SELASA, 15 Januari 2019

14.30 – 21.00
Septilia Sugiarti
Shesy Sya’Haya

2
Identitas Pasien

Identitas Pasien (autoanamnesis)

Nama : Ny. SM
Umur : 60 tahun
Alamat : Tanjung Mas Makmur Kec. Mesuji Timur
Pekerjaan : -
Masuk : 15 Januari 2019, 20.30 WIB
S/
Keluhan utama: Nyeri perut pada ulu hati
Keluhan tambahan: kembung (+), mual(+), muntah(+)

RPS:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada ulu hati sekitar 1 minggu nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk hingga ke belakang dan seperti terbakar yang hilang timbul. Pasien
juga merasakan mual dan muntah ± 1 bulan. Pasien hanya bisa makan bubur dengan porsi
sedikit-sedikit. Awalnya pasien dibawa ke RS Brabasan dirawat selama 5 malam, keadaan
pasien disini BAB(-), BAK(-), Flatus(-). Lalu pasien dirujuk ke RS Abdoel Moeloek. Saat
berada disini pasien BAB(+) kuning, BAK(+) kuning seperti teh, Flatus(+). Riwayat
pengobatan pasien sering konsumsi obat bodrex.
RPD: Hipertensi ± 3 tahun, maag kronis ± 2 tahun
RPK : Tidak ada

4
Status present
O/

A. Status Umum
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: GCS : E4V5M6 = 15

B. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
• TD : 140/90 mmHg
• HR : 102 x/menit
• T : 36,3 C
• RR : 25x/menit
• SPO2 : 95%
Status lokalis
• Kepala: Normocephal, Napas cuping hidung (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik(-/-)
• Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
• Wajah : Pucat (-)
• Gigi : Perdarahan (-) gigi tanggal (-)
• Bibir : kebiruan (-) kering (-)
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB, lesi (-)

Thoraks :
• I: Simetris antara kedua lapang paru, lesi(-), hiperemis (-)
• P: Fremitus taktil (+/+), ekspansi dada kanan = kiri
• P: Sonor (+/+)
• A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler
Status lokalis
Abdomen:
• I: Distensi (-) lesi (-)
• A: Bising usus (+)
• P: Nyeri tekan (+), massa (-)
• P: Timpani (+)

Ektremitas:
• Superior: Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-)
• Inferior : Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-)
Hematologi Kesan Nilai Normal
Hb 7,4 12-16
Leukosit 28.000 4.000-10.000
Ht 22% L: 42-52
P: 37-47
Trombosit 760.000 150.000-450.000

MCV 85,3 79-99

MCH 24,6 27-31

MCHC 29,0 30-35

BASOFIL 0% 0-1%
EOSINOFIL 0% 2-4%
BATANG 0% 3-5%
SEGMEN 87% 50-70%
LIMFOSIT 10% 25-40%
GDS 153 <180 mg/dl
Asam urat 6,1 2,4-7,2 mg/dl
A/
Suspek ileus obstruktif+colic abdomen ec susp kolelitiasis.

P/
IVFD RL 20 tpm
Inj Ceftriaxone 2x1gr
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidine 2x1

11