Formulir-PPDB SMA 3 KNG

A.
JADWAL Kegiatan PPDB Jalur Zonasi, Afirmasi, Perpindahan Orang Tua, dan
Prestasi SMA Negeri 3 Kuningan Tahun Ajaran 2020/2021
No Uraian Kegiatan Tempat Waktu

Pengumuma Website PPDB,
1. April s.d. Mei 2020
Pendafaran/Sosialisasi Sekolah, Media lain
Online Sekolah 10, 11, 12, 15, 16 Juni
Pendaftaran Jalur Zonasi,
2. asal/sekolah yang 2020 (Rabu, Kamis,
Afirmasi
dituju Jumat, Senin, Selasa)
3. Pendaftaran 17 – 22 Juni 2019 17 – 22 Juni 2019
17, 18 Juni 2020
4. Verifikasi Dokumen Sekolah
(Rabu, Kamis)
5. Rapat Dewan Guru Sekolah 22 Juni 2020 (Senin)
Koordinasi Satuan Pendidikan
6. Disdik 23 Juni 2020 (Selasa)
dan Disidk
Pengumuman Jalur Zonasi dan Website PPDB,
7. 24 Juni 2020 (Rabu)
Afirmasi Sekolah yang dituju
Daftar Ulang Jalur Zonasi, Jalur 25-26 Juni 2020
8. Sekolah yang dituju
Afirmasi (Kamis s.d. Jumat)
Pendaftaran Jalur Prestasi, 29, 30 Juni, 1 Juli
Sekolahyang
9. Perpindahan Orang Tua/Anak 2020 (Senin, Selasa,
dituju/online
Guru Rabu)
Sekolah/Fasilitas Uji 2, 3 Juli 2020 (Kamis,
10. Uji Kompetensi Jalur Prestasi
Kompetensi Jumat)
11. Pengolahan Skor Akhir Prestasi Sekolah 6 Juli 2020 (Senin)
12. Rapat Dewan Guru Sekolah 6 Juli 2020 (Senin)

Koordinasi Satuan Pendidikan
13. Disdik 7 Juli 2020
dan Dinas Pendidikan
Pengumuman Jalur Prestasi, Online / Sekolah yang
14. 8 Juli 2020 (Rabu)
Jalur Perpindahan/Anak Guru dituju
Daftar Ulang Jalur Prestasi, 9-10 Juli 2020 (Kamis
15. Sekolah yang dituju
Jalur Perpindahan/Anak Guru s.d. Jumat)
16. Tahun Pelajaran Baru 13 Juli 2020 (Senin)
B. JALUR PPDb
1. ZONASI (JARAK DOMISILI) (kuota 50%)

2. AFIRMASI (KELUARGA TIDAK MAMPU) (kuota 15%)
3. PERPINDAHAN ORANG TUA DAN ANAK GURU (kuota 5%)
4. PRESTASI (NILAI RAPORT/KEJUARAAN) (kuota 30%)
J. Sekretariat Pendaftaran
Ruang Tata Usaha, Ruang Balerancage (Ruang Pokja) PPDB Online Jalur
Zonasi (Jarak Domisili), Jalur Afirmasi (Keluarga Tidak Mampu), Jalur
Perpindahan Orang Tua, serta Jalur Prestasi (Nilai Raport/Kejuaraan) pada
SMA Negeri 3 Kuningan
Tahun Ajaran 2020/2021
Kampus SMA Negeri 3 Kuningan, Jalan Siliwangi Nomor 13 Kuningan,
Telepon (0232) 871066.
Email : tu@sman3kuningan.sch.id
Website : http://www.sman3kuningan.sch.id
Nomor kontak: 085295724884, 085315119694
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 3 KUNINGAN
Jalan Siliwangi Nomor 13 Telepon : (0232) 871066
URL : http://sman3kuningan.sch.id email : tu@sman3kuningan.sch.id
KABUPATEN KUNINGAN 45511
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
JALUR AFIRMASI (KELUARGA TIDAK MAMPU)
No. Kolektif No. Pendaftaran
Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Asal Provinsi : Siswa Dalam Provinsi / Luar Provinsi *)
Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Nomor Peserta UN : ______________________________
Letak Titik Koordinat : ______________________________
______________________________
PERSYARATAN ADMINISTRASI
(DI ISI OLAH PETUGAS PPDB)
Formulir Pendaftaran
Foto Copy Akta Kelahiran
Foto Copy Ijazah
Foto Copy Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN)
Foto Copy Kartu Keluarga
Foto Copy KTP Orang Tua
Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 buah
Surat Kelakuan Baik
Dokumen Khusus Sesuai Jalur yang ditempuh
Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
KKS/KIP/KIS/PKH/SKTM dan Fakta Integritas
Kuningan, Juni 2020
Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

Petugas Penerima Petugas Penginput Petugas Verifikator
Pendaftaran Data (Operator) Dokumen
DINAS PENDIDIKAN

JALUR ZONASI (JARAK DOMISILI)

Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Nomor Peserta UN : ______________________________
______________________________
Foto Copy Ijazah
Surat Kelakuan Baik
Dokumen Khusus Sesuai Jalur yang ditempuh
Kuningan, Juni 2020

DINAS PENDIDIKAN

JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA

Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Nomor Peserta UN : ______________________________
______________________________
Foto Copy Ijazah
Surat Kelakuan Baik
Surat Ketarangan Kepala Satuan Pendidikan/Instansi
Tempat Orang Tua Bertugas
SK Pembagian Tugas Mengajar/Membimbing/Membina
Kuningan, Juni 2020

DINAS PENDIDIKAN

JALUR PRESTASI NILAI UN/US/RAPORT/KEJUARAAN LAINNYA

Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Nomor Peserta UN : ______________________________
______________________________
Foto Copy Ijazah
Surat Kelakuan Baik
Foto Copy Raport Semester 1 s.d. 5
Foto Copy Sertifikat/Piagam Kejuaraan
Kuningan, Juni 2020

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA NEGERI 3 KUNINGAN
JALUR PRESTASI NILAI RAPORT
FORMAT : 2
1. Nama calon : .........................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir :......................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...........................................................
4. Agama : ......................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..................................................................................................
6. Alamat orang tua : Kp/Jl........................................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan ....................................................................
b. Kecamatan.........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota ................................................................................................
7. TITIK KOORDINAT TEMPAT TINGGAL: ___________________ - _____________________
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………………….(diisi oleh panitia)
9. No. Telphone/Hand Phone : ..................................................................................
10.Pekerjaan orang tua : ............................................................................................
11.Agama : .................................................................................................................
12.No. Peserta UN/US : ............................................................................................
13.NILAI RATA-RATA RAPORT (SEMESTER 1 SAMPAI DENGAN 5)
NILAI RATA-RATA
NO. SEMESTER
PENGETAHUAN KETERAMPILAN
1. RATA-RATA SEMESTER I
2. RATA-RATA SEMESTER II
3. RATA-RATA SEMESTER III
4. RATA-RATA SEMESTER IV
5. RATA-RATA SEMESTER V
Rata-Rata
13. Melampirkan Fotocopy Raport Semester 1 s.d. 5

satuan Pendidikan yang dituju :
1. Pilihan 1 : SMA Negeri 3 Kuningan
2. Pilihan 2 : SMA ..................................................................................................
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..................................., ................. 2020
Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa
_________________ ______________
Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA NEGERI 3 KUNINGAN
JALUR PRESTASI KEJUARAAN
FORMAT : 3
1. Nama calon : .........................................................................................................

3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun :..............................................................
4. Agama : ......................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..................................................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan ......................................................................
b. Kecamatan..........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota .................................................................................................
7. TITIK KOORDINAT TEMPAT TINGGAL: ____________________ - _____________________
11.Agama : .................................................................................................................
12.No. Peserta UN/US : ............................................................................................
13. Nama Kejuaraan :
A. JALUR KEMENDIKBUD
No. NAMA LOMBA TINGKAT JUARA
1. OSN/KSN
2. FLS2N
3. O2SN
B. JALUR NON KEMENDIKBUD

No. BIDANG INDIVIDU/KELOMPO TINGKAT JUARA
NAMA LOMBA
K
1.
Penjelasan :
Tingkat disi : Kabupaten/Provinsi/Nasional
Bidang disi : Olahraga/Seni/Keagamaan/Paskibra/PMR/Pramuka/lainnya
C. Hafiz Quran
Tahfiz : ............Juz
13. Melampirkan Fotocopy Piagam (Yang Terbaik yang dimiliki)

satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 1 : SMA Negeri 3 Kuningan
Pilihan 2 : SMA ..................................................................................................

..................................., ................. 2020
Mengetahui,
_________________ ______________
Catatan :
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA NEGERI 3 KUNINGAN
CALON PESERTA DIDIK AFIRMASI
KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)
FORMAT : 4
1. Nama calon : .........................................................................................................

4. Agama : ......................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..................................................................................................
b. Kecamatan..........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota .................................................................................................
11.Agama : .................................................................................................................
12.No. Peserta UN/US : ............................................................................................
13. Dokumen Pendukung sebagai Keluarga Tidak Mampu :
KEPEMILIKAN
No. NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1. KARTU KELUARGA HARAPAN (KKH)
2. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
3. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
4. Kartu Indonesia Sehat (KIS)
5. SKTM dan Pakta Integritas dari Sekolah Asal
(Apabila Tidak Memiliki No. 1 -4)
13. Nomor Kartu Keluarga :

Satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 2 : SMA ..................................................................................................

..................................., ................. 2020
Mengetahui,
_________________ ______________
Catatan :
CALON PESERTA DIDIK JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA
FORMAT : 5
1. Nama calon : .........................................................................................................

4. Agama : ......................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..................................................................................................
b. Kecamatan..........................................................................................................
c. Kabupaten/Kota .................................................................................................
10. Pekerjaan orang tua : ............................................................................................
11. Agama : .................................................................................................................
12. No. Peserta UN/US : ............................................................................................
13. Dokumen Pendukung :
KEPEMILIKAN
No. NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1. SURAT KETERANGAN PINDAH TUGAS/SURAT
KETERANGAN BERTUGAS ORANG TUA DARI ATASAN
2. SURAT KEPUTUSAN PEMBAGIAN TUGAS
MENGAJAR/MEMBIMIBING/MEMBINA (BAGI GURU)
3. FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI GURU)
13. Nomor Kartu Keluarga :

Satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 2 : SMA ..................................................................................................

..................................., ................. 2020
Mengetahui,
_________________ ______________
Catatan :
CALON PESERTA JALUR ZONASI
FORMAT : 7
1. Nama calon : ....................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
3. Asal satuan pendidikan/
lulusan tahun :.....................................................................
4. Agama : ....................................................................
5. Nama orang tua : ...................................................................
6. Alamat orang tua :
Kp/Jl : ....................................................................
a. RT.........RW........ Desa/Kelurahan : ....................................................................
b. Kecamatan : ....................................................................
c. Kabupaten/Kota : ....................................................................
9. TERLETAK PADA ZONA : ....................................................................
10.No. Telphone/Hand Phone : ....................................................................
11.Nomor Kartu Keluarga : ....................................................................
12.Lama Menetap : ....................................................................
13.Pekerjaan orang tua : ....................................................................
14.Agama : ....................................................................
15.No. Peserta UN/US : ....................................................................
15. Satuan Pendidikan yang dituju :
Pilihan 2 : SMA ........................................................

..................................., ................. 2020
Mengetahui,
_________________ ______________
Catatan :
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMA/ SMK *)
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT
FORMAT : 9
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Orang Tua : ............................................................................................
2. Nama Calon Siswa : ............................................................................................
3. Alamat Rumah : ............................................................................................
a. Kp/Jl : ....................................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan : ....................................................................................................
c. Kecamatan : ....................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : ....................................................................................................
4. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………............
5. Nomor Telephone/ Hand Phone /email : ..................................................................................
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB
ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB
adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya.
.........................., ....................2020
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Bermaterai 6000
.........................................................

Formulir-PPDB SMA 3 KNG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir-PPDB SMA 3 KNG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

No Uraian Kegiatan Tempat Waktu

12. Rapat Dewan Guru Sekolah 6 Juli 2020 (Senin)

1. ZONASI (JARAK DOMISILI) (kuota 50%)

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Kuningan, Juni 2020

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Kuningan, Juni 2020

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Kuningan, Juni 2020

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Kuningan, Juni 2020

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

1. Nama calon : .........................................................................................................

13. Melampirkan Fotocopy Raport Semester 1 s.d. 5

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

..................................., ................. 2020

1. Nama calon : .........................................................................................................

B. JALUR NON KEMENDIKBUD

13. Melampirkan Fotocopy Piagam (Yang Terbaik yang dimiliki)

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

..................................., ................. 2020

1. Nama calon : .........................................................................................................

13. Nomor Kartu Keluarga :

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

..................................., ................. 2020

1. Nama calon : .........................................................................................................

13. Nomor Kartu Keluarga :

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

..................................., ................. 2020

1. Nama calon : ....................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

..................................., ................. 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anda mungkin juga menyukai