CASE BASED

DISCUSSION
Nama Angota Kelompok:
1. Rahmatullah Rayman
2. Rendika Oktavia W
3. Riska Permata S
4. Septilia Sugiarti

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. P

Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Palembang
Gol. Darah :A
Alamat : Jl. R.RAIS Gg. Cempaka,
Kedamaian, Bandar Lampung
ANAMNESIS

Anamnesis Keluhan Utama

Dilakukan secara Lukabekasoperasime
autoanamnesis rembas
 MRS : Jumat, 17 Mei 2019
Pukul 14.30 WIB

Pasien mengatakan 8 hari yang lalu operasi sesar di RSAM,

setelah operasi pasien pulang dan pada hari minggu luka
operasi keluar cairan berwarna merah dan pada hari selasa
cairan yan keluar makin banyak hingga hari kamis. Cairan yang
tadinya berwarna merah berubah jadi kehitaman dan berbau.
Pada saat itu os merasakan nyeri diluka operasi dan terlihat
bengkak.
• Riwayat Penyakit Dahulu (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek: Hipertensi
Nenek: DM
• Riwayat kontrasepsi
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi
• Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Keadaan
Penolong Umur Jenis Anak
No. Tahun Anak
Persalinan Kehamilan Persalinan
JK BB

1 2019 Dokter Sectio sesaria L 2500 Hidup

• Riwayat Antenatal
Pasien selama hamil tidak pernah melakukan ANC

• Riwayat Menstruasi
• Menarche : 13 tahun
• Siklus haid : 28 hari, teratur
• Jumlah : 2 kali ganti pembalut (40cc)
• Lamanya : 7 hari
• HPHT : lupa
• TP :-
STATUS GENERALIS

• KU : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 90 x/menit
• Pernafasan : 21 x/menit
• Suhu : 36,8 0C
RESUME

• Ibu hamil 32 minggu dengan perdarahan pervaginam yang semakin

banyak sejak 8 jam yang lalu. Keluhan dirasakan sejak bulan maret,
hilang timbul per minggu. Sejak pertengahan bulan maret pasien
mengatakan sudah keluar bercak bercak darah segar yang semakin
sering terjadi semakin banyak. Biasanya hanya 1 hari, darah berhenti
setelah keluar gumpalan hitam, dan terulang lagi seminggu kemudian.
Ibu mengatakan tidak pernah diikuti rasa nyeri sebelumnya. Darah
yang keluar saat ini lebih banyak dibanding biasanya dan lebih dari 24
jam. Pada pemeriksaan obstetri, pemeriksaan luar didapatkan: TFU
tidak dilakukan, memanjang, teratas bokong, punggung kanan, bagian
terbawah kepala. Djj: 140x/menit. Pada pemeriksaan dalam tidak
dilakukan
 HASI LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 8,2 11,5 - 16,5 g/dL
Leukosit 14.400 4.800 – 10.800 /µL
Eritrosit 3,8 4,2 – 5,4 Juta /µL
Hematokrit 28 37- 47 %
Trombosit 544.000 150.000 – 450.000 /µL
Hitung Jenis
- Basofil 0 0–1 %
- Eosinofil 0 2–4 %
- Batang 0 3–5 %
- Segmen 90 50 – 70 %
- Limfosit 7 25 – 40 %
- Monosit 3 2–8 %
- LED 25 0 – 15 mm/jam
GDS 90 <140 Mg/dL
HbsAg Non reaktif
 DIAGNOSIS KERJA

Post SSTP P1A0 hari ke 8 dengan Wound dehiscence

 TATALAKSANA

• Observasi TTV, DJJ

• IVFD RL 20 tpm
• Dexamethasone 4 mg IV/8 jam selama 2 hari sebelum
tindakan SC
• Asam tranexamat 10mg/kgBB IV /8jam
• Ceftriaxone 2 mg IV/12 jam
• Kateter Folley
• Rencana tindakan SC hari rabu 22 mei 2019
Senin, 20/05/2019
16.00 WIB FOLLOW UP
A/ G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu

S/ Pasien datang dengan keluhan keluar darah dengan Hemoragik Antepartum ec Plasenta
pada vagina Previa Totalis, JTH preskep.

O/
P/ observasi TTV dan DJJ
Status Present
KU : sedang, Kesadaran : composmentis, TD : • IVFD RL 20tpm
120/8 0 mmhg, HR :85x/menit, RR : 21/menit,
• Dexamethasone 4 mg IV/8 jam selama 2
T: 36,2 C
hari sebelum tindakan SC

Status Obstetric • Asam tranexamat 10mg/kgBB IV /8jam

PL : TFU tidak dilakukan, presentasi kepala, • Ceftriaxone 2 mg IV/12 jam
DJJ 140x/menit
• Cek darah lengkap, GDS, HbsAg
VT :tidaka dilakukan • Kateter folley

• Rencana tindakan SC hari rabu 22 mei

2019
20.00 WIB
O/
Status Present
• KU : sedang, Kesadaran :
composmentis, TD 120/80 mmhg, djj:
142x/mnt,

23.00 WIB • Dexamethasone 4 mg IV/8 jam

• KU : sedang, Kesadaran :
composmentis, TD 120/80 mmhg, djj: • Asam tranexamat 10mg/kgBB IV /8jam
140x/mnt, • Dexamethasone 4 mg IV/8 jam selama 2
hari sebelum tindakan SC

• Asam tranexamat 10mg/kgBB IV /8jam

Selasa, 22/05/2019

08.00 WIB
• KU : sedang, Kesadaran : composmentis,
• Dexamethasone 4 mg IV/8 jam selama 2
TD 120/80 mmhg, djj: 145x/mnt
hari sebelum tindakan SC

• Asam tranexamat 10mg/kgBB IV /8jam

• Ceftriaxone 2 mg IV/12 jam

12.00 WIB
KU : sedang, Kesadaran : composmentis,
TD 120/80 mmhg, djj: 142/mnt

16.00 WIB
KU : sedang, Kesadaran : composmentis, Dexamethasone 4 mg IV/8 jam selama 2
TD 120/80 mmhg, djj: 145/mnt hari sebelum tindakan SC
Asam tranexamat 10mg/kgBB IV /8jam
20.00 WIB Dexamethasone 4 mg IV/8 jam selama
KU : sedang, Kesadaran : 2 hari sebelum tindakan SC
composmentis, TD 120/80 mmhg, djj: Asam tranexamat 10mg/kgBB IV /8jam
146/mnt Ceftriaxone 2 mg IV/12 jam

23.00 WIB
KU : sedang, Kesadaran :
composmentis, TD 120/80 mmhg, djj:
142/mnt
TINJAUAN PUSTAKA
Perdarahan Antepartum???
Perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28
minggu.

Sering disebut atau digolongkan perdarahan pada

trimester ketiga.

Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi

pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang
juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu
Klasifikasi Perdarahan Antepartum

PLASENTER

Solusio plasenta, ruptur sinus marginalis,

plasenta sirkumvalata, plasenta previa, vasa
previa

NON PLASENTER

Ruptur uteri, lesi

serviks dan vagina, UNCLASSIFIED
polip serviks,
karsinoma serviks,
trauma jalan lahir
.
PLASENTA PREVIA

Plasenta yang berimplantasi pada

segmen bawah rahim demikian
rupa sehingga menutupi seluruh
atau sebagian dari ostium uteri
internum

• Plasenta Previa Marginalis

• Plasenta Previa Letak Rendah
• Plasenta Previa Parsialis
• Plasenta Previa Totalis
ETIOLOGI
Plasenta previa disebakan karena
keterlambatan implantasi dari blastokista
sehingga blastokista berimplantasi di
segmen bawah rahim.

Mungkin secara kebetulan saja

blastokista menimpa desidua di daerah
segmen bawah rahim tanpa latar
belakang lain yang mungkin.

Teori lain mengemukakan sebagai

salah satu penyebabnya adalah
vaskularisasi desidua yang tidak
memadai, mungkin sebagai akibat
dari proses radang atau atrofi.
Contents Title
You can simply impress your audience and add a
unique zing and appeal to your Presentations.
FAKTOR PREDISPOSISI

01 Multiparitas, usia > 35 tahun

02 Cacat atau jaringan parut pada

endometrium oleh bekas pembedahan

03 Konsepsi dan nidasi terlambat

04 Plasenta besar pada hamil ganda

 PATOFISIOLOGI PLASENTA PREVIA

Padausiakehamilanyanglanjut,karenatelahmulaiterbentuknyasegmenbawahrahim,tapakplasentaakanmengalamipelepasan

Denganmelebarnyaisthmus uterimenjadisegmenbawahrahim,makaplasentayangberimplantasidisitusedikitbanyakakanmengalamilaserasiakibatpelepasanpadadesiduasebagaitapakplasenta

Padatempatlaserasiituakanterjadiperdarahanyangberasaldarisirkulasimaternalyaitudariruanganintervillusdariplasenta AWESOM
E
SLIDE
Perdarahanditempatiturelativediperbanyakkarenasegmenbawahrahimdanservikstidakmampuberkontraksidengankuatkarenaelemenototyangdimilikinyasangatminimal
 PATOFISIOLOGI PLASENTA PREVIA

Padkarenapembentukansegmenbawahrahimituberlangsungprogresifdanbertahap,makalaserasibaruakanmengulangkejadianperdarahan.

Demikianlahperdarahanakanberulangtanpasesuatusebabyang lain.Darahyangkeluarberwarnamerahsegartanparasanyeri(painless).

AWESOM
E
dindingsegmenbawahrahimyang tipismudahdiinvasiolehpertumbuhanvilidaritrofoblas,akibatnyaplasentamelekatlebihkuatpadadindinguterus.

SLIDE
PLASENTA PREVIA

Gejala klinis
Gejala utama plasenta previa adalah
perdarahan melalui vagina tanpa rasa nyeri.
Tanda dari plasenta previa adalah perdarahan
melalui vagina, malpresentasi, dan hipotonus
uterus
Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak
dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali
terjadi tanpa sesuatu sebab
TATALAKSANA UMUM

Semua pasien dengan perdarahan per

vagina pada kehamilan trimester ketiga,
dirawat di rumah sakit tanpa periksa
dalam.

Bila pasien dalam keadaan syok

karena pendarahan yang banyak,
harus segera diperbaiki keadaan
umumnya

Selanjutnya penanganan plasenta

previa bergantung kepada: KU, Hb,
Umur kehamilan/taksiran BB janin,
Jenis plasenta previa, paritas dan
kemajuan persalinan
 TATALAKSANA
TATALAKSANA TATALAKSANA AKTIF
•EKSPEKTATIF
Umur kehamilan kurang • Umur kehamilan >/ = 37
dari 37 minggu. minggu, BB janin >/ =
• Perdarahan sedikit 2500 gram.
• Perdarahan banyak 500 cc
• Belum ada tanda-tanda atau lebih.
persalinan Easy to Easy to
change change • Ada tanda-tanda persalinan.
• Keadaan umum baik, colors, colors, • Keadaan umum pasien tidak
kadar Hb 8 gr% atau photos and photos and baik ibu anemis Hb < 8
lebih. Text. Text. gr%.
.

TATALAKSANA AKTIF
TATALAKSANA
EKSPEKTATIF
• Tirah baring, berikan Easy to Easy to • Untuk menentukan
antibiotik profilaksis change change tindakan selanjutnya SC
colors, colors, atau partus pervaginum,
• Lakukan USG photos and photos and dilakukan pemeriksaan
• Periksa Hb, HCT, COT, Text. Text.
dalam kamar operasi,
golongan darah. infusi transfusi darah
• Awasi TTV ibu,
terpasang.
perdarahan, dan DJJ.
• Berikan tokolitik bila ada
kontraksi
 Solusio Plasenta

Terlepasnya plasenta dari tempat implementasinya yang normal sebelum janin lahir pada
kehamilan >28mg (TM3)

2% dari seluruh persalinan. Risiko berulang 1 dalam 6-25 kehamilan

 Etiologi dan faktor predisposisi
• Hipertensi kehamilan • Trauma
• Multiparitas
• Konsumsi Alkohol
• Usia ibu tua
• Merokok
• Tali pusat pendek
• Dekompresi uterus • Tumor uterus
mendadak • Kelainan uterus
• Defisiensi gizi, asam
folat
 Patogenesis Solusio Plasenta
Perdarahan dalam desidua basalis, kemudian terjadi hematom dalam desidua
yang mengangkat lapisan-lapisan di atasnya

Terbentuklah hematoma retroplasenter

Hematom ini makin lama makin besar sehingga placenta terdesak dan akhirnya terlepas

Amniokorion terlepas -> perdarahan keluar melalui OUI

Amniokorion tidak terlepas -> perdarahan tersembunyi

Perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang teregang oleh
kehamilan itu tak mampu untuk berkontraksi lebih untuk menghentikan perdarahan.
Sebagian akan menyelundup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput
ketuban masuk ke dalam kantong ketuban, atau mengadakan ekstravasasi di antara serabut otot
uterus
 Patogenesis Solusio Plasenta
Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak
tromboplastin akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan
intravaskuler dimana-mana
Akibatnya, terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah
pada uterus maupun alat-alat tubuh lainnya

Nasib janin tergantung dari luasnya placenta yang lepas.

Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan mengakibatkan kematian janin.
Apabila sebagian kecil yang lepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatkan
gawat janin

Waktu adalah hal yang sangat menentukan dalam beratnya gangguan pembekuan
darah, kelainan ginjal dan nasib janin
Makin lama sejak terjadinya solusio placenta sampai persalinan selesai, makin hebat
komplikasinya.
 Terdapat 2 jenis perdarahan yang
terjadi :

Perdarahan keluar 80% Perdarahan tersembunyi 20%

KU relatif lebih baik KU lebih jelek

Plasenta Lepas sebagian Plasenta lepas luas

Jarang berkaitan dengan hipertensi Sering berkaitan dengan hipertensi

 Derajat•+ 30%
Solusio Solusio Plasenta
tidak memperlihatkan gejala
•Apabila terjadi perdarahan pervaginam,
plasenta warnanya akan kehitaman dan jumlahnya sedikit
sekali. Perut mungkin terasa agak sakit atau
ringan terus menerus agak tegang.

Solusio • Plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi

belum sampai duapertiga luas permukaannya
plasenta • Mungkin perdarahan telah mencapai 1000ml.
Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan
sedang nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba

• Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya.

Solusio Biasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah
meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan, sangat
plasenta nyeri
berat • Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan
darah dan kelainan ginjal
 Derajat Solusio Plasenta

Ringan Sedang Berat

Perdarahan < 200ml >200
Uterus tegang - + +
Syok - Presyok +
Keadaan Janin Hidup Gawat/ meninggal
meninggal
Bag plasenta 1/6 ¼-2/3 >2/3
lepas
Kadar >250mg% 120-250mg% <120mg%
Fibrinogen
Presentasi Jarang 14% 86%
 Diagnosis
• Perdarahan antepartum • Bagian janin sukar diraba
disertai rasa nyeri perut karena rahim keras
terus menerus, juga diluar
his • Pada toucher teraba
ketuban yang tegang
• Warna darah kehitaman /menonjol terus
• Anemia/syok yang tidak menerus (karena isi
sesuai dengan jumlah uterus bertambah )
darah yang keluar • Setelah Plasenta lahir
• Uterus tegang seperti terdapat cekungan
papan
 Tatalaksana Solusio Plasenta

SolusioPlasentaRingan • Apabilakehamilannyakurangdari36minggu,perdarahannyakemudianberhenti,perutnyatidakmenjadisakit,uterusnyatidakmenjaditegangmakapenderitadapatdirawatsecarakonservatifdirumahsakitdengan
observasiketat.

SolusioPlasentaSedangdanBerat • Apabilaperdarahannyaberlangsungterus,dangejalasolusioplasentabertambahjelas,ataudalampemantauanUSGdaerahsolusioplasentabertambahluas,makapengakhirankehamilantidakdapatdihindarkanlag
i.Apabilajaninhidup,dilakukansectiocaesaria.Sectiocaesariadilakukanbilaservikspanjangdantertutup,setelahpemecahanketubandanpemberianoksitosindalam2 jambelumjugaadahis.
 Komplikasi

• Awal : Perdarahan : syok hipovolemia, anemia

• Kemudian : Kelainan pembekuan darah (20-38%),
Kelainan fungsi ginjal ( 1,2 -3,9%), Risiko HPP
meningkat 2 kali lipat
ANALISIS KASUS
Analisis Diagnosis

Pada anamnesis didapatkan informasi mengenai penyakit sekarang, yaitu:

Pasien Ny. S 34 tahun datang dengan hamil dengan keluar darah dari
kemaluan sejak 8 jam SMRS. Keluhan dirasakan sejak bulan maret, hilang
timbul per minggu. Sejak pertengahan bulan maret pasien mengatakan
sudah keluar bercak bercak darah segar yang semakin sering terjadi semakin
banyak. Biasanya hanya 1 hari, darah berhenti setelah keluar gumpalan
hitam, dan terulang lagi seminggu kemudian. Ibu mengatakan tidak pernah
diikuti rasa nyeri sebelumnya. Darah yang keluar saat ini lebih banyak
dibanding biasanya dan lebih dari 24 jam.
Pemeriksaan fisik Status Obstetrik
Status Present • Leopold I
Keadaan Umum : TFU:
tampak sakit sedang Pada fundus teraba bagian setengah bulat, lunak
Kesadaran (bokong).
: komposmentis • Leopold II
Tekanan Darah : Letak memanjang, pada bagian dekstra terdapat
120/80 mmHg bagian yang memanjang (punggung janin). Pada
Nadi bagian sinistrateraba bagian kecil-kecil janin
: 84 x/menit (ekstremitas janin).
Pernafasan • Leopold III
: 20 x/menit Teraba bagian keras, bulat dan melenting (kepala).
Suhu • Leopold IV
: 36,60C Belum masuk PAP
• His : Tidak ada
• DJJ : 140 x/menit
• Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan
Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?

• Kehamilaninimerupakankehamilanket
G3P2A0 iga, pernah melahirkan dua kali dan
tidak pernah mengalami aborsi

Hamil32 • USG Janin

minggu

• Pasien belum inpartu didapatkan dari

anamnesis yang menyatakan bahwa pasien
Belum belum merasakan perut mules menjalar ke
Inpartu punggung yang terasa semakin sering dan
kuat, didukung dengan pemeriksaaan fisik
tidak didapatkan his pada pasien
 • keluhan Os adalah datang karena
keluar darah dari kemaluan yang
awalnya berupa bercak darah merah
HAP ec
PPT segar lalu semakin hari semakin
banyak tanpa adanya nyeri. Perdarahan
dari kemaluan terjadi sejak usia
kehamilan &amp;gt;22 minggu

JTH • DJJ142x/menit

• Leopold I :bokong
Preskep • Leopold III
:bulat,keras,melenting(kepala)
Analisis Tatalaksana

Pada pasien ini diberikan tatalaksana , yaitu:

• Observasi TTV, DJJ

• IVFD RL 20 tpm
• Dexamethasone 4 mg IV/8 jam selama 2 hari sebelum tindakan
SC
• Asam tranexamat 10mg/kgBB IV /8jam
• Ceftriaxone 2 mg IV/12 jam
• Kateter Folley
• Rencana tindakan SC hari rabu 22 mei 2019
Analisis Tatalaksana

Tatalaksana
Pada Plasenta
Previa

Ekspektatif Terapi Aktif

Seksio Melahirkan
Sesarea Pervaginam
Bentuk pertolongan pada
plasenta previa
Segeramelakukanoper
asipersalinan(untukdapa
tmenyelamatkanibudananak
untukmengurangikesakitand
ankematian.)
Memecahkanketubandi
atasmejaoperasi
selanjutnyapengawasanuntuk
dapatmelakukanpertolonganl
ebihlanjut.
Apakah Tatalaksana pada pasien ini
sudah tepat?
Tatalaksana yang
diberikan Analisis
• Observasi TTV, DJJ • Penatalaksanaan yang
dilakukan pada pasien yaitu
• IVFD RL 20 tpm penatalaksanaan aktif
dipersiapkan terminasi
perabdominam.
• Kateter Folley
• pemantauan tanda tanda
• Rencana tindakan SC vital Ibu, denyut jantung
janin, His, pemantauan
hari rabu 22 mei 2019 perdarahan, dan pematangan
paru janin;
 Apakah Tatalaksana pada pasien ini
sudah tepat?
• Ceftriaxone 2 mg IV/12 jam • Ceftriaxone 2mg IV /8 jam
Tatalaksana yang diberikan sebagai profilaksis;
diberikan Analisis

• Asam tranexamat • Asam tranexamat 10

10mg/kgBB IV /8jam mg/KgBB IV/8jam untuk
menghentikan perdarahan
yang merupakan kegawat
daruratan obstetri;
Apakah Tatalaksana pada pasien ini
sudah tepat?

Tatalaksana yang
diberikan Analisis
• Dexamethasone 4 mg IV/8 jam
• Dexamethasone 4 mg selama 2 hari sebelum tindakan
IV/8 jam selama 2 hari SC untuk pematangan paru janin
dikarnakan berdasarkan USG usia
sebelum tindakan SC kehamilan belum cukup bulan 31
minggu.
• Dilakukan terminasi
perabdominal kerena jenis
plansenta previa totalis sehingga
seluruh OUI tertutupi oleh
plasenta.
Terima kasih