KUMARA II Peserta,

2012

Tabita Diah Anggraini


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0451741643300022 : ROSIYAH : NON PNS : : NON PNS : : 12-09-2001 : Perempuan : LAMONGAN, 19-01-1963 : SMA : Spgn 1 Bojonegoro : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BUNDA : PUCANG JAJAR TENGAH 81 : GUBENG Kode Pos:60282 : 031-5024220 : 20561462 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BUNDA Peserta,

2012

Rosiyah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1846749651300032 : DWI UTAMI : PNS : 197105142007012013 : II/C : : 02-12-1995 : Perempuan : SIDOARJO, 14-05-1971 : D2 : Sgplbn Surabaya, PLB D : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB FAJAR HARAPAN : JL. KEBRAON PRAJA BARAT III/1 SURABAYA : KARANG PILANG Kode Pos:60222 : 031-7671034 : 20532446 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB FAJAR HARAPAN Peserta,

2012

Dwi Utami
NIP. NIP. 197105142007012013

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3648755657300012 : SUTIANI : NON PNS : : NON PNS : : 04-02-2004 : Perempuan : NGANJUK, 16-03-1977 : SMA : Smk Siang, AKUNTANSI : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB WIDYA TAMA : JL.KEDURUS DUKUH X/20 : KARANG PILANG Kode Pos:60223 : 031-7665982/031-70243787 : 20532438 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB WIDYA TAMA Peserta,

2012

Sutiani
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8055755657200003 : HENDRO PRATONO : NON PNS : : NON PNS : : 01-02-2003 : Laki-laki : SIDOARJO, 23-07-1977 : SMA : Smea Ketintang : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB FAJAR HARAPAN : JL. KEBRAON PRAJA BARAT III/1 SURABAYA : KARANG PILANG Kode Pos:60222 : 031-7671034 : 20532446 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB FAJAR HARAPAN Peserta,

2012

Hendro Pratono
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6361751653300033 : NURUL HIDAYATI S.Pd : PNS : 197310292008012006 : II/B : : 01-07-1995 : Perempuan : SIDOARJO, 29-10-1973 : D2 : Sgplb Negeri Surabaya, PLB B : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AYODYA TULADA : JL. BULAK BANTENG SUROPATI VB/1 : KENJERAN Kode Pos:60127 : 031 3735379 : 20532414 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AYODYA TULADA Peserta,

2012

Nurul Hidayati S.pd


NIP. NIP. 197310292008012006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7541763664300102 : ADISTI PRIMA ASTARI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 14-07-2007 : Perempuan : SURABAYA, 09-02-1985 : S1 : Unesa, PLB C : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB Harapan Bangsa : JL RAYA LIDAH WETAN NO .04 B : LAKAR SANTRI Kode Pos:60213 : 031 71156662 : 20576088 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB Harapan Bangsa Peserta,

2012

Adisti Prima Astari S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2845764666300052 : LILIS SHOFIANA S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 14-07-2007 : Perempuan : GRESIK, 13-05-1986 : S1 : Unesa, PGSD : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB Harapan Bangsa : JL RAYA LIDAH WETAN NO .04 B : LAKAR SANTRI Kode Pos:60213 : 031 71156662 : 20576088 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB Harapan Bangsa Peserta,

2012

Lilis Shofiana S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7955751653300012 : JUNI HESTI WIJAYANTI

: NON PNS : : NON PNS : : 02-01-2005 : Perempuan : SURABAYA, 23-06-1973 : SMA : Smtk Negeri Surabaya : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. JERUK Gg IV NO. 12A SURABAYA : LAKAR SANTRI Kode Pos:60212 : 03178047740 / 081331856913 : 20574846 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Juni Hesti Wijayanti


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9543762664300113 : DIANA YUNITA S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 14-07-2007 : Perempuan : SIDOARJO, 11-12-1984 : S1 : Unesa, PLB B : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB HARAPAN BANGSA : JL RAYA LIDAH WETAN NO .04 B : LAKAR SANTRI Kode Pos:60213 : 031 71156662 : 20576088 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB HARAPAN BANGSA Peserta,

2012

Diana Yunita S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1137754655300053 : LIAN KURNIAWATI S.Pd. : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2006 : Perempuan : SURABAYA, 05-08-1976 : S1 : Stkip Bina Insan Mandiri, Bahasa/sastra Indonesia : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARUNIA 99 : JL. SUMBEREJO NO. 37 SBYI : PAKAL : : 20532449 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARUNIA 99 Peserta,

2012

Lian Kurniawati S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6948744648300022 : SOLIKATI S.Pd

: NON PNS : : NON PNS : : 30-06-1999 : Perempuan : JOMBANG, 16-06-1966 : S1 : Universitas Muhammadiyah Surabaya, BHS.Indonesia dan Sastra : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARUNIA 99 YAPTUNIK : Jl. Sumber rejo I / 37 : Pakal : 031-77489087 : 20532449 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARUNIA 99 YAPTUNIK Peserta,

2012

Solikati S.pd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6849757659200002 : AWANG KETIP PUDJON ASMARA SE : NON PNS : : NON PNS : : : Laki-laki : SURABAYA, 17-05-1979 : S1 : Univ Dr Soetomo, Akuntansi : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AMONG ASIH : JL. RUNGKUT MEJOYO SELATAN V / 8 : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 8432410 : 20532419 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AMONG ASIH Peserta,

2012

Awang Ketip Pudjon Asmara Se


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6849755656200012 : ISKAFIT AMA : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2000 : Laki-laki : KEDIRI, 17-05-1977 : D2 : Stitm Kediri, PGSD : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTIS MUTIARA HATI : JL. MEDOKAN ASRI TIMUR RL VF : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 031-8709789 : 20532418 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTIS MUTIARA HATI Peserta,

2012

Iskafit Ama
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8061764665200003 : SAIFUDIN SETIAWAN : NON PNS : : NON PNS : : : Laki-laki : KEDIRI, 29-07-1986 : SMA : Sman Purwoasri, IPA : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTIS MUTIARA HATI : JL. MEDOKAN ASRI TIMUR RL VF : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 031-8709789 : 20532418 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTIS MUTIARA HATI Peserta,

2012

Saifudin Setiawan
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5046757657300003 : TRI PURWANINGSIH AMA : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2001 : Perempuan : KEDIRI, 14-07-1979 : D3 : :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTIS MUTIARA HATI : JL. MEDOKAN ASRI TIMUR RL VF : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 031-8709789 : 20532418 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTIS MUTIARA HATI Peserta,

2012

Tri Purwaningsih Ama


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4454759661300023 : TRISIA NOVI SURYATI NINGRUM : NON PNS : : NON PNS : : 30-12-1899 : Perempuan : SURABAYA, 22-11-1981 : D3 : Stie Perbanas Surabaya, Akuntansi Komputer : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AMONG ASIH : JL. RUNGKUT MEJOYO SELATAN V / 8 : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 8432410 : 20532419 : [800] Pendidikan Luar Biasa : [800] Pendidikan Luar Biasa : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AMONG ASIH Peserta,

2012

Trisia Novi Suryati Ningrum


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5237759661300063 : TUTIK WIDIYANTI : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2004 : Perempuan : KEDIRI, 05-09-1981 : SMA : Smu I Pace, IPS : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTIS MUTIARA HATI : JL. MEDOKAN ASRI TIMUR RL VF : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 031-8709789 : 20532418 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTIS MUTIARA HATI Peserta,

2012

Tutik Widiyanti
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4046757659300043 : UMI HANIK AMA : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2000 : Perempuan : KEDIRI, 14-07-1979 : D3 : :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTIS MUTIARA HATI : JL. MEDOKAN ASRI TIMUR RL VF : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 031-8709789 : 20532418 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTIS MUTIARA HATI Peserta,

2012

Umi Hanik Ama


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4160745648200023 : IMRON EDY SANTONO : NON PNS : : NON PNS : : : Laki-laki : SURABAYA, 28-08-1967 : SMA : Mahardika 2 : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AMONG ASIH : JL. RUNGKUT MEJOYO SELATAN V / 8 : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 8432410 : 20532419 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AMONG ASIH Peserta,

2012

Imron Edy Santono


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0441764665300013 : NOVI ADI SUPRIYANTO : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2004 : Perempuan : KEDIRI, 09-11-1986 : SMA : Sman I Pare, IPS : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTIS MUTIARA HATI : JL. MEDOKAN ASRI TIMUR RL VF : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 031-8709789 : 20532418 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTIS MUTIARA HATI Peserta,

2012

Novi Adi Supriyanto


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4935757658300022 : FAJAR SETYAWATI A.Ma : PNS : 197906032008012020 : II/C : : 01-07-2000 : Perempuan : NGANJUK, 03-06-1979 : D2 : Unesa Surabaya, PGTK : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTIS MUTIARA HATI : JL. MEDOKAN ASRI TIMUR RL VF : RUNGKUT Kode Pos:60293 : 031-8709789 : 20532418 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTIS MUTIARA HATI Peserta,

2012

Fajar Setyawati A.ma


NIP. NIP. 197906032008012020

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0538746648300053 : RODIYAH : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2006 : Perempuan : SURABAYA, 06-12-1968 : SMA : Smea Indrajaya Surabaya, Akuntansi : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTISME KASIH BUNDA : JL.KENJERAN 98 G SURABAYA : SIMOKERTO : 031 - 3734768 / 031 - 72049980 : 20553263 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTISME KASIH BUNDA Peserta,

2012

Rodiyah
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7947745649200002 : JIYU S.S : NON PNS : : NON PNS : : 10-01-2005 : Laki-laki : KEDIRI, 15-06-1967 : S1 : , Pend. Kesenian & Kerajinan :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARYA BHAKTI : : SIMOKERTO : : 20532441 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARYA BHAKTI Peserta,

2012

Jiyu S.s
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8962756657300042 : HILDA JUNITA ARGENTI S.Psi : NON PNS : : NON PNS : : 19-04-2004 : Perempuan : SURABAYA, 30-06-1978 : S1 : Universitas Surabaya, Psikologi : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTISME KASIH BUNDA : JL.KENJERAN 98 G SURABAYA : SIMOKERTO : 031 - 3734768 / 031 - 72049980 : 20553263 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTISME KASIH BUNDA Peserta,

2012

Hilda Junita Argenti S.psi


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9762748651300002 : SUMINAH SH. S.Pd : PNS : 19700430 200801 2 006 : III/A : : 01-07-1996 : Perempuan : SURABAYA, 30-04-1970 : S1 : , Hukum :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARYA BHAKTI SURABAYA : : SIMOKERTO : : 20532441 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARYA BHAKTI SURABAYA Peserta,

2012

Suminah Sh. S.pd


NIP. NIP. 19700430 200801 2 006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6454739641300033 : NANCY JEANE SOPAHELUWAKAN : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2004 : Perempuan : SURABAYA, 22-11-1961 : SMA : Spgn I Surabaya, PGSD : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB AUTISME KASIH BUNDA : JL.KENJERAN 98 G SURABAYA : SIMOKERTO : 031 - 3734768 / 031 - 72049980 : 20553263 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB AUTISME KASIH BUNDA Peserta,

2012

Nancy Jeane Sopaheluwakan


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8853754655300012 : SALBIYAH AP : NON PNS : : NON PNS : : 03-01-1999 : Perempuan : SURABAYA, 21-05-1976 : SMA : Smea Setia Budi : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDLB-G YPAC SURABAYA : JL. SEMOLOWARU UTARA V/2A SBY : SUKOLILO Kode Pos:60119 : 031-5932438 : 20532445 : [800] Pendidikan Luar Biasa : [800] Pendidikan Luar Biasa : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDLB-G YPAC SURABAYA Peserta,

2012

Salbiyah Ap
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9445756658300002 : SRI HANDAYANI S.Pd.PAUD : NON PNS : : NON PNS : : 03-01-2000 : Perempuan : PATI, 13-01-1978 : S1 : Universitas Terbuka, PGPAUD : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB YPAC : JL. SEMOLOWARU UTARA V / 2 A : SUKOLILO Kode Pos:60119 : 031 - 5932438 : 20532582 : [800] Pendidikan Luar Biasa : [800] Pendidikan Luar Biasa : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB YPAC Peserta,

2012

Sri Handayani S.pd.paud


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5861739640200002 : SUKIRNO S.Pd : PNS : 196105292007011005 : III/A : : 01-08-1983 : Laki-laki : LAMONGAN, 29-05-1961 : S1 : Ikip Pgri Surabaya, PLB B : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMPLB-A YPAB SURABAYA : JL. GEBANG PUTIH NO. 5 : SUKOLILO Kode Pos:60117 : (031) 5945762 : 20532609 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMPLB-A YPAB SURABAYA Peserta,

2012

Sukirno S.pd
NIP. NIP. 196105292007011005

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6035757659300023 : NUNUK SRI RAHAYU : NON PNS : : NON PNS : : : Perempuan : SURABAYA, 03-07-1979 : SMA : Smkn 10, Manajemen : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB YPAC SURABAYA : JL. SEMOLOWARU UTARA V/2A SBY : SUKOLILO Kode Pos:60119 : 031-5932438 : 20532445 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB YPAC SURABAYA Peserta,

2012

Nunuk Sri Rahayu


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5457756659300003 : DWI NUSWANTARI : NON PNS : : NON PNS : : 05-07-1999 : Perempuan : SURABAYA, 25-11-1978 : SMA : Smps Stella Maris, Ilmu Pengetahuan Sosial : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : TKLB YPAC : JL. SEMOLOWARU UTARA V / 2 A : SUKOLILO Kode Pos:60119 : 031 - 5932438 : 20532582 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah TKLB YPAC Peserta,

2012

Dwi Nuswantari
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0447764666300013 : DEWI NOVINA ANDRIANNI : NON PNS : : NON PNS : : 07-10-2006 : Perempuan : SURABAYA, 15-11-1986 : SMA : Smkn 8 Surabaya, Tata Boga : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB/C BAKTI ASIH : JL. TAMAN SIMO HILIR RAYA NO. 12 : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181 : (031) 7342549 : 20532429 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB/C BAKTI ASIH Peserta,

2012

Dewi Novina Andrianni


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0444757658300022 : SRI LESTARI SPd : NON PNS : : NON PNS : : 03-02-2004 : Perempuan : SURABAYA, 12-01-1979 : S1 : Unesa, PLB B : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB/C BAKTI ASIH : JL. TAMAN SIMO HILIR RAYA NO. 12 : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181 : (031) 7342549 : 20532429 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB/C BAKTI ASIH Peserta,

2012

Sri Lestari Spd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4040750653200013 : SUPANTO : NON PNS : : NON PNS : : : Laki-laki : JEPARA, 08-07-1972 : S1 : Univ.tujuh Belas Agustus 45, Manajemen :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Supanto
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0752767668300042 : IRIANE FEPRILIANTI : NON PNS : : NON PNS : : 07-06-2007 : Perempuan : JAKARTA, 20-04-1989 : SMA : Sma Negeri 49 Jakarta, Ilmu Pengetahuan Sosial : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Iriane Feprilianti
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4360741643300023 : HANDAYANTI SARWO REJEKI : PNS : 196310281991032006 : III/C : : 01-10-1989 : Perempuan : SURABAYA, 28-10-1963 : D2 : Sgplb : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB Bangun Bangsa : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB Bangun Bangsa Peserta,

2012

Handayanti Sarwo Rejeki


NIP. NIP. 196310281991032006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5543763664300012 : NURLINA SPd : NON PNS : : NON PNS : : 01-10-2006 : Perempuan : SURABAYA, 11-02-1985 : S1 : Univ.negeri Surabaya, PLB C : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Nurlina Spd
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9640760661300012 : SISKA IVANAWATI : NON PNS : : NON PNS : : 30-12-1899 : Perempuan : SURABAYA, 08-03-1982 : D1 : Univ Airlangga Surabaya, Informatika : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Siska Ivanawati
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2756760663300032 : ANITA NOVARINI : NON PNS : : NON PNS : : 07-06-2007 : Perempuan : SURABAYA, 24-04-1982 : SMA : Smk Trisila, Manajemen : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Anita Novarini
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9453760662300032 : HANY MAYA WIDIYANTI A.Md : NON PNS : : NON PNS : : 05-01-2007 : Perempuan : SURABAYA, 21-01-1982 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Akuntansi : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Hany Maya Widiyanti A.md


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5056763664300053 : EKA FATMASARI S.PD. : NON PNS : : NON PNS : : 01-12-2006 : Perempuan : SURABAYA, 24-07-1985 : S1 : Unesa, PLB C : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Eka Fatmasari S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0348754656200013 : SONNY CHAMBARI : NON PNS : : NON PNS : : : Laki-laki : SURABAYA, 16-10-1976 : SMA : Sma Wp 1 Surabaya, Ilmu Pengetahuan Sosial : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Sonny Chambari
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7351744647300013 : GESTI MINARSIH : PNS : : II/C : : 20-07-2003 : Perempuan : SURABAYA, 19-10-1966 : D2 : Sgpib Negeri Sby, PLB B : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB Bangun Bangsa : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB Bangun Bangsa Peserta,

2012

Gesti Minarsih
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8962765667300022 : ARLINA RAMADANI : NON PNS : : NON PNS : : 07-06-2007 : Perempuan : SURABAYA, 30-05-1986 : D1 : Kursus Bina Insani, PGTK : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB BANGUN BANGSA : JL. ORO-ORO II / 35 : TAMBAKSARI Kode Pos:60131 : (031) 5036569 : 20541303 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB BANGUN BANGSA Peserta,

2012

Arlina Ramadani
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1433740642300222 : UPIT SARIMALA MS : NON PNS : : NON PNS : : 01-12-2001 : Perempuan : SURABAYA, 01-01-1962 : SMA : Sma Pgri 2 Sby : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB SANTI MULIA : Jl. Manukan Mulyo I 9G No.9 : TANDES Kode Pos:60185 : 031-740869 : 20532415 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB SANTI MULIA Peserta,

2012

Upit Sarimala Ms
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5649756659300002 : TANTRI WIDHIASTARI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-10-2006 : Perempuan : SURABAYA, 17-03-1978 : S1 : Ikip Negri, Sby, TATA BUSANA : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB SANTI MULIA : Jl. Manukan Mulyo I 9G No.9 : TANDES Kode Pos:60185 : 031-740869 : 20532415 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB SANTI MULIA Peserta,

2012

Tantri Widhiastari S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2358745649300013 : ANIK MUHERLIN : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2006 : Perempuan : TUBAN, 26-10-1967 : SMA : Smea Pgri, Administrasi Perkantoran : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB SANTI MULIA : Jl. Manukan Mulyo I 9G No.9 : TANDES Kode Pos:60185 : 031-740869 : 20532415 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB SANTI MULIA Peserta,

2012

Anik Muherlin
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1548752654300022 : SUWENNI : PNS : : II/C : : 03-05-1996 : Perempuan : SURABAYA, 16-02-1974 : D2 : Sgplb Negeri, PLB D : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB SANTI MULIA : Jl. Manukan Mulyo I 9G No.9 : TANDES Kode Pos:60185 : 031-740869 : 20532415 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB SANTI MULIA Peserta,

2012

Suwenni
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1546752653300042 : RETNO RUSIWATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 22-08-2006 : Perempuan : SURABAYA, 14-02-1974 : S1 : Ikip Negeri Surabaya, Pendidikan Luar Sekolah : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB SANTI MULIA : Jl. Manukan Mulyo I 9G No.9 : TANDES Kode Pos:60185 : 031-740869 : 20532415 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB SANTI MULIA Peserta,

2012

Retno Rusiwati S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4443762664300093 : NOVI PUSPITA SARI S.PD. : NON PNS : : NON PNS : : 28-08-2006 : Perempuan : SURABAYA, 11-11-1984 : S1 : Unesa, PLB C : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PAEDAGOGIA : JL. KALIASIN I - 8 : TEGAL SARI Kode Pos:60261 : 031 - 5461136 : 20532439 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PAEDAGOGIA Peserta,

2012

Novi Puspita Sari S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3551762664300053 : SITI MUNGAYANAH S.PD. : NON PNS : : NON PNS : : 01-08-2008 : Perempuan : NGAWI, 19-12-1984 : S1 : Unesa, PLB A : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB A YPAB : JL. TEGALSARI 56 : TEGAL SARI : 031 5340297 : 20532428 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB A YPAB Peserta,

2012

Siti Mungayanah S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2339761662300093 : OKTAVIA EKA KUSUMANINGTYAS ST : NON PNS : : NON PNS : : 05-01-2007 : Perempuan : SURABAYA, 07-10-1983 : S2 : Stie Indonesia Malang, MANAJEMEN PENDIDIKAN : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB A YPAB SURABAYA : JL. TEGALSARI 56 : TEGAL SARI : 031 5340297 : 20532428 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB A YPAB SURABAYA Peserta,

2012

Oktavia Eka Kusumaningtyas St


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8333755658200003 : EKO SETIA SAKTI : NON PNS : : NON PNS : : 04-10-2002 : Laki-laki : SURABAYA, 01-10-1977 : S1 : Stkip Pgri Sidoarjo, Bahasa Inggris : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PAEDAGOGIA : JL. KALIASIN I - 8 : TEGAL SARI Kode Pos:60261 : 031 - 5461136 : 20532439 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PAEDAGOGIA Peserta,

2012

Eko Setia Sakti


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2757763664300062 : RINI RAHAYU S.PD. : NON PNS : : NON PNS : : 01-06-2006 : Perempuan : TRENGGALEK, 25-04-1985 : S1 : Unesa Surabaya : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB PUTRA MANDIRI SURABAYA : JL. DINOYO SEKOLAHAN I/17 : TEGAL SARI Kode Pos:60265 : 03170915479 : 20532432 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB PUTRA MANDIRI SURABAYA Peserta,

2012

Rini Rahayu S.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8458748651200012 : ZAINUL MUTTAQIN M.PD. : PNS : : III/B : : 31-12-2001 : Laki-laki : PONOROGO, 26-01-1970 : S2 : Upi Bandung, PLB C : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB A YPAB : JL. TEGALSARI 56 : TEGAL SARI : 031 5340297 : 20532428 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB A YPAB Peserta,

2012

Zainul Muttaqin M.pd.


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2146736639200013 : MOH. ARIFIN : PNS : : IV/A : : 01-03-1981 : Laki-laki : SURABAYA, 14-08-1958 : D2 : Sgplb N, A (TUNANETRA) : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB A YPAB : JL. TEGALSARI 56 : TEGAL SARI : 031 5340297 : 20532428 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB A YPAB Peserta,

2012

Moh. Arifin
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6043744646200023 : BILAL DWIKO CAHYONO : PNS : 196607112008011003 : II/B : : 01-01-2008 : Laki-laki : SURABAYA, 11-07-1966 : D2 : Sgplb Negeri Sby, PLB B : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARYA ASIH : JL. MARGOREJO SAWAH 59 - E : WONOCOLO Kode Pos:60238 : 031-8415980 : 20532450 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARYA ASIH Peserta,

2012

Bilal Dwiko Cahyono


NIP. NIP. 196607112008011003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0239752654300033 : INAYAH PURWANDANI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 25-08-2005 : Perempuan : SURABAYA, 07-09-1974 : S1 : Univ. Pgri Adi Buana, Bahasa/sastra Indonesia : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARYA ASIH : JL. MARGOREJO SAWAH 59 - E : WONOCOLO Kode Pos:60238 : 031-8415980 : 20532450 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARYA ASIH Peserta,

2012

Inayah Purwandani S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7446744648200013 : SUNARTO SE : NON PNS : : NON PNS : : 20-05-2004 : Laki-laki : MADIUN, 14-11-1966 : S1 : Univ Kartini Sby, Manajemen : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARYA ASIH : JL. MARGOREJO SAWAH 59 - E : WONOCOLO Kode Pos:60238 : 031-8415980 : 20532450 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARYA ASIH Peserta,

2012

Sunarto Se
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7244742644300043 : TITIK ENDROWATI : PNS : 196409122007012013 : II/C : : 10-06-2000 : Perempuan : SURABAYA, 12-09-1964 : D2 : Sgplb Negeri Surabaya, PLB B : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARYA ASIH : JL. MARGOREJO SAWAH 59 - E : WONOCOLO Kode Pos:60238 : 031-8415980 : 20532450 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARYA ASIH Peserta,

2012

Titik Endrowati
NIP. NIP. 196409122007012013

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3340768669300003 : RISCHI CHYASARI : NON PNS : : NON PNS : : 20-07-2008 : Perempuan : SURABAYA, 08-10-1990 : SMA : Man 1 Ponorogo, Ilmu Pengetahuan Alam : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB KARYA ASIH : JL. MARGOREJO SAWAH 59 - E : WONOCOLO Kode Pos:60238 : 031-8415980 : 20532450 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB KARYA ASIH Peserta,

2012

Rischi Chyasari
NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1033740642200023 : - CHAIRUL SALEH : NON PNS : : NON PNS : : 01-03-2003 : Laki-laki : SURABAYA, 01-07-1962 : SMA : Stm, LISTRIK : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMPLB-B KARYA MULIA V SURABAYA : JALAN ACHMAD YANI 6-8 : WONOKROMO Kode Pos:60241 : (031) 8292273 : 20532610 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMPLB-B KARYA MULIA V SURABAYA Peserta,

2012

- Chairul Saleh NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik


DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6141757660300003 : SITI AISYAH S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-04-1999 : Perempuan : SIDOARJO, 09-08-1979 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Luar Biasa : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SLB 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SLB-B KARYA MULIA IV SURABAYA : JL. A.YANI 6 - 8 : WONOKROMO Kode Pos:60243 : (031) 8292273 : 20532412 : [800] Pendidikan Luar Biasa : [800] Pendidikan Luar Biasa : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SLB-B KARYA MULIA IV SURABAYA Peserta,

2012

Siti Aisyah S.pd


NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan


Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Anda mungkin juga menyukai