FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE NOVEMBER 2022

1. Universitas : Universitas Malahayati

2. NIM : 0210091190117360334
3. Nama Lengkap : SHERLY MUKTI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Pisang Baru Tanggal Lahir : 08-07-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Malahayati

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : 000sherlymukti@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2022 (61)

Usulan tempat ujian BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2021 (58)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA