Formulir Pendaftaran Peserta

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2018
1. Universitas : Universitas Yarsi

2. NIM : 031026119011102012001
3. Nama Lengkap : ABDUL HALIM GAZALI HAYADI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : UJUNG PANDANG Tanggal Lahir : 13-11-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Yarsi
a. Lulus bulan Februari Tahun 2016
7. Email : halimgazali13@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA TIMUR

b. Kecamatan : CIRACAS Kelurahan/Desa : CIRACAS
c. Jalan atau RT/RW : JL. TANJUNG
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian periode Uji Coba CBT Online April 2018 (UC-0
Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian periode Uji Coba CBT Online April 2018 (UC-0
10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________
NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA

2. NIM : 031026119011102012008
3. Nama Lengkap : AFFY SYIFARANI
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 19-12-1994
a. Lulus bulan Januari Tahun 2016
7. Email : syifaraniyffa@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA SELATAN

b. Kecamatan : PASAR MINGGU Kelurahan/Desa : PEJATEN TIMUR
c. Jalan atau RT/RW : JLN. SWADAYA I RT 08 RW 010 NO. 18
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012013
3. Nama Lengkap : AJENG DWI RESTIANTIE
7. Email : ajengdwirestiantie@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG

b. Kecamatan : PERIUK Kelurahan/Desa : SANGIANG JAYA
c. Jalan atau RT/RW : JALAN CEMPAKA 8 BLOK I-9 NO.8
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012016
3. Nama Lengkap : ALIFA UMAMI
5. Kota tempat lahir : BOGOR Tanggal Lahir : 17-10-1994
7. Email : 17alifaumami@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK

b. Kecamatan : CIMANGGIS Kelurahan/Desa : PASIR GUNUNG SELATAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. SWADAYA RT.001/01 NO.13 RUMBUT
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012023
3. Nama Lengkap : ANINDITA PRASIDHA PARAMESWARI
7. Email : aninditaprasidha@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI

b. Kecamatan : PONDOK MELATI Kelurahan/Desa : JATIRAHAYU
c. Jalan atau RT/RW : WISMA KUSUMA INDAH BLOK C-99
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012026
3. Nama Lengkap : APRILIA AQMARINA INDAH
5. Kota tempat lahir : CILACAP Tanggal Lahir : 06-04-1994
7. Email : aprilia.aqmarina@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : JATISAMPURNA Kelurahan/Desa : JATISAMPURNA
c. Jalan atau RT/RW : JL. CEMPAKA 1 BLOK BS 18/2 RT 019 RW 012
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012033
3. Nama Lengkap : AULIA PURNAMA EFFENDI
7. Email : auliapurnama@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : TANGERANG

b. Kecamatan : SERPONG Kelurahan/Desa : LENGKONG GUDANG
c. Jalan atau RT/RW : BSD SEKT III.3 BLOK G4/22 PUSPITALOKA B
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012035
3. Nama Lengkap : AYANG PRIMA LESTARI
5. Kota tempat lahir : PANGKALAN KOTO BARU Tanggal Lahir : 26-03-1994
7. Email : ayangprm@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIPUTAT Kelurahan/Desa : SAWAH BARU
c. Jalan atau RT/RW : PURI BINTARO PB.10 NO.2
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012038
3. Nama Lengkap : AZANDO RIZKI PUTRA
7. Email : azandorizkiputra@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : DUREN SAWIT Kelurahan/Desa : PONDOK KELAPA
c. Jalan atau RT/RW : KOMP DKI BLOK N.4/27
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012039
3. Nama Lengkap : AZELIA SAFIRA
7. Email : azeliasafira94@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA UTARA

b. Kecamatan : KOJA Kelurahan/Desa : TUGU UTARA
c. Jalan atau RT/RW : JL. TOAR BLOK B III NO. 25 RT/RW 011/002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012043
3. Nama Lengkap : BELLA AMELIA SEFILLA
7. Email : bellasefilla19@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PINANG Kelurahan/Desa : CIPETE
c. Jalan atau RT/RW : JALAN BANJAR WIJAYA GRASIA B42/11
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Lainnya
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012047
3. Nama Lengkap : CLARA KUSUMA SRI HADIANTI
5. Kota tempat lahir : CIBINONG BOGOR Tanggal Lahir : 01-03-1994
7. Email : claraakusuma@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : BOGOR

b. Kecamatan : CIBINONG Kelurahan/Desa : SUKAHATI
c. Jalan atau RT/RW : BUMI CIBINONG ENDAH BLOK D3 NO 01
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012049
3. Nama Lengkap : DAYU FITRIA INDRIATI
7. Email : dayduuy@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA BARAT

b. Kecamatan : KALI DERES Kelurahan/Desa : PEGADUNGAN
c. Jalan atau RT/RW : KOMP. MNA BLOK O NO.12
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012051
3. Nama Lengkap : DEBBY ELVIRA
5. Kota tempat lahir : BEKASI Tanggal Lahir : 09-04-1995
7. Email : debbyelvira@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PULO GADUNG Kelurahan/Desa : KAYU PUTIH
c. Jalan atau RT/RW : JL.PAPAN NO. 5 RT/RW 009/017
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012055
3. Nama Lengkap : DENNY TAKBIR FIKRIANDANI
7. Email : dennytakbirfikriandani@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CISARUA Kelurahan/Desa : KOPO
c. Jalan atau RT/RW : JL. RAYA PUNCAK KM 79,3 KP. KOPO
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012057
3. Nama Lengkap : DESLA CITRA AYU
5. Kota tempat lahir : BANDARLAMPUNG Tanggal Lahir : 16-12-1993
7. Email : deslacitraayu7@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG

b. Kecamatan : WAY HALIM Kelurahan/Desa : JAGABAYA II
c. Jalan atau RT/RW : VILLA CITRA II BLOK N 1 NO: 23 JL. PANGERAN ANTASARI LK I
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012059
3. Nama Lengkap : DEWA AYU BULAN NABILA
7. Email : bulanabila@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PASAR MINGGU Kelurahan/Desa : PEJATEN BARAT
c. Jalan atau RT/RW : JL. AMIL KOMPLEKS PEJATEN ELOK BLOK C6
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012062
3. Nama Lengkap : DHON RIZAL GUSNANDA
5. Kota tempat lahir : PEKANBARU Tanggal Lahir : 19-02-1995
7. Email : gusnanda.dhonrizal@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU

b. Kecamatan : MARPOYAN DAMAI Kelurahan/Desa : TANGKERANG TENGAH
c. Jalan atau RT/RW : JALAN MANDALA
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012064
3. Nama Lengkap : DIAN SUCIATY ANNISA
7. Email : diansuciatya@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : SULAWESI SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR

b. Kecamatan : TAMALATE Kelurahan/Desa : BONTO DURI
c. Jalan atau RT/RW : DG TATA 1 BLOK 1 NO.81
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012068
3. Nama Lengkap : DIO ARIEF PRATAMA
7. Email : dioritama@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PASAR MINGGU Kelurahan/Desa : JATI PADANG
c. Jalan atau RT/RW : JATIPADANG RT/RW 005/08
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012070
3. Nama Lengkap : DITA PANGESTI NUR ANGGRAINI
7. Email : dita_pangesti@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIRACAS Kelurahan/Desa : KELAPA DUA WETAN
c. Jalan atau RT/RW : KOMPLEK HANKAM, JALAN DUKU 3 NO. 89 RT 006/003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012071
3. Nama Lengkap : DIMITRI MUHAMMAD RIFANDA
5. Kota tempat lahir : MATARAM Tanggal Lahir : 26-06-1994
7. Email : demethree.dr@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR

b. Kecamatan : TANAH SEREAL Kelurahan/Desa : TANAH SAREAL
c. Jalan atau RT/RW : JALAN HEULANG NO.27
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012073
3. Nama Lengkap : ELIS SA'ADA
7. Email : elissaada1@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : BARAT

b. Kecamatan : KALI DERES Kelurahan/Desa : KALI DERES
c. Jalan atau RT/RW : KP. BULAK TEKO RT:10/11 NO.85
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012075
3. Nama Lengkap : ELVA OKTIANA RAHMI
7. Email : elva.oktiana@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : BEKASI

b. Kecamatan : TAMBUN SELATAN Kelurahan/Desa : LAMBANG JAYA
c. Jalan atau RT/RW : GRAND WISATA CLUSTER DE' ORANJE BLOK HB 7 NO. 9
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102009098
3. Nama Lengkap : ERDIKA SATRIA WAHYUONO
7. Email : erdika.satria.wahyuono@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEKASI SELATAN Kelurahan/Desa : JAKA SETIA
c. Jalan atau RT/RW : JL. SADEWA 6
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012080
3. Nama Lengkap : FAISAL ZAKIRI
7. Email : faisalzakiri@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : KEBAYORAN BARU Kelurahan/Desa : GANDARIA UTARA
c. Jalan atau RT/RW : JL. H. NAWI KOMP BBD/7B
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012081
3. Nama Lengkap : FAJRI ROZI KAMARIS
7. Email : fajri.rozi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BUKIT RAYA Kelurahan/Desa : TANGKERANG LABUAI
c. Jalan atau RT/RW : JL RINDANG NO 55A
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012082
3. Nama Lengkap : FARAH HAYATI HADRANI
5. Kota tempat lahir : CIREBON Tanggal Lahir : 10-03-1995
7. Email : farahhadrani@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TAMBUN SELATAN Kelurahan/Desa : JATIMULYA
c. Jalan atau RT/RW : TAMAN RAFFLESIA BLOK A NO.20
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012083
3. Nama Lengkap : FARENTHYA JESSICA RAMADHINI
7. Email : farenthyadz@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEKASI BARAT Kelurahan/Desa : JAKASAMPURNA
c. Jalan atau RT/RW : PERSADA KEMALA BLOK 1 NO 15
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012085
3. Nama Lengkap : FEBRIAN PARLANGGA M
5. Kota tempat lahir : SITUJUH GADANG Tanggal Lahir : 30-01-1993
7. Email : febryan_parlangga@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : ROKAN HILIR

b. Kecamatan : KUBU Kelurahan/Desa : RANTAU PANJANG KIRI
c. Jalan atau RT/RW : JALAN JENDRAL SUDIRMAN
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012091
3. Nama Lengkap : FITRIA FADZRI RAHARDIANTI
5. Kota tempat lahir : BOJONEGORO Tanggal Lahir : 15-03-1994
7. Email : fitriafadzri@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEKASI SELATAN Kelurahan/Desa : JAKA SETIA
c. Jalan atau RT/RW : TAMAN CENDANA V / FE 544, RT/RW : 003/015
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012095
3. Nama Lengkap : GANIAH UTAMI
5. Kota tempat lahir : SERANG Tanggal Lahir : 24-05-1994
7. Email : ganiah.utami@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : SERANG

b. Kecamatan : PONTANG Kelurahan/Desa : SINGARAJAN
c. Jalan atau RT/RW : KP. PASAR SORE RT.004/RW.001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012096
3. Nama Lengkap : GHEA GHAISANY
7. Email : gheamulyadi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIMANGGIS Kelurahan/Desa : HARJAMUKTI
c. Jalan atau RT/RW : RAFFLES HILLS B 2 NO 7
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012099
3. Nama Lengkap : GINA MAHARANI CAHYANING DWI BUDIANTI
5. Kota tempat lahir : BALIKPAPAN Tanggal Lahir : 26-03-1994
7. Email : ginamaharani99@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KARAWACI Kelurahan/Desa : NUSA JAYA
c. Jalan atau RT/RW : VICTORIA PARK BLOK E1/55
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012103
3. Nama Lengkap : HALIMA TUSADIA TAHARI
5. Kota tempat lahir : MAUROLE Tanggal Lahir : 06-08-1994
7. Email : halimatusadiatahari@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIMANGGIS Kelurahan/Desa : TUGU
c. Jalan atau RT/RW : AREMAN RT001/RW 006
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012106
3. Nama Lengkap : HANIFAH HAFSARI
5. Kota tempat lahir : BANDUNG Tanggal Lahir : 20-09-1994
7. Email : hanifah.hafsari@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KELAPA DUA Kelurahan/Desa : KELAPA DUA
c. Jalan atau RT/RW : JL. FALAQI III BLOK B NO. 32
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012109
3. Nama Lengkap : HARYA HERMAWAN
5. Kota tempat lahir : SUBANG Tanggal Lahir : 16-04-1995
7. Email : harya_hermawan95@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : BANDUNG

b. Kecamatan : CILEUNYI Kelurahan/Desa : CILEUNYI KULON
c. Jalan atau RT/RW : JALAN MAHONI ASRI RAYA NO.04
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012120
3. Nama Lengkap : ILONNA PUTRI PERTIWI
5. Kota tempat lahir : PADANG Tanggal Lahir : 23-09-1994
7. Email : ilonnaputri@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PADANG

b. Kecamatan : PADANG BARAT Kelurahan/Desa : RIMBO KALUANG
c. Jalan atau RT/RW : JALAN JUANDA NO 8 RT 001 RW 003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012128
3. Nama Lengkap : INSI FADHIL
7. Email : doctor_albiruni@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TEBET Kelurahan/Desa : MANGGARAI
c. Jalan atau RT/RW : JL.MANGGARAI UTARA IV/ D.7 RT 005/ RW 001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012135
3. Nama Lengkap : IZZAM QALBIE HANIFA
7. Email : izzamoby14@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA PUSAT

b. Kecamatan : CEMPAKA PUTIH Kelurahan/Desa : CEMPAKA PUTIH TIMUR
c. Jalan atau RT/RW : RAWASARI BARAT 9 NO 45 RT 001/RW 004
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012138
3. Nama Lengkap : JUWITA
5. Kota tempat lahir : PANGKALPINANG Tanggal Lahir : 26-02-1995
7. Email : juwitutjm@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Kabupaten/Kota : KOTA PANGKAL PINANG

b. Kecamatan : BUKIT INTAN Kelurahan/Desa : SEMABUNG LAMA
c. Jalan atau RT/RW : JALAN DEPATI HAMZAH
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011140
3. Nama Lengkap : LAKSMI RIZKA AFIANI
a. Lulus bulan Juli Tahun 2015
7. Email : myafiani@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEBAYORAN BARU Kelurahan/Desa : KRAMAT PELA
c. Jalan atau RT/RW : JL. GANDARIA VIII NO. 10
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012142
3. Nama Lengkap : LATIFAH ANDHINI
7. Email : latifahandhini94@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA BANJARMASIN

b. Kecamatan : BANJARMASIN SELATAN Kelurahan/Desa : PEMURUS DALAM
c. Jalan atau RT/RW : JL BIMA I NO 3 RT 19 RW 02
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012149
3. Nama Lengkap : M. FAZA AKROMA
5. Kota tempat lahir : TEGAL Tanggal Lahir : 17-04-1995
7. Email : mfazaakroma@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : BREBES

b. Kecamatan : KETANGGUNGAN Kelurahan/Desa : KETANGGUNGAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. JEND. SUDIRMAN RT.007 RW.003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012153
3. Nama Lengkap : MARLINDA
5. Kota tempat lahir : BANGKA Tanggal Lahir : 30-12-1994
7. Email : lindamar.3012@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CENGKARENG Kelurahan/Desa : KEDAUNG KALI ENGKE
c. Jalan atau RT/RW : Jl. DAAN MOGOT RAYA KOMP.GREEN MANSION BLOK. GO.2 NO.11
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012157
3. Nama Lengkap : MAY ROSSEATY
5. Kota tempat lahir : BAYAH LEBAK Tanggal Lahir : 18-05-1993
7. Email : mey.rosseaty@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : LEBAK

b. Kecamatan : BAYAH Kelurahan/Desa : BAYAH BARAT
c. Jalan atau RT/RW : KP. CIWARU, RT 002 RW 001
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Lainnya
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012158
3. Nama Lengkap : MAYA ASTUTI SAPHIRA
7. Email : mayaastuti10@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PETUKANGAN SELATAN Kelurahan/Desa : PESANGGRAHAN
c. Jalan atau RT/RW : JALAN SANGRILA INDAH III NO 84
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012160
3. Nama Lengkap : MEDIANI NURDIANTY SARI
5. Kota tempat lahir : PURWAKARTA Tanggal Lahir : 12-05-1995
7. Email : dheamediani@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : PURWAKARTA

b. Kecamatan : BABAKANCIKAO Kelurahan/Desa : CIWARENG
c. Jalan atau RT/RW : JALAN ANGGREK II NO. 44 RT 02/01
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012164
3. Nama Lengkap : MILATIA NINGRUM
7. Email : milattia@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MATRAMAN Kelurahan/Desa : MATRAMAN
c. Jalan atau RT/RW : LN. KAYU MANIS III BARU RT/RW 018/002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012166
3. Nama Lengkap : MONICA NURLIZA ANGKOTASAN
7. Email : monicanur@hotmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : JATINEGARA Kelurahan/Desa : CIPINANG MUARA
c. Jalan atau RT/RW : JL. SWADAYA 1A NO. 40 RT.002/RW. 007
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012168
3. Nama Lengkap : MUHAMAD EKO PRASTIA
5. Kota tempat lahir : LAHAT Tanggal Lahir : 02-06-1994
7. Email : ekoprastia06@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : JAGAKARSA Kelurahan/Desa : LENTENG AGUNG
c. Jalan atau RT/RW : LENTENG AGUNG JAKARTA SELATAN
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012170
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD 'AZMI HAKIM
7. Email : muhammadazmi18@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MARPOYAN DAMAI Kelurahan/Desa : TANGKERANG BARAT
c. Jalan atau RT/RW : JL. BAKTI
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012150
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD FADLI SYAHDEMA
7. Email : msyahdema@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEBAYORAN BARU Kelurahan/Desa : CIPETE UTARA
c. Jalan atau RT/RW : JL DAMAI II NO 38
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012176
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD IBNU HAJAR
7. Email : ibnuhajar_95@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PONDOKGEDE Kelurahan/Desa : JATIBENING
c. Jalan atau RT/RW : PERUM EAST POINT JL. CAMAN RAYA BLOK H 8 RT 004 RW 001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012180
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD RIFKI FAIZ
7. Email : mrifkifaiz@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PADANG

b. Kecamatan : PADANG BARAT Kelurahan/Desa : PADANG PASIR
c. Jalan atau RT/RW : JALAN VETERAN DALAM NO 36D
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011189
3. Nama Lengkap : NADYA AFIEFA PUTRI
7. Email : nadya.afiefa@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MAKASAR Kelurahan/Desa : PINANG RANTI
c. Jalan atau RT/RW : PINANG RANTI MANSION BLOK D1/9
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012194
3. Nama Lengkap : NINDI TRISIAWANY
5. Kota tempat lahir : DURI Tanggal Lahir : 20-01-1994
7. Email : ntrisiawany@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : BENGKALIS

b. Kecamatan : MANDAU Kelurahan/Desa : PEMATANG PUDU
c. Jalan atau RT/RW : JL. SWADAYA KOPELAPIP RT.001/RW.015 DURI
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012201
3. Nama Lengkap : NOVITA PITRI
7. Email : novitafitri123@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CEMPAKA PUTIH Kelurahan/Desa : CEMPAKA PUTIH BARAT
c. Jalan atau RT/RW : JL. CEMPAKA PUTIH BARAT II A RT 001 RW 003 NO. 18
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012204
3. Nama Lengkap : NURFITRI AZHRI MIRANTI
7. Email : nurfitri.azhri@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PETUKANGAN SELATAN Kelurahan/Desa : PESANGGRAHAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. PENDOPO III BLOK M NO. 12 A
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012205
3. Nama Lengkap : NURIN PASCARINI JUSAIM
5. Kota tempat lahir : SELONG Tanggal Lahir : 01-08-1994
7. Email : nurinjusaim@outlook.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN BARAT Kabupaten/Kota : KOTA SINGKAWANG

b. Kecamatan : SINGKAWANG BARAT Kelurahan/Desa : PASIRAN
c. Jalan atau RT/RW : JALAN DR. SUTOMO NO. 12
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012209
3. Nama Lengkap : NURYADI HERMITA
5. Kota tempat lahir : KARAWANG Tanggal Lahir : 18-08-1994
7. Email : nuryadihermita@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KARAWANG

b. Kecamatan : TELUKJAMBE Kelurahan/Desa : WANASARI
c. Jalan atau RT/RW : CIKETING RT01/01
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012211
3. Nama Lengkap : PRATISTHA SATYANEGARA
5. Kota tempat lahir : TANGERANG Tanggal Lahir : 17-04-1995
7. Email : pratisthasatyanegara@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TANAH SEREAL Kelurahan/Desa : CIBADAK
c. Jalan atau RT/RW : TAMAN SARIPERSADA BLOK G1/6
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010219
3. Nama Lengkap : PRIMASTYO ANGGATA RESKIANTO
7. Email : primastyoanggata@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MATRAMAN Kelurahan/Desa : UTAN KAYU UTARA
c. Jalan atau RT/RW : JL. KEMUNING NO 21 F UTAN KAYU UTARA
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012219
3. Nama Lengkap : QATRIN NADA RAMADHANI
7. Email : ramadhani.qatrin@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KELAPA DUA Kelurahan/Desa : KELAPA DUA
c. Jalan atau RT/RW : JL. ZAITUN 1 NO. 80 ISLAMIC VILLAGE
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012220
3. Nama Lengkap : QEIS RAMADHAN
5. Kota tempat lahir : MATARAM Tanggal Lahir : 18-02-1995
7. Email : qeis.ramadhan@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PASAR MINGGU Kelurahan/Desa : KEBAGUSAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. BAUNG IV/4A
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012221
3. Nama Lengkap : RADEN AGIL WIDJAYA
5. Kota tempat lahir : SLEMAN Tanggal Lahir : 26-10-1994
7. Email : ragilwidjaya@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BABELAN Kelurahan/Desa : KEBALEN
c. Jalan atau RT/RW : VILLA GADING BARU BLOK A3 NO 4
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012222
3. Nama Lengkap : RADIAN RENDRA TUKAN
5. Kota tempat lahir : KALABAHI Tanggal Lahir : 01-03-1994
7. Email : radianrendratukan@ymail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NUSA TENGGARA TIMUR Kabupaten/Kota : FLORES TIMUR

b. Kecamatan : LARANTUKA Kelurahan/Desa : WAIHALI
c. Jalan atau RT/RW : JL. BASUKI RACHMAT
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012223
3. Nama Lengkap : RAHMAT HANDY SAPUTRA
7. Email : handysaputraa@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : KAMPAR

b. Kecamatan : KAMPAR UTARA Kelurahan/Desa : SUNGAI TONANG
c. Jalan atau RT/RW : DUSUN 1 SUNGAI TONANG
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012224
3. Nama Lengkap : RANIA MERRIANE DEVINA
5. Kota tempat lahir : JEMBER Tanggal Lahir : 18-01-1994
7. Email : raniamerriane@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL OPINI BLOK N 231
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012225
3. Nama Lengkap : RANNISSA PUSPITA JAYANTI
7. Email : portgasd.icha@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOTA BOGOR UTARA Kelurahan/Desa : CILUAR
c. Jalan atau RT/RW : CILUAR ASRI BLOK A4 NO. 28
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012228
3. Nama Lengkap : RATNA KURNIANINGSIH
7. Email : ratnakurnia.27@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PESANGGRAHAN Kelurahan/Desa : ULUJAMI
c. Jalan atau RT/RW : ULUJAMI
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012229
3. Nama Lengkap : RATNASARI
7. Email : raatna_sari@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KELAPA GADING Kelurahan/Desa : PENGANGSAAN DUA
c. Jalan atau RT/RW : JALAN GRIYA PRATAMA VI BLOK 1 NO 15
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012231
3. Nama Lengkap : RAZKY NOORMANSYAH
7. Email : noormansyah.razky@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : JAGAKARSA Kelurahan/Desa : SRENGSENG SAWAH
c. Jalan atau RT/RW : KP KALIBATA NO.1A RT 001/008
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012232
3. Nama Lengkap : RAZWA MAGHVIRA
5. Kota tempat lahir : SEMARANG Tanggal Lahir : 09-09-1994
7. Email : razwavira0909@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEMAYORAN Kelurahan/Desa : SERDANG
c. Jalan atau RT/RW : JLN TARUNA JAYA 1 NO.26
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012235
3. Nama Lengkap : RENATA SETYARIANTIKA
7. Email : renareta@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEKASI BARAT Kelurahan/Desa : BINTARA JAYA
c. Jalan atau RT/RW : PERUM BINTARA 2 JL. ANJASMORO BLOK A 85 E RT002 RW005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012236
3. Nama Lengkap : RENDY MUTTAQIEN SINAGA
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 14-09-1994
7. Email : rendysinagaa@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : TANAH SEREAL Kelurahan/Desa : CIBADAK
c. Jalan atau RT/RW : BUKIT CIMANGGU CITY BLOK N9 NO 1-34
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012239
3. Nama Lengkap : REVI YUNARNI SYARAY
5. Kota tempat lahir : BANDAR LAMPUNG Tanggal Lahir : 30-06-1993
7. Email : revisyaray@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TANJUNG SENANG Kelurahan/Desa : TANJUNG SENANG
c. Jalan atau RT/RW : JL. CENDANA GG. AMPAI NO. 37 TANJUNG SENANG
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012240
3. Nama Lengkap : REYNALDI
7. Email : justreynaldi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SERANG Kelurahan/Desa : SUMUR PECUNG
c. Jalan atau RT/RW : JL. SARIBANON C/15 KOMPLEK CICERI INDAH
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012244
3. Nama Lengkap : RICKO YORINDA PUTRA
5. Kota tempat lahir : DUMAI Tanggal Lahir : 23-07-1994
7. Email : rickoyp@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : RUMBAI Kelurahan/Desa : LEMBAHSARI
c. Jalan atau RT/RW : KOMP. PANORAMA TAMAN RAYA BLOK H1
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012248
3. Nama Lengkap : RIRIS RIZANI DEWI
7. Email : ririsrizani@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : DUREN SAWIT Kelurahan/Desa : MALAKA JAYA
c. Jalan atau RT/RW : JL. TAMAN MALAKA UTARA BLOK C9 NO.16 KAV DKI
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012249
3. Nama Lengkap : RIVANTI MEDYANA PUTRI
7. Email : rivantiroeslani@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PANCORAN Kelurahan/Desa : DUREN TIGA
c. Jalan atau RT/RW : JL KEMANG UTARA X F/9 DUREN TIGA PANCORAN
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012250
3. Nama Lengkap : RIZAL FADHLURRAHMAN
7. Email : rizal_faddlurrahman@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TANJUNG PERIOK Kelurahan/Desa : SUNTER JAYA
c. Jalan atau RT/RW : JL. GEDUNG RUBUH
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012255
3. Nama Lengkap : RIZQYTA AUSTRIANASARI
5. Kota tempat lahir : WINA Tanggal Lahir : 07-04-1994
7. Email : rizqyta.armarildo@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CILANDAK Kelurahan/Desa : CIPETE SELATAN
c. Jalan atau RT/RW : JL.CIPETE RAYA
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012261
3. Nama Lengkap : SARI NUR RAHMAWATI
7. Email : sariainur@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PULO GADUNG Kelurahan/Desa : RAWAMANGUN
c. Jalan atau RT/RW : RAWAMANGUN MUKA TIMUR NO.29
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012262
3. Nama Lengkap : SASADARA PRAMUDITA
7. Email : sasadarapramudita@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MATRAMAN Kelurahan/Desa : UTAN KAYU SELATAN
c. Jalan atau RT/RW : JALAN PUSPA,NO.8, RT.13, RW.06
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012263
3. Nama Lengkap : SEFINA IVESTI RAUDIAH
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 04-05-1994
7. Email : sefinaivesti@hotmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PADEMANGAN Kelurahan/Desa : PADEMANGAN TIMUR
c. Jalan atau RT/RW : JL. PADEMANGAN I GANG 8 NO. 8
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008236
3. Nama Lengkap : SELVIRA SHITTA MARGA PUTRI
a. Lulus bulan Agustus Tahun 2013
7. Email : sselvirazainal@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SUKARAME Kelurahan/Desa : HARAPAN JAYA
c. Jalan atau RT/RW : PERUM KORPRI BLOK E6 NO.9
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012271
3. Nama Lengkap : SERA FAJARINA YOSEVA
5. Kota tempat lahir : MAJALENGKA Tanggal Lahir : 14-08-1994
7. Email : serafajarina09@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TAMBUN SELATAN Kelurahan/Desa : TRIDAYA SAKTI
c. Jalan atau RT/RW : JL. ANYELIR III BLOK D3 NO 18 RT/RW 007/009
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012272
3. Nama Lengkap : SERLIA MARTHASARI
5. Kota tempat lahir : TELUK BETUNG Tanggal Lahir : 21-03-1994
7. Email : serliamarthasari@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : PRINGSEWU

b. Kecamatan : PRINGSEWU Kelurahan/Desa : PRINGSEWU BARAT
c. Jalan atau RT/RW : JL. SATRIA KUNCUP GG. DAMAI NO. 74
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012273
3. Nama Lengkap : SHAFIRA APHRODITA NASTITI
5. Kota tempat lahir : NGANJUK Tanggal Lahir : 06-06-1994
7. Email : shafiraaphrodita@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIPAYUNG Kelurahan/Desa : PONDOK RANGGON
c. Jalan atau RT/RW : JL. MASJID NURUL FALLAH RT 06 RW 03
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012274
3. Nama Lengkap : SHEILA PRILIA ANDINI
7. Email : sheilaprilia@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MAMPANG PRAPATAN Kelurahan/Desa : KUNINGAN BARAT
c. Jalan atau RT/RW : KUNINGAN BARAT RT.009/001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012276
3. Nama Lengkap : SILA INGGIT FARAMITA
7. Email : silainggit@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CILEDUG Kelurahan/Desa : TAJUR
c. Jalan atau RT/RW : WISMA TAJUR B2 NO. 19
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012277
3. Nama Lengkap : SITI AMANDA SEANURIA
7. Email : manda.seanuria@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEMAYORAN Kelurahan/Desa : SUMUR BATU
c. Jalan atau RT/RW : JL.BERLIAN RAYA NO.678 KODAM SUMUR BATU
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012279
3. Nama Lengkap : SITI FARHANAH AULIA
7. Email : farhanaaulia@rocketmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEKASI SELATAN Kelurahan/Desa : PEKAYON JAYA
c. Jalan atau RT/RW : PULO PERMATASARI BLOK A4 / 26 RT 003 RW 019
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012281
3. Nama Lengkap : SITI MUTIA LATIFAH
5. Kota tempat lahir : SUNGAILIAT Tanggal Lahir : 26-05-1994
7. Email : sitimutialatifah@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEJI Kelurahan/Desa : BEJI
c. Jalan atau RT/RW : JL. DAMAR NO 134 RT 03 RW 06
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011262
3. Nama Lengkap : SITI TASYA PUTRI SAVIRA
7. Email : sititasyaps@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOTA BOGOR TIMUR Kelurahan/Desa : KATULAMPA
c. Jalan atau RT/RW : DANAU BOGOR RAYA BLOK K9
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012292
3. Nama Lengkap : TAMARA FIRDAUS ANINDHITA
7. Email : tamaranindhita@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TAPOS Kelurahan/Desa : SUKAMAJU BARU
c. Jalan atau RT/RW : JL. PEKAPURAN N0.100 RT001/RW005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012294
3. Nama Lengkap : THIRAFI PRASTITO
5. Kota tempat lahir : DILI Tanggal Lahir : 16-08-1994
7. Email : rafi.prastito@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KELAPA GADING Kelurahan/Desa : KELAPA GADING BARAT
c. Jalan atau RT/RW : JALAN TELUK RATAI 2 NO. 38 KOMPLEK TNI AL KODAMAR
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012297
3. Nama Lengkap : TOMMY
7. Email : tommywidjayyaa@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TAPOS Kelurahan/Desa : JATIJAJAR
c. Jalan atau RT/RW : PERUMAHAN JATIJAJAR BLOK A1 NO 12 A
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012303
3. Nama Lengkap : VIVI VIONITA
7. Email : vivivionita@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG

b. Kecamatan : ASTANA ANYAR Kelurahan/Desa : PELINDUNG HEWAN
c. Jalan atau RT/RW : JALAN INHOFFTANK NO 80
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012311
3. Nama Lengkap : YOVITA OKTAVIA NAMPIRA
5. Kota tempat lahir : DILI Tanggal Lahir : 10-10-1993
7. Email : yovitanampira@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NUSA TENGGARA TIMUR Kabupaten/Kota : ALOR

b. Kecamatan : TELUK MUTIARA Kelurahan/Desa : KALABAHI KOTA
c. Jalan atau RT/RW : JL. R. A. KARTINI NO. 02
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012314
3. Nama Lengkap : YUNISA TRIVARSARY LESTARI RAHADI PUTRI
7. Email : trivarsary@hotmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SETU Kelurahan/Desa : SETU
c. Jalan atau RT/RW : DELATINOS, CLUSTER MEXICANO BLOK C16 NO. 19
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102007094
3. Nama Lengkap : DWIPUTRIANI HERMIANDINA
7. Email : andina_donnie@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PONDOK AREN Kelurahan/Desa : PONDOK PUCUNG
c. Jalan atau RT/RW : JL. RAJAWALI VI/30 BLOK HD.6 BINTARO JAYA-9
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102009141
3. Nama Lengkap : INDRI SUTANTI
5. Kota tempat lahir : BALIKPAPAN Tanggal Lahir : 02-07-1991
7. Email : ocha_sa02@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA BALIK PAPAN

b. Kecamatan : BALIKPAPAN SELATAN Kelurahan/Desa : DAMAI BAHAGIA
c. Jalan atau RT/RW : JL. MT. HARYONO NO 63 RT 6
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011059
3. Nama Lengkap : BAIAMAL MARISA IRARAILANI LATUCONSINA
5. Kota tempat lahir : AMBON Tanggal Lahir : 13-09-1993
7. Email : latuconsinalany@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIKUPA Kelurahan/Desa : TALAGA
c. Jalan atau RT/RW : PERUM. TALAGA BESTARI BLOK AE NO. 27
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011101
3. Nama Lengkap : FATIMA ZAHRA
7. Email : sasha.fatimazahra@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KELAPA GADING Kelurahan/Desa : KELAPA GADING BARAT
c. Jalan atau RT/RW : SENTOSA 1 NO.7 KOMP. TNI-AL KODAMAR
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011103
3. Nama Lengkap : FAZELIA BERLIANTHI SIMANUNGKALIT
7. Email : fazeliabs@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : LIMA PULUH Kelurahan/Desa : SEKIP
c. Jalan atau RT/RW : JL.PANGEAN NO.27
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011287
3. Nama Lengkap : UJANG KADIR
7. Email : ujangkadir9@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : SUBANG

b. Kecamatan : PATOKBEUSI Kelurahan/Desa : JATIRAGAS HILIR
c. Jalan atau RT/RW : KP. CIBANTENG RT. 016/006
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012019
3. Nama Lengkap : AMANDA ISMOETIA
7. Email : ismoetiaa@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIRACAS Kelurahan/Desa : SUSUKAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. MASJID NO. 76 RT 09 RW 07
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012036
3. Nama Lengkap : AYU ANGGRAENI HERWANTO
7. Email : ayuanggraeni26@ymail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA CIREBON

b. Kecamatan : HARJAMUKTI Kelurahan/Desa : LARANGAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. GN. TAMPOMAS D IV NO.230
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012069
3. Nama Lengkap : DITA EVITA HERSAFITRI
5. Kota tempat lahir : BATULICIN Tanggal Lahir : 17-03-1994
7. Email : evita.dita@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN SELATAN Kabupaten/Kota : TANAH BUMBU

b. Kecamatan : SIMPANG EMPAT Kelurahan/Desa : KAMPUNG BARU
c. Jalan atau RT/RW : JALAN PLN NO 41 RT/RW 05/02
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012084
3. Nama Lengkap : FAUZIANA ULFA
7. Email : fauziana.ulfa@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : SENEN Kelurahan/Desa : BUNGUR
c. Jalan atau RT/RW : JL. KALIBARU TIMUR 3 NO.69 RT.09 RW.08
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012123
3. Nama Lengkap : INDAH LARASATI
7. Email : indahlarass@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GUNUNG PUTRI Kelurahan/Desa : KARANGGAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. RAYA KARANGGAN TUA RT03/ RW 07
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012129
3. Nama Lengkap : INTAN DWI SUSANTI
7. Email : intandwisusanti@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PASAR REBO Kelurahan/Desa : CIJANTUNG
c. Jalan atau RT/RW : JL. PERTENGAHAN NO. 65, RT. 05, RW. 03
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012141
3. Nama Lengkap : LAELA FITRIAH
5. Kota tempat lahir : MOJOKERTO Tanggal Lahir : 01-03-1995
7. Email : laelafitriah1395@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PALMERAH Kelurahan/Desa : KOTA BAMBU UTARA
c. Jalan atau RT/RW : JL. KAMBOJA UJUNG 24 RT 011 RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012283
3. Nama Lengkap : SITI SARADITA
5. Kota tempat lahir : KIJANG Tanggal Lahir : 02-08-1994
7. Email : aciltikus@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KEPULAUAN RIAU Kabupaten/Kota : BINTAN

b. Kecamatan : BINTAN TIMUR Kelurahan/Desa : KIJANG KOTA
c. Jalan atau RT/RW : KP. BERINGIN INDAH TIMUR RT 001/ RW 024
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012309
3. Nama Lengkap : WIWIEK LIBRANI SOERYE
7. Email : wlibrani@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KLARI Kelurahan/Desa : GINTUNGKERTA
c. Jalan atau RT/RW : PERUM KARAWANG JAYA BF 2 NO 1
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012310
3. Nama Lengkap : WIZA ISWANTI
5. Kota tempat lahir : BENCAH Tanggal Lahir : 11-06-1993
7. Email : wiza.eryawan@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL. TRIP JAMAKSARI BUNGUR INDAH
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012317
3. Nama Lengkap : ZAMZAM ZAMILAH
7. Email : zamzamjamilah94@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT

b. Kecamatan : PADALARANG Kelurahan/Desa : KERTAMULYA
c. Jalan atau RT/RW : KP.GEMBOL SARI PADALARANG RT 001 RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010025
3. Nama Lengkap : ANISA RAHMAYATI
5. Kota tempat lahir : JAMBI Tanggal Lahir : 15-01-1992
7. Email : anisarahmayati@ymail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL. MONCOKERTO III NO:06
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2018 (43)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010048
3. Nama Lengkap : BETHA NURVIA
5. Kota tempat lahir : BENGKULU Tanggal Lahir : 26-10-1992
7. Email : bethanurvia@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : BENGKULU Kabupaten/Kota : BENGKULU

b. Kecamatan : GADING CEMPAKA Kelurahan/Desa : SIDOMULYO
c. Jalan atau RT/RW : JALAN HIBRIDA XIIB RT 11 NO.39
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010130
3. Nama Lengkap : INEZ SORAYA
7. Email : inezsoraya@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : JAGAKARSA Kelurahan/Desa : TANJUNG BARAT
c. Jalan atau RT/RW : JL. POLTANGAN RAYA NO. 37 RT 09 RW 05
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010250
3. Nama Lengkap : RIZKA METYA
7. Email : metyarizka@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN TENGAH Kabupaten/Kota : KOTA PALANGKARAYA

b. Kecamatan : JEKAN RAYA Kelurahan/Desa : MENTENG
c. Jalan atau RT/RW : JLN. G. OBOS NO. 102 RT/RW 004/002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010254
3. Nama Lengkap : RIZKIE ARIANTI PUTRI NOOR
7. Email : ariantinoor1819@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TEBET Kelurahan/Desa : TEBET TIMUR
c. Jalan atau RT/RW : TEBET TIMUR DALAM IX F NO.14
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011116
3. Nama Lengkap : HANIFAH
5. Kota tempat lahir : BUKIT TINGGI Tanggal Lahir : 11-02-1993
7. Email : haniyarsi11@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : SUNGAI PENUH

b. Kecamatan : SUNGAI PENUH Kelurahan/Desa : PASAR SUNGAI PENUH
c. Jalan atau RT/RW : JL.SISINGAMANGARAJA RT/RW 007003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011130
3. Nama Lengkap : JODY REVIYANTO
7. Email : dr.jodyreviyanto@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : WALANTAKA Kelurahan/Desa : PIPITAN
c. Jalan atau RT/RW : KP.AMPIAN, RT/RW 014/004
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011225
3. Nama Lengkap : REDO ALIF ISZAR
7. Email : iszar03@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEMBANGAN Kelurahan/Desa : MERUYA UTARA
c. Jalan atau RT/RW : KAVLING DKI JL.PENYELESAIAN TOMANG 1 BLOK 36 NO.4
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011231
3. Nama Lengkap : REZA SEPTIAN NOORADY
5. Kota tempat lahir : PALANGKARAYA Tanggal Lahir : 03-09-1993
7. Email : reza_kakash1@yahoo.co.id
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL. CEMPAKA PUTIH BARAT XIV C NO.18 RT/RW 009/012
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012042
3. Nama Lengkap : BAYUNI IZZAT NABILLAH
5. Kota tempat lahir : DEPOK Tanggal Lahir : 16-09-1994
7. Email : izzatnabillah@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SUKAMAJU Kelurahan/Desa : CILODONG
c. Jalan atau RT/RW : KP. BOJONG LIO NO.67, RT 06, RW 28
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012102
3. Nama Lengkap : GUS DINDA MARSELLA
7. Email : din.ndaa@hotmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MAMPANG PRAPATAN Kelurahan/Desa : BANGKA
c. Jalan atau RT/RW : JL KEMANG TIMUR XV
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012110
3. Nama Lengkap : HAYA FARAH KHANSA
7. Email : hayakhansa12@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIPUTAT Kelurahan/Desa : JOMBANG
c. Jalan atau RT/RW : VILLA BINTARO INDAH BLOK B3 NO.8A RT 03 RW 12
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012127
3. Nama Lengkap : INDRI RIYANI EVELIN
7. Email : indririyanievelin@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEJAKSAN Kelurahan/Desa : KEBON BARU
c. Jalan atau RT/RW : JL. KAPT DAMSUR NO 32
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012133
3. Nama Lengkap : IWA FATHI SYAHDIA
5. Kota tempat lahir : BENGKULU Tanggal Lahir : 01-03-1995
7. Email : iwafathi@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BENGKULU Kabupaten/Kota : BENGKULU

b. Kecamatan : GADING CEMPAKA Kelurahan/Desa : LINGKAR BARAT
c. Jalan atau RT/RW : JL.SADANG 1 NO.05, RT.006, RW.002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012184
3. Nama Lengkap : MUTIA TRI PUJIANTI
7. Email : mutiatripujianti@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SERANG Kelurahan/Desa : KALIGANDU
c. Jalan atau RT/RW : JALAN AYIP USMAN NO 25 RT/RW 003/011
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012185
3. Nama Lengkap : MUTIARA ALDERISA
7. Email : mutiaraalderisa@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : DUREN SAWIT Kelurahan/Desa : DUREN SAWIT
c. Jalan atau RT/RW : JL. SWADAYA II NO 28, RT 005/001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012186
3. Nama Lengkap : MUTIARA SANDIA OKTOVIANA
5. Kota tempat lahir : BREBES Tanggal Lahir : 14-10-1992
7. Email : mutiarasandia@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : BREBES

b. Kecamatan : TANJUNG Kelurahan/Desa : KEMURANG WETAN
c. Jalan atau RT/RW : DS. KEMURANG WETAN 002/002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012191
3. Nama Lengkap : NENO DWI WAHYURINI
7. Email : neno.dwiwahyurini@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SERPONG Kelurahan/Desa : RAWA BUNTU
c. Jalan atau RT/RW : BSD JL. PINUS BLOK D6/46 SEKTOR 1.1 RT/RW 006/019
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012193
3. Nama Lengkap : NIMAS ARITIA BAYUMURTI
5. Kota tempat lahir : TEMANGGUNG Tanggal Lahir : 15-01-1994
7. Email : nimas.aritia@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MUSTIKASARI Kelurahan/Desa : MUSTIKAJAYA
c. Jalan atau RT/RW : JL. ERLANGGA II BLOK E NO.47
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012202
3. Nama Lengkap : NUR ADILAH YASMIN
5. Kota tempat lahir : DUMAI Tanggal Lahir : 18-02-1994
7. Email : nuradilahyasmin@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : BENGKALIS

b. Kecamatan : DUMAI BARAT Kelurahan/Desa : BUKIT DATUK
c. Jalan atau RT/RW : JALAN BOUGENVILLE BLOK A B 24
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012214
3. Nama Lengkap : PUSPA OKTAVIANI
7. Email : puspao@rocketmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOJA Kelurahan/Desa : TUGU UTARA
c. Jalan atau RT/RW : JALAN MANGGA LONTAR IX NOMOR 14
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012233
3. Nama Lengkap : REDHAFINI AZIZAH
7. Email : redhafini_azizah@yahoo.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : CEMPAKA PUTIH BARAT XXI NO 21
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012237
3. Nama Lengkap : RENI PERMANA
7. Email : renipermana01@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MUSTIKA JAYA Kelurahan/Desa : MUSTIKA JAYA
c. Jalan atau RT/RW : PERUM. GRAHA HARAPAN BLOK A6 NO.23
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012259
3. Nama Lengkap : SANDI PUSPITA PRATIWI
5. Kota tempat lahir : BOJONEGORO Tanggal Lahir : 30-08-1994
7. Email : spuspitapratiwi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIPAYUNG Kelurahan/Desa : CIPAYUNG
c. Jalan atau RT/RW : JL. SMAN 64 NO.18 RT 05 RW.02
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012269
3. Nama Lengkap : SEPTHA AMELIA DEWI
7. Email : septhaamelia@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOTA BARU Kelurahan/Desa : JOMIN BARAT
c. Jalan atau RT/RW : P. JOMIN PERMAI BLOK D.45/21 RT 003/RW 003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012286
3. Nama Lengkap : SULASTRI
7. Email : onlysulastri@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIKARANG BARAT Kelurahan/Desa : GANDASARI
c. Jalan atau RT/RW : KP.CIBUNTU BOJONG RT 001 RW 002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012289
3. Nama Lengkap : SYIFA AMALIA
7. Email : syifaamalia401@rocketmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : RENGASDENGKLOK Kelurahan/Desa : RENGASDENGKLOK UTARA
c. Jalan atau RT/RW : KARAJAN, RT 006 RW 008
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012290
3. Nama Lengkap : SYIFA ANANTA KHAIRUNNISA
5. Kota tempat lahir : TAPAKTUAN Tanggal Lahir : 16-11-1993
7. Email : syifananta@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARA Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG

b. Kecamatan : REGOL Kelurahan/Desa : CIGERELENG
c. Jalan atau RT/RW : JL. KEMBAR BARU SELATAN II NO. 16
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011178
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD HIKMAH ADHA
5. Kota tempat lahir : PALANGKARAYA Tanggal Lahir : 01-06-1993
7. Email : ly234@ymail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL. KEBANGGAAN NO. 30 RT 007 RW 007
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010293
3. Nama Lengkap : WITRISYAH PUTRI PARI CENDANA
7. Email : witrisyah.putri@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEMAYORAN Kelurahan/Desa : CEMPAKA BARU
c. Jalan atau RT/RW : JL. CEMPAKA BARU III NO. 17 RT/RW 014/006
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010297
3. Nama Lengkap : YOGIE NAHARA SAPUTRA
5. Kota tempat lahir : SURAKARTA Tanggal Lahir : 27-06-1992
7. Email : yogienaharasaputra@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIBINONG Kelurahan/Desa : PAKANSARI
c. Jalan atau RT/RW : NIRWANA ESTATE BLOK J-35
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012118
3. Nama Lengkap : IKA WULAN PERMATA
7. Email : ikawulanpermata@ymail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : OKU TIMUR

b. Kecamatan : BELITANG MADANG RAYA Kelurahan/Desa : TANAH MERAH
c. Jalan atau RT/RW : TANAH MERAH, RT/RW 015/004
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012163
3. Nama Lengkap : METY MUNAHARI
7. Email : munaharimety@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PASAR REBO Kelurahan/Desa : KP. GEDONG
c. Jalan atau RT/RW : JALAN RAYA TENGAH GG. INDUK RT 01/12 NO 29
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012307
3. Nama Lengkap : WINA HANRIYANI
5. Kota tempat lahir : LIRIK Tanggal Lahir : 20-06-1994
7. Email : winahanriyani@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : INDRAGIRI HULU

b. Kecamatan : PASIR PENYU Kelurahan/Desa : AIR MOLEK I
c. Jalan atau RT/RW : BATU GAJAH RT 007/ RW 003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102012012
3. Nama Lengkap : AISYAH MAYANG WULAN
7. Email : aisyahmayangwulan@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KEPULAUAN RIAU Kabupaten/Kota : KUANTAN SINGINGI

b. Kecamatan : SINGINGI Kelurahan/Desa : AIR EMAS
c. Jalan atau RT/RW : AIR EMAS RT014 RW 006
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2018 (43)
Usulan tempat ujian -

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2018 (43)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010303
3. Nama Lengkap : YUNINDAR SEVY ARFINTA
7. Email : sevyarvinta@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CILODONG Kelurahan/Desa : SUKAMAJU
c. Jalan atau RT/RW : JL. SWADARMA RAYA RT05/05 BLOK.E NO.33
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011263
3. Nama Lengkap : SRI ATIKA MAYASARI PUTRI
5. Kota tempat lahir : MAUMERE Tanggal Lahir : 13-05-1992
7. Email : myofficial.am@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOJA Kelurahan/Desa : RAWA BADAK UTARA
c. Jalan atau RT/RW : JL. B NO. 1 RT 008/05
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102007082
3. Nama Lengkap : DEWI AYU RAHMASARI
5. Kota tempat lahir : PALU Tanggal Lahir : 19-11-1987
7. Email : dvhu.binangkari@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SULAWESI TENGAH Kabupaten/Kota : KOTA PALU

b. Kecamatan : PALU TIMUR Kelurahan/Desa : LOLU SELATAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. MIANGAS 1 NO 7 RT 02 RW 01
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agu 2017 (41)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102009069
3. Nama Lengkap : DANU AJIMANTARA
5. Kota tempat lahir : TEGAL Tanggal Lahir : 21-09-1990
7. Email : Danurusty@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIPONDOH Kelurahan/Desa : PETIR
c. Jalan atau RT/RW : JL. ASSHOLIHIN NO.45 RT/RW 001/007
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102009246
3. Nama Lengkap : RIKA YULIANA
7. Email : rikayulianaa25@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PASAR KEMIS Kelurahan/Desa : KUTABUMI
c. Jalan atau RT/RW : JL CEMPAKA 3 NO.25 P.INDAH
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Nov 2017 (42)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010006
3. Nama Lengkap : ADINDA NURANI PUTRI
7. Email : putrinadinda@hotmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIAWI Kelurahan/Desa : PANDAN SARI
c. Jalan atau RT/RW : KP. GADOG NO.42 RT/RW 002/002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010070
3. Nama Lengkap : DEWI NADILA
5. Kota tempat lahir : SUKABUMI Tanggal Lahir : 24-05-1992
a. Lulus bulan Oktober Tahun 2015
7. Email : dewinadila@ymail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : SUKABUMI

b. Kecamatan : SUKARAJA Kelurahan/Desa : PASIRHALANG
c. Jalan atau RT/RW : JL. RAYA SUKARAJA NO:312
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010188
3. Nama Lengkap : MUSTIKA ZEINIA MALINDA
7. Email : zeinialinda@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KRESEK Kelurahan/Desa : KRESEK
c. Jalan atau RT/RW : KP PENDAWA KRESEK
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010244
3. Nama Lengkap : RINTO NUGROHO PUTRA DAYA
7. Email : rinto_daya@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : KEMBANGAN Kelurahan/Desa : MERUYA UTARA
c. Jalan atau RT/RW : JL. JALUR 20 KAVLING DKI
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011080
3. Nama Lengkap : DILA RIZKY PRATIWI
5. Kota tempat lahir : SAWANGAN BOGOR Tanggal Lahir : 14-01-1993
7. Email : dilarizkypratiwi@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : PAMULANG Kelurahan/Desa : PONDOK CABE UDIK
c. Jalan atau RT/RW : KOMPLEK BUMI PELITA KENCANA BLOK A6/6
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011084
3. Nama Lengkap : DWI PUTRI JAYANTI
5. Kota tempat lahir : UJUNG TANJUNG Tanggal Lahir : 14-07-1993
7. Email : elyndwiputeri@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : ROKAN HILIR

b. Kecamatan : TANAH PUTIH Kelurahan/Desa : UJUNG TANJUNG
c. Jalan atau RT/RW : JL. UJUNG TANJUNG
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102002197
3. Nama Lengkap : NASTA'IN MOHAMMAD
5. Kota tempat lahir : PALU Tanggal Lahir : 27-02-1984
7. Email : dr.nastain.dunda@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL. KEBON KELAPA NO. 1
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102006003
3. Nama Lengkap : ADEFURY MAHARANI
5. Kota tempat lahir : YOGYAKARTA Tanggal Lahir : 14-02-1989
7. Email : adefury@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GROGOL PETAMBURAN Kelurahan/Desa : JELAMBAR BARU
c. Jalan atau RT/RW : JLN. JELAMBAR JAYA GG VI/24
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102007110
3. Nama Lengkap : FAJRIN UTAMI
5. Kota tempat lahir : KUALA SIMPANG Tanggal Lahir : 17-12-1988
7. Email : fajrinutami1@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KRAMAT JATI Kelurahan/Desa : TENGAH
c. Jalan atau RT/RW : JL. RAYA BOGOR NO.27 RT/RW 001/008
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008041
3. Nama Lengkap : APRILIA RAMANDANI JAMIN
7. Email : aprilliaramandani@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PENJARINGAN Kelurahan/Desa : PLUIT
c. Jalan atau RT/RW : MUARA ANGKE BLOK. F NO. 29 RT. 006 RW. 011
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2017 (40)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008253
3. Nama Lengkap : TIARA ANGGUN NURARTO
7. Email : tiaraanggun12@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH

b. Kecamatan : TERUSAN NUNYAI Kelurahan/Desa : GUNUNG BATIN BARU
c. Jalan atau RT/RW : PERUMAHAN II BLOK B1/02 PT. GMP RT.025 /RW. 002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010173
3. Nama Lengkap : MUHAMAD HARYS MAULANA
7. Email : maulanaharys@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : HARJAMUKTI Kelurahan/Desa : LARANGAN
c. Jalan atau RT/RW : JL. GN. MURIA RAYA NO.54, RT08/RW19
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102010276
3. Nama Lengkap : TALITHA BEA AMANDA
7. Email : beaamanda@live.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MATRAMAN Kelurahan/Desa : KEBON MANGGIS
c. Jalan atau RT/RW : JL. KESATRIAN III/36
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011221
3. Nama Lengkap : RANDY PRAYOGO
7. Email : prayogo_randy@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : DUREN SAWIT Kelurahan/Desa : MALAKA SARI
c. Jalan atau RT/RW : JL. TAMAN MALAKA BARAT BLK E10 NO.1A
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102011286
3. Nama Lengkap : TRIAS PUTRA PAMUNGKAS
7. Email : triasgomu@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : INDRAMAYU

b. Kecamatan : INDRAMAYU Kelurahan/Desa : PLUMBON
c. Jalan atau RT/RW : DESA PLUMBON RT : 02 / RW: 01
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102002190
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD NOOR DHANFIT
a. Lulus bulan April Tahun 2011
7. Email : dhila210488@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PONDOKGEDE Kelurahan/Desa : JATIWARINGIN
c. Jalan atau RT/RW : KP. GADOG NO.42 RT/RW 002/002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008095
3. Nama Lengkap : EVA ROPIAH
7. Email : evarmuhaimin@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KARAWANG Kelurahan/Desa : KARANG PAWITAN
c. Jalan atau RT/RW : JATIRASA TENGAH RW 003/007
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008108
3. Nama Lengkap : FRISMA INDAH PERMATASARI
7. Email : fristikk2305@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TAMBUN SELATAN Kelurahan/Desa : JATIMULYA
c. Jalan atau RT/RW : JL. KARYA LOGAM KP LEGON RT 02 RW 05 NO 59
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008131
3. Nama Lengkap : KINETIKA MARTILIANTININGTIAS
7. Email : kinetika.tias@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL. CIPINANG MUARA 3 RT 08 RW 015 NO 31
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102009090
3. Nama Lengkap : DITO HAMDI
5. Kota tempat lahir : CURUP Tanggal Lahir : 07-12-1990
7. Email : dito.hamdi@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : BENGKULU Kabupaten/Kota : SAWAH LEBAR

b. Kecamatan : RATU AGUNG Kelurahan/Desa : SAWAH LEBAR
c. Jalan atau RT/RW : JLN SEMERU NO.44 SAWAH LEBAR
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102002295
3. Nama Lengkap : YULIANA
7. Email : lubnacantik2011@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KALI DERES Kelurahan/Desa : TEGAL ALUR
c. Jalan atau RT/RW : JL. PELOPOR DALAM RT 06 RW 015 NO 4-5
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102009164
3. Nama Lengkap : MALEN SAGA IMARTHA
5. Kota tempat lahir : KLATEN Tanggal Lahir : 25-03-1992
7. Email : malensaga@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH

b. Kecamatan : TERBANGGI BESAR Kelurahan/Desa : BANDAR JAYA
c. Jalan atau RT/RW : LINGKUNGAN 2 RT01 RW 01
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102007106
3. Nama Lengkap : FAHADA INDI
7. Email : indi.ndut89@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SETIA BUDI Kelurahan/Desa : SETIABUDI
c. Jalan atau RT/RW : JL. SETIABUDI 3 NO 9
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008027
3. Nama Lengkap : ANDIKA PRAYOGA
7. Email : andikaprayoga_16@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : JOHAR BARU Kelurahan/Desa : GALUR
c. Jalan atau RT/RW : RAWA TENGAH
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102007047
3. Nama Lengkap : ASEP HIDAYAT
7. Email : boyasep@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : INDRAMAYU

b. Kecamatan : INDRAMAYU Kelurahan/Desa : MARGADADI
c. Jalan atau RT/RW : JLN LETNAN SUTEJO NO.28 RT 001 RW 002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008134
3. Nama Lengkap : LANY INDRIASTUTI
a. Lulus bulan September Tahun 2012
7. Email : lantikk_1410@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEKASI TIMUR Kelurahan/Desa : MARGAHAYU
c. Jalan atau RT/RW : Jl KARTINI GANG DELIMA NO 01 RT 04 RW 23
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008237
3. Nama Lengkap : SELYA DWI DEVRITA SARI
7. Email : selyadwi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIBINONG Kelurahan/Desa : PABUARAN
c. Jalan atau RT/RW : PADURENAN RT. 05 RW. 13
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102008302
3. Nama Lengkap : RICKY RIZKI FAJAR SARI
7. Email : dr.rickyrizki89@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL. TRIP JAMAKSARI BUNGUR INDAH
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102009072
3. Nama Lengkap : DENY RAHMAT PAMUNGKAS
7. Email : denyrahmat@rocketmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BATUJAYA Kelurahan/Desa : BATUJAYA
c. Jalan atau RT/RW : KRAJAN RT 003/001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102009120
3. Nama Lengkap : GENTA GEMA TAMZIL GEMILANG
5. Kota tempat lahir : SUKABUMI Tanggal Lahir : 08-03-1990
7. Email : gentagtamzil@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KELAPA GADING Kelurahan/Desa : PEGANGSAAN DUA
c. Jalan atau RT/RW : PERUM GADING ARCADIA BLOK C NO.3
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102006064
3. Nama Lengkap : CITRA SARI
7. Email : citranatawijaya@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CILEDUG Kelurahan/Desa : PARUNG SERAB
c. Jalan atau RT/RW : JL.KARTA BAKTI NO.66 RT.02/RW. 08
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102002051
3. Nama Lengkap : DESI KOMALASARI
7. Email : desikomalasari829@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIPINANG BESAR Kelurahan/Desa : JATINEGARA
c. Jalan atau RT/RW : KOMPLEK LP CIPINANG BESAR UTARA NO.43 RT.010/RW.014
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 11 Sudah mengikuti ujian periode Uji Coba CBT Online April 2018 (UC-

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102006203
3. Nama Lengkap : PIPIT SUWARNITA
7. Email : pipit.suwarnita@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : CIPUTAT TIMUR Kelurahan/Desa : CEMPAKA PUTIH
c. Jalan atau RT/RW : JL.WR.SUPRATMAN KP.UTAN GG.SUKUN NO.33
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102007154
3. Nama Lengkap : ISMI ASMARANI NUGRAHA
7. Email : ismiasmaraninugraha@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOSAMBI Kelurahan/Desa : KOSAMBI TIMUR
c. Jalan atau RT/RW : JL.PRANCIS NO.45 TK ISLAM NURUL FALAH RT.22/RW.07
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102006135
3. Nama Lengkap : JAILANI
7. Email : jae_lanny88@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : JAGAKARSA Kelurahan/Desa : TANJUNG BARAT
c. Jalan atau RT/RW : TANJUNG BARAT RT.005/RW.001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102002087
3. Nama Lengkap : FACHRI IMAWANSYAH
7. Email : fachriimawansyah@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : DUREN SAWIT Kelurahan/Desa : PONDOK BAMBU
c. Jalan atau RT/RW : JL.BAMBU APUS 2 NO.205 RT.004/RW07
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 031026119011102007184
3. Nama Lengkap : MULAN ADE PUTRI SHEYLAVONTIA
7. Email : mulan.sheylavontia@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : RAWA LUMBU Kelurahan/Desa : SEPANJANG JAYA
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Niaga 3 Blok E no.4 Rt. 002 Rw. 011 Desa Sepanjang
Jaya
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2018 (43)
Usulan tempat ujian -

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2018 (43)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

Formulir Pendaftaran Peserta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Peserta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2018

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA TIMUR

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Januari Tahun 2016

a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA SELATAN

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Januari Tahun 2016

a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Januari Tahun 2016

a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Januari Tahun 2016

a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Januari Tahun 2016

a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : TANGERANG

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : TANGERANG

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Yarsi

a. Lulus bulan Januari Tahun 2016

a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA TIMUR

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____