PETUNJUK TEKNIS

SELEKSI CALON PASUKAN PENGIBAR BENDERA PUSAKA

(CAPASKIBRAKA)
KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2024

KESBANGPOL
KAB. KUNINGAN

PURNA PASKIBRAKA INDONESIA KABUPATEN KUNINGAN

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN KUNINGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
 PETUNJUK TEKNIS
SELEKSI CALON PASUKAN PENGIBAR BENDERA PUSAKA (CAPASKIBRAKA)
KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2024

1. KETENTUAN UMUM
a. Siswa-siswi kelas X SMA/SMK/MA Sederajat se-Kabupaten Kuningan yang masih
aktif dengan minimal usia 16 (enam belas) tahun sampai dengan 18 (delapan belas)
tahun.
b. Warga Negara Indonesia.
c. Berat badan dan tinggi badan ideal.
d. Sehat jasmani dan rohani.
e. Belum pernah menjadi anggota PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten, Provinsi ataupun
Nasional.
f. Memperoleh izin tertulis dari kepala sekolah.
g. Memperoleh persetujuan tertulis dari orang tua/wali.
h. Nilai akademik minimal berkategori baik.
i. Memenuhi persyaratan sehat berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan untuk setiap
jenjang seleksi yang diikuti
j. Memiliki akhlak dan kepribadian yang luhur.
k. Memiliki kecakapan dalam berbicara.
l. Berpenampilan segar, gembira, simpatik dan menarik.
m. Menghayati arti sejarah Proklamasi Indonesia dan menghayati makna Bendera
Kebangsaan Merah Putih.
n. Memiliki kepribadian sopan, disiplin dan mudah bergaul.
o. Memiliki dedikasi dan semangat tinggi.
p. Tidak ada Batasan peserta pendaftaran.
q. Kuota yang mengikuti seleksi tahap 3 sebanyak 150 orang

2. KETENTUAN KHUSUS
a. Memiliki postur tubuh yang normal (tidak cacat fisik) dan profosional seorang
PASKIBRAKA, dengan ketentuan sebagai berikut :
- Putra : minimal 165 cm.
- Putri : minimal 160 cm.
- Memiliki berat badan yang ideal.
 ð Tabel Berat Badan Paskibraka Putra
Tinggi Badan Bentuk Badan
(CM) Kecil Sedang Besar
165 55-59 58-63 61-69
168 56-60 60-65 63-71
170 58-62 62-68 65-73
173 60-64 63-69 67-75
175 62-66 65-71 69-77
178 64-68 66-73 71-79
180 66-70 68-75 72-81

ð Table Berat Badan Untuk Putri

Tinggi Badan Bentuk Badan
(CM) Kecil Sedang Besar
160 48-51 50-56 54-61
162 49-53 51-57 55-63
166 51-54 53-58 57-65
168 52-56 55-61 58-66
170 54-58 56-63 60-68
173 56-60 58-65 62-70
176 57-61 60-67 64-72

- Bersedia tidak memakai kacamata saat latihan dan pelaksanaan, batas toleransi
plus, minus dan silindris maksimal 1 (satu).
b. Memiliki bentuk kaki O (O been) dengan ekstremitas paling banyak 5 (lima)
sentimeter, bentuk kaki X (X been) dengan ekstremitas paling banyak 5 (lima)
sentimeter, dan tidak memiliki bentuk telapak kaki datar (flat foot).
c. Memiliki keterampilan khusus dalam bidang seni dan budaya.
d. Memiliki pengetahuan dan dapat menyanyikan lagu Kebangsaan Indonesia Raya.
e. Memiliki kemampuan baris berbaris.
f. Memiliki kemampuan akademik setingkat diatas rata-rata.
g. Memiliki / mengetahui wawasan tentang sejarah Kabupaten Kuningan, Provinsi Jawa
Barat, Nasional dan Internasional.
h. Mempunyai kekuatan fisik yang wajar untuk orang seusianya.
i. Aktif dalam berorganisasi / ekstrakulikuler di sekolahnya masing- masing.
j. Wajib mengikuti rangkaian seleksi sampai akhir.
3. KETENTUAN ADMINISTRASI
Mengisi Formulir pendaftaran (Google form), dengan melampirkan :
a. Foto Copy Raport semester 1.
b. Surat pengantar dari Kepala Sekolah masing-masing.
c. Surat kelakuan baik dari sekolah.
d. Surat keterangan sehat dari dokter.
e. Surat izin dari orang tua.
f. Foto Copy Kartu pelajar.
g. Foto 3x4 (Background merah).
h. Sertifikat / Piagam Penghargaan Prestasi (bila ada).

4. KETENTUAN SELEKSI
a. Pendaftaran Online dengan mengisi formulir seleksi melalui google form yang telah
disediakan oleh panitia.
b. Peserta yang tidak sesuai kriteria dinyatakan gugur dan tidak diperkenankan
mengikuti tahapan seleksi selanjutnya.
c. Peserta yang lolos akan di umumkan melalui sosial media
(@ppi_kuningan/WhatsApp) dan akan mendapatkan nomor peserta.
d. Tahapan seleksi, berikut merupakan Jadwal dan Tahapan seleksi, diantaranya:

• Tahap Pendaftaran Online

Hari tanggal : Senin, 22 Januari – Rabu, 14 Februari 2024

Link Pendaftaran : https://forms.gle/DesTPe7TzxA8it8k9

• Seleksi Tahap Pertama

Pada Seleksi Tahap Pertama akan dilakukan pemberkasan ulang administrasi (Double
Checking) serta Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan, bagi peserta yang tinggi
badannya kurang dari ketentuan, dinyatakan gugur dan tidak dapat mengikuti tahap
seleksi selanjutnya. Adapun Seleksi Tahap Pertama akan dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut:

Hari, tangaal : Minggu, 18 Februari 2024

Waktu : 07.00 WIB. s.d selesai.
Tempat : GOR Ewangga
Perlengkapan :
1. Membawa berkas-berkas Administrasi dalam map
biola (Putra:merah) (Putri:kuning).
2. PSAS lengkap
3. Alat sholat bagi yang muslim
4. Air Mineral dan Makanan Berat (Nasi + lauk pauk)
• Seleksi Tahap Kedua

Pada Seleksi Tahap Kedua akan dilakukan Pemeriksaan Kesehatan, meliputi: Postur
Tubuh, Mata, Tensi Darah. Serta akan dilakukan Tes Kesegaran dan Kesehatan Jasmani,
meliputi: Lari, Push Up, Sit Up dan Shuttle Run. Adapun Seleksi Tahap Kedua akan
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

Hari, tanggal : Minggu, 25 Februari 2024

Waktu : Pukul 07.00 WIB. s.d. selesai
Tempat : Stadion Mashud Wisnu Saputra Kabupaten Kuningan
Perlengkapan : PSOR lengkap + training + sepatu olahraga
- Putra : membawa celana pendek (strit) diatas lutut
- Putri : membawa legging dan Tanktop
- Makanan + minuman + alat sholat

• Seleksi Tahap Ketiga

Pada Seleksi Tahap Ketiga akan dilakukan Tes Meliputi: kesenian, interview,
pengetahuan, PBB dan pantaukhir.
*wajib membawa handphone untuk menunjang tes kepengetahuan.
Yang akan diselenggarakan pada:
Hari, tanggal : Sabtu – Minggu, 2-3 Maret 2024
Waktu : Pukul 07.00 WIB. s.d. selesai
Tempat : Kampus STKIP Muhammadiyah Kuningan

Perlengkapan yang harus dibawa pada saat Seleksai Tahap Ketiga:

a. PSAS lengkap + Sepatu Pantopel
b. PSOR lengkap + Training + sepatu olah raga bebas
c. Pakaian kemeja putih, dasi berwarna hitam + celana/rok hitam
d. Pakaian tidur + jaket
e. Ikat pinggang hitam
f. Alat tulis menulis lengkap + penggaris
g. Alat kesenian (disarankan peserta membawa alat masing - masing)
h. Kartu peserta
i. Alat sholat bagi yang muslim
j. Papan berjalan
k. Perlengkapan mandi lengkap
l. Obat-obatan pribadi
m. Tikar
n. Makanan ringan
o. Makanan Berat (Nasi + lauk pauk) untuk hari pertama
5. Format Administrasi
No Registrasi :
Data dibawah ini khusus diisi panitia (checklist persyaratan yang ada)
Data Persyaratan :
Formulir Pendaftaran (A.1 dan A.2) Surat Pengantar dari KepSek
Foto Copy Raport Semester 1 dilegalisir Foto Copy kartu Pelajar
Surat kelakuan baik dari sekolah Pas Photo 3x4 (2 lmbr)
Kir dokter / surat keterangan sehat Foto Copy Sertifikat Vaksin
Surat izin Orang Tua

PENILAIAN ADMINISTRASI
Lengkap Tidak Lengkap

*harap bawa dan tempelkan di depan map.

 PENOMORAN KODE SEKOLAH SELEKSI CALON PASKIBRAKA
TINGKAT KABUPATEN KUNINGAN

No Nama Sekolah KodeSekolah

1 MAN1 KUNINGAN 001
2 MAN 2 KUNINGAN 002
3 MAN 3 KUNINGAN 003
4 MA AL-MUTAWALLY 004
5 MASUBUHUL HUDA DARMA 005
6 MA KHUSNUL KHOTIMAH 006
7 MA MALEBER 007
8 MA MIFTAHUTTOLIBIN 008
9 MA NURUL FALAH JALAKSANA 009
10 MA PEMBANGUNAN MANDIRANCAN 010
11 MA PLUS KETERAMPILAN WADI SOFIA 011
12 MA PUI CILIMUS 012
13 SMA MANBAUL ULUM 013
14 SMA BINAUL UMMAH 014
15 SMA ISLAM AINURAFIQ 015
16 SMA IT-ALMULTAZAM 016
17 SMA ITUS JALAKSANA 017
18 SMA KOSGORO 018
19 SMA PERTIWI 019
20 SMA PUI CIWEDUS TIMBANG 020
21 SMAN 1 CINIRU 021
22 SMAN 1 PASAWAHAN 022
23 SMAN 1 CIAWIGEBANG 023
24 SMAN 1 CIBINGBIN 024
25 SMAN 1 CIDAHU 025
26 SMAN 1 CIGUGUR 026
27 SMAN 1 CILIMUS 027
28 SMAN 1 CIWARU 028
29 SMAN 1 DARMA 029
30 SMAN 1 GARAWANGI 030
31 SMAN 1 JALAKSANA 031
32 SMAN 1 KADUGEDE 032
33 SMAN 1 KUNINGAN 033
34 SMAN 1 LEBAKWANGI 034
35 SMAN 1 LURAGUNG 035
36 SMAN 1 MANDIRANCAN 036
37 SMAN 1 SUBANG 037
38 SMAN 2 KUNINGAN 038
 39 SMAN 3 KUNINGAN 039
40 SMK - BM PERTIWI 040
41 SMK - TI MUHAMMADIYAH 041
42 SMK AL-IHYA SELAJAMBE 042
43 SMK AUTO MATSUDA 043
44 SMK BAKTI INDONESIA 044
45 SMK BHAKTI HUSADA 045
46 SMK BINA NUSANTARA 046
47 SMK BINA SWASTA 047
48 SMK PERTIWI PLUS SUKAMULYA 048
49 SMK BUDHI BHAKTI 049
50 SMK CENDIKIA UTAMA 050
51 SMK DARUL ULUM 051
52 SMK GENTRA PASUNDAN 052
53 SMK HI GARAWANGI 053
54 SMK JAGARA 054
55 SMK KARYA NASIONAL 055
56 SMK KORPRI 056
57 SMK MODEL PATRIOT IV CIAWIGEBANG 057
58 SMK MUHAMADIYAH 1 058
59 SMK MUHAMADIYAH 2 059
60 SMK MUHAMADIYAH 3 060
61 SMK PERTIWI CILIMUS 061
62 SMK PERTIWI CIRENDANG 062
63 SMK PGRI CIAWIGEBANG 063
64 SMK SWADAYA PUI CILIMUS 064
65 SMK TARUNA BHAKTI 065
66 SMK TAUFIK MUBAROK 066
67 SMK YAMSIK 067
68 SMKN 1 CILIMUS 068
69 SMKN 1 JAPARA 069
70 SMKN 1 KUNINGAN 070
71 SMKN 1 LURAGUNG 071
72 SMKN 2 KUNINGAN 072
73 SMKN 3 KUNINGAN 073
74 SMKN 4 KUNINGAN 074
75 SMKN 5 KUNINGAN 075
76 SMKN 6 KUNINGAN 076
77 SMK IT SMK IT PELITA SUBANA DARMA 077
78 SMK CIBENING 078

Catatan : Bagi sekolah yang tidak terdaftar diatas, silahkan menguhubungi panitia.
6. Juri / Tim Penilai

a. Unsur PPI Kabupaten Kuningan

b. Unsur Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Kuningan
c. Unsur Kodim 0615 Kabupaten Kuningan
d. Unsur Polres Kabupaten Kuningan
e. Unsur Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
f. Unsur Pakar Seni dan Budaya Kabupaten Kuningan

7. Lain-lain

Keputusan Panitia seleksi CALON PASKIBRAKA tidak dapat diganggu gugat.

8. Informasi Lebih lanjut

Untuk informasi lebih lanjut, silahkan hubungi panitia seleksi dibawah ini :
1. Fawaz Ibrahim (Ketua PPI) : +62 856-2076-712
2. Helmi Januar Hamzah (Panitia Seleksi) : +62 812-4154-5123
3. Amanda Eka Rismayanti (Panitia Seleksi) : +62 896-3449-3701
4. Desty Salsabilla (Panitia Seleksi) : +62 895-3626-88188
9. Lampiran – lampiran
A. Contoh Format Nomor Peserta
a. Kartu peserta terbuat dan kertas HVS dengan dilapisi kertas duplek dengan
memakai penit atau sejenisnya disarankan dilaminating, sesuai dengan contoh
terlampir.
b. Penomoran kode ditulis dengan sejelas-jelasnya Putra : Background merah
(disarankan menggunakan Print out) Putri : Background kuning (disarankan
menggunakan Print out).
c. Untuk nomer kode peserta / registrasi seleksi yang lulus tes administrasi diberikan
panitia setelah pelaksanaan pendaftaran online.Peserta dengan kode sekolah yang
telah ditentukan (3 digit) dan diakhiri dengan nomer peserta.

Contoh papan nama :

1. PUTRA
PESERTA SELEKSI
CALON ANGGOTA PASKIBRAKA TAHUN 2024

NAMA : XXXXX XXXXX XXXX

SEKOLAH : SMA NEGERI 99 KUNINGAN

001.001
2. PUTRI
PESERTA SELEKSI
CALON ANGGOTA PASKIBRAKA TAHUN 2024

NAMA : XXXXX XXXXX XXXX

SEKOLAH : SMA NEGERI 99 KUNINGAN

001.001
B. Surat Izin Kepala Sekolah

IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah : ................................................................................
NIP/NIK * : ................................................................................
Nama Sekolah : ................................................................................
Alamat Lengkap Sekolah : ................................................................................
No. Telepon/No. HP :................................................................................
E-mail Sekolah :................................................................................

dengan ini menyatakan memberikan izin kepada:

Nama Lengkap Peserta Didik :........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :........................................................................
Alamat Lengkap Peserta Didik : .......................................................................
Kelas :.....................................................................
NIS/NISN* :.....................................................................

untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun

2024 dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan
keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024.
Sekolah mematuhi semua keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka tahun 2024 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun
atas keputusan Panitia tersebut.

Demikian Surat Izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ……….-……………- 2024

Yang
menyatakan,

Meterai
Rp10.000,00

(……………….………….)
Nama Lengkap
Kepala Sekolah……………………………….

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

C. Surat Izin Orang Tua/Wali

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali* :..................................................................................
NIK :..................................................................................
Alamat Lengkap :..................................................................................
Nomor Telepon/HP* :..................................................................................
Email :.................................................................................

Orang Tua/Wali* dari:

Nama Lengkap Anak : .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :..................................................................................
NIK :..................................................................................
Nama Sekolah :..................................................................................
Alamat Sekolah :..................................................................................
Kabupaten/Kota :..................................................................................
Provinsi :..................................................................................

dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan
Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan yang ditetapkan
oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2024.
2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia
Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2024 dan tidak akan
mengajukan tuntutan apapun terkait keputusan Panitia tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ……….-……………-2024
Yang
menyatakan,

Meterai
Rp10.000,00

(………………………..)
Nama Lengkap Orang Tua/Wali*

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

D. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Peraturan Pembentukan dan Pelaksanaan Tugas
Paskibraka Tahun 2024

PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN PELAKSANAAN
TUGAS PASKIBRAKA TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :.....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :..................................................................................
NIK :..................................................................................
Nama Sekolah :..................................................................................
Alamat Sekolah :..................................................................................
Kabupaten/Kota :..................................................................................
Provinsi :..................................................................................

dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka dan
Pelaksanaan Tugas Paskibraka;
2. Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari pernyataan ini; dan
3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana
dimaksud pada angka 1 dan angka 2 tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………, ............................... …- 2024

Yang
menyatakan,

Meterai Rp10.000,00

( ................................................... )
Nama Lengkap Peserta
E. Pernyataan Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan (Informed Consent)

PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………
Jenis Kelamin :L/P
No. Peserta : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Setuju untuk dilakukan pemeriksaan fisik maupun laboratorium
(termasuk pemeriksaan Narkoba dan penyakit menular HIV/ AIDS)
oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka dalam rangka seleksi
kesehatan Calon Paskibraka.
2. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan termasuk kesimpulannya
akan dilaporkan secara berjenjang oleh Tim Pemeriksa Kesehatan
Calon Paskibraka mulai dari tingkat kabupaten/ kota, provinsi hingga
tingkat pusat sebagai pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai
Calon Paskibraka.
3. Setuju bahwa berkas lengkap resume medik hasil pemeriksaan
kesehatan saya menjadi milik BPIP dan disimpan oleh Panitia Seleksi
Kesehatan.
4. Setuju bahwa hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa
Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka ini bersifat final dan mengikat dan
hasil pemeriksaan ini tidak dapat dipertentangkan dengan pemeriksaan
lain di luar yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Seleksi
Calon Paskibraka.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam

keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang menyatakan,

Meterai Rp10.000,00

( .................................... )
Nama Lengkap Peserta