FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE NOVEMBER 2019

1. Universitas : Universitas Batam

2. NIM : 102117008
3. NamaLengkap : FARIS IRFAN PRAMASUBAKTI
Nama sudah sesuai dengan ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota Tempat Lahir : Pandeglang Tanggal Lahir: 14 Desember 1994
6. Pendidikan sarjana di Universitas Batam :
a. Lulus Bulan Maret 2017
7. Email : kotaksurat.farisirfanp@gmail.com
a. Alamat :
b. Provinsi : Jawa Barat
c. Kab/Kota : Kabupaten Bandung
d. Kecamatan : Cimaung
e. Kelurahan : Cimaung
f. Jalan atau RT/RW : Jl. G. Puntang Kp. Babakan No.11 Rt/Rw 03/05
8. Pilihan Ujian
a. CBT : Ya, ujian ke-3
Usulan tempat ujian Kota Medan
b. OSCE : Tidak , sudah lulus periode Mei 2019
9. Memilih ujian dihari minggu karena saya berkeyakinan advent :
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya berstatus mahasiswa program profesi dokter dan telah
menyelesaikan rotas iklinik.Seluruh data-data yang saya isi adalah benar.

Kota Batam, 11 Oktober 2019

Tanda Tangan