KLINIK AL FATIH

Jl. Jendral Sudirman, Kelurahan Manurunge, Kecamatan Tanete Riattang

Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan
Telp. 0822 9611 8058, email: rajawaligroup99@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No Hp :
No. Rekam Medik :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan untuk di rujuk ke RS
lain yang bekerja sama dengan BPJS, akan tetapi saya menolak di rujuk sehingga saya
bersedia berobat swasta atas permintaan sendiri tanpa ada pengarahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun ,atas bantuan nya di ucapkan terima kasih.

Watampone,…………………………..2023

Pasien/ keluarga

(...........................)