PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
Jl Siliwangi No 106 Ciawigebang Kuningan 45591 Phone 0232-878326
Website http://sman1ciawigebang.sch.id, Email : suratsmanci@yahoo.com

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JALUR AFIRMASI (KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU)

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Asal Provinsi : Siswa Dalam Provinsi / Luar Provinsi *)
Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Letak Titik Koordinat : ______________________________
______________________________

PERSYARATAN ADMINISTRASI
(DI ISI OLAH PETUGAS PPDB SMA)
Formulir Pendaftaran
Fotokopi Akta Kelahiran
Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi KTP Orang Tua
Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 buah
Surat Kelakuan Baik
Dokumen Khusus Sesuai Jalur yang ditempuh
Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
KKS/KIP/KIS/PKH/SKTM dan Fakta Integritas

Ciawigebang, Juni 2023

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

Petugas Penerima Petugas Penginput Petugas Verifikator
Pendaftaran Data (Operator) Dokumen

Catatan :
Cover untuk Map Pendaftaran
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
Jl Siliwangi No 106 Ciawigebang Kuningan 45591 Phone 0232-878326
Website http://sman1ciawigebang.sch.id, Email : suratsmanci@yahoo.com

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JALUR ZONASI (JARAK DOMISILI)

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Asal Provinsi : Siswa Dalam Provinsi / Luar Provinsi *)
Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Letak Titik Koordinat : ______________________________
______________________________

PERSYARATAN ADMINISTRASI
(DI ISI OLAH PETUGAS PPDB SMA)
Formulir Pendaftaran
Fotokopi Akta Kelahiran
Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi KTP Orang Tua
Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 buah
Surat Kelakuan Baik
Dokumen Khusus Sesuai Jalur yang ditempuh
Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua

Ciawigebang, Juni 2023

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

Petugas Penerima Petugas Penginput Petugas Verifikator
Pendaftaran Data (Operator) Dokumen

Catatan :
Cover untuk Map Pendaftaran
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
Jl Siliwangi No 106 Ciawigebang Kuningan 45591 Phone 0232-878326
Website http://sman1ciawigebang.sch.id, Email : suratsmanci@yahoo.com

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA/ ANAK GURU

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Asal Provinsi : Siswa Dalam Provinsi / Luar Provinsi *)
Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Letak Titik Koordinat : ______________________________
______________________________

PERSYARATAN ADMINISTRASI
(DI ISI OLAH PETUGAS PPDB SMA)
Formulir Pendaftaran
Fotokopi Akta Kelahiran
Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi KTP Orang Tua
Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 buah
Surat Kelakuan Baik
Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
Surat Ketarangan Kepala Satuan Pendidikan/Instansi
Tempat Orang Tua Bertugas
SK Pembagian Tugas Mengajar/Membimbing/Membina

Ciawigebang, Juni 2023

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

Petugas Penerima Petugas Penginput Petugas Verifikator
Pendaftaran Data (Operator) Dokumen

Catatan :
Cover untuk Map Pendaftaran
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
Jl Siliwangi No 106 Ciawigebang Kuningan 45591 Phone 0232-878326
Website http://sman1ciawigebang.sch.id, Email : suratsmanci@yahoo.com

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JALUR ABK/ DISABILITAS

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Asal Provinsi : Siswa Dalam Provinsi / Luar Provinsi *)
Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Letak Titik Koordinat : ______________________________
______________________________

PERSYARATAN ADMINISTRASI
(DI ISI OLAH PETUGAS PPDB SMA)
Formulir Pendaftaran
Fotokopi Akta Kelahiran
Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi KTP Orang Tua
Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 buah
Surat Kelakuan Baik
Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
Surat Ketarangan Diagnosa

Ciawigebang, Juni 2023

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

Petugas Penerima Petugas Penginput Petugas Verifikator
Pendaftaran Data (Operator) Dokumen

Catatan :
Cover untuk Map Pendaftaran
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
Jl Siliwangi No 106 Ciawigebang Kuningan 45591 Phone 0232-878326
Website http://sman1ciawigebang.sch.id, Email : suratsmanci@yahoo.com

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JALUR PRESTASI AKADEMIK NILAI RAPOR

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Asal Provinsi : Siswa Dalam Provinsi / Luar Provinsi *)
Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Letak Titik Koordinat : ______________________________
______________________________

PERSYARATAN ADMINISTRASI
(DI ISI OLAH PETUGAS PPDB SMA)
Formulir Pendaftaran
Fotokopi Akta Kelahiran
Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi KTP Orang Tua
Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 buah
Surat Kelakuan Baik
Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
Fotokopi Raport Semester 1 s.d. 5

Ciawigebang, Juni 2023

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

Petugas Penerima Petugas Penginput Petugas Verifikator
Pendaftaran Data (Operator) Dokumen

Catatan :
Cover untuk Map Pendaftaran
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 CIAWIGEBANG
Jl Siliwangi No 106 Ciawigebang Kuningan 45591 Phone 0232-878326
Website http://sman1ciawigebang.sch.id, Email : suratsmanci@yahoo.com

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JALUR PRESTASI NON AKADEMIK KEJUARAAN

No. Kolektif No. Pendaftaran

Nama Calon Peserta Didik : ______________________________

Asal Provinsi : Siswa Dalam Provinsi / Luar Provinsi *)
Sekolah Asal : ______________________________
Lulusan Tahun : ______________________________
Letak Titik Koordinat : ______________________________
______________________________

PERSYARATAN ADMINISTRASI
(DI ISI OLAH PETUGAS PPDB SMA)
Formulir Pendaftaran
Fotokopi Akta Kelahiran
Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi KTP Orang Tua
Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 buah
Surat Kelakuan Baik
Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
Fotokopi Sertifikat/Piagam Kejuaraan

Ciawigebang, Juni 2023

Verifikatur-1 Verifikatur-2 Verifikatur-3

Petugas Penerima Petugas Penginput Petugas Verifikator
Pendaftaran Data (Operator) Dokumen

Catatan :
Cover untuk Map Pendaftaran