BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.
02b
Nama Dokumen : BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGELOLAAN OBAT, NARKOTIKA,
PSIKOTROPIK DAN PREKURSOR DI SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN

( KLINIK)
Unit Kerja : BALAI BESAR POM di Makassar
Nomor/Tgl. Revisi : -/-
Tanggal Efektif : 15 Juni 2020
Hal. : 1 dari 9 Halaman
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PENGELOLAAN OBAT, NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR
DI SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN
Pada hari Kamis tanggal 29 (dua puluh sembilan) bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,berdasar -
kan Surat Perintah Melaksanakan Tugas dari Kepala Balai Besar POM di Makassar No. PW.01.10.26A.26A21.08.22.1019
tanggal 06 Agustus 2022 telah dilakukan pemeriksaan di sarana pelayanan kefarmasian oleh petugas Balai
Besar POM di Makassar :
1. Nama : Dra. Hasiah, Apt
NIP : 19640607 198912 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : PFM Madya
2. Nama : Sitti Mahria, SSi.,Apt

NIP : 19820910 200312 2 002
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : PFM Muda
Fasilitas yang diperiksa :

Nama Sarana Klinik : Klinik
Alamat :
No. Izin Sarana Klinik :
No. Telepon/Fax :
Pimpinan / Penanggung Jawab :
Kepala Instalasi Farmasi Klinik :
SIPA / SIPTTK : berlaku hingga :
:
I. INFORMASI UMUM
1. Jenis Sarana : ☐ JKN/KIS ☐ Non-JKN/KIS
☐ 24 Jam ☐ Non-24 Jam
☐ Rawat Inap ☒ Non-Rawat Inap
2. Jenis Klinik Berdasarkan jenis : ☒ Pratama ☐ Utama
pelayanannya
3. Jenis pelayanan yang tersedia : ☒ Umum ☐ Kecantikan / Aesthetic
(Jawaban dapat lebih dari satu) : ☐ Bersalin ☐ Kulit dan Kelamin
: ☐ Kesehatan Anak ☐ Kejiwaan / Rehabilitas
: ☐ Mata ☐ Penyakit Dalam
☐ Kesehatan Gigi ☒ Lainnya, sebutkan : ___BPJS
4. Tersedia Ruang Farmasi / Instalasi : ☒ Ada ☐ Tidak ada
Farmasi Klinik
5. Tenaga / Personel Yang Melakukan : ☐ Apoteker ☐ Asisten Apoteker
Pekerjaan Kefarmasian di Klinik ☐ TTK ☐ Dokter
(Jawaban dapat lebih dari satu) Perawat dan Bidan
6. Apakah Apoteker Penanggung : ☒ Ya ☐ Tidak
Jawab Farmasi di Klinik juga ☐ Tidak ketahui
melakukan Praktik Kefarmasian / Jika memilih "Ya" sebutkan tempat lain yang dimaksud :
bekerja di tempat lain ☐ Sarana Pelayanan Kefarmasian lain
☐ Sarana Distribusi
☐ Sarana Produksi
☐ Pengajar (Dosen/Guru)
☐ Instansi Pemerintah (Dinkes/BPOM/BNN/Polri)
☐ Lainnya, sebutkan : ___bekeja di KF Bulukumba
7. Jumlah Resep rata-rata per Hari : resep/hari
8. Pemamfaatan IT/Aplikasi/Sistem : ☐ Resep Elektronik ☐ Manual/ Belum ada pemamfaatan IT
Elektronik ☐ K. stok Elektronik
9. Jenis Obat / Bahan Obat Yang : ☐ Narkotika ☒ Prekursor ☐ Vaksin
Dikelola ☒ Antibiotika ☐ OOT ☐ CCP lain
☐ Psikotropika ☐ Bahan Obat ☒ Obat lain
Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b
( KLINIK)
II. PENGELOLAAN OBAT, BAHAN OBAT, NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN N
S FP
PREKURSOR (SxFP)
A. Pengadaan
1. Apakah pengadaan obat dilakukan melalui sumber resmi yaitu Industri Farmasi dan/atau 3
PBF dan/atau Apotek (dalam hal terjadi kekosongan stok atau kelangkaan obat)
☐ Ya (Skor 100) ☐ Tidak (Skor 0)
☐ Sebagian Besar (Skor 50) ☐ Sebagian atau seluruhnya berasal
☐ Sebagian Kecil (Skor 25) Freelance/sarana illegal (Skor 0)
Jika memilih “Sebagian” atau “Tidak” atau sebutkan sumber pengadaan obat :
(Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Apotek ☐ Toko Obat
☐ Rumah Sakit ☐ Puskesmas
☐ Klinik lain ☐ Praktek Mandiri
2. Apakah pengadaan Narkotika dan/atau Psikotropika dilakukan melalui sumber resmi, 3
yaitu PBF dan/atau Apotek lain (dalam hal untuk memenuhi kebutuhan resep) ?
Jika memilih “Sebagian Besar” atau “Sebagian Kecil” atau “Tidak” sebutkan sumber
pengadaan Narkotika dan/atau Psikotropika : (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Apotek ☐ Toko Obat ☐ Puskesmas
☐ Rumah Sakit ☐ Klinik ☐ Praktek Mandiri
Note : Jika jenis obat “Narkotika” dan/atau “Psikotropika” pada Bab I Informasi
umum angka 9 tidak diceklis, maka pertanyaan ini tidak muncul.
Skor (S) =
3. Apakah pengadaan seluruh obat dilakukan oleh Apoteker Penanggung Jawab? 3

☐ Ya (Skor 100) ☐ Sebagian (Skor 50) ☐ Tidak (Skor 0)
Jika memilih “Sebagian” atau “Tidak” sebutkan pihak yang melakukan pengadaan :
(Pilih salah satu yang paling sering)
☐ Apoteker Pendamping ☐ Tenaga Kesehatan Non-Farmasi
☐ TTK ☐ Pemilik Sarana
☐ Asisten Apoteker ☐ Lainnya
4. Apakah pengarsipan dokumen pengadaan (SP & Faktur) sesuai dengan ketentuan? 1
☐ Diarsipkan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
☐ Surat Pesanan diarsipkan bersatu dengan faktur pembelian
☐ Diarsipkan berdasarkan tanggal dan/atau nomor urut
☐ Arsip dokumen pengadaan Narkotika/Psikotropika/Prekursor disimpan secara
khusus/terpisah dari dokumen pengadaan obat lain
Note : Jika jenis obat “Narkotika” dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada
Bab I Informasi Umum angka 9 tidak diceklis, maka jawaban ini tidak muncul
☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan di atas atau tidak dapat menunjukkan seluruh
dokumen pengadaan (Skor 0)
Skor = ( Jumlah yang diceklis (kecuali pilihan paling bawah ) / jumlah pilihan
{di luar pilihan paling bawah}) x 100
Skor (S) =
B. Penerimaan
5. Penerimaan obat dilakukan oleh : (pilih salah satu yang paling sering) 3
☐ Apoteker atau TTK (Skor 100) ☐ Tenaga Kesehatan Non-farmasi (Skor 50)
☐ Asisten Apoteker (Skor 25) ☐ Selain tersebut di atas (Skor 0)

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
6. Hal apa saja yang menjadi parameter dalam pengecekan terhadap sediaan farmasi yang 2
diterima dari pengadaan : (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Kondisi kemasan & segel/label ☐ Jumlah Obat
☐ Nomor Izin Edar (NIE) ☐ Bentuk dan kekuatan obat
☐ Nama Produsen ☐ Nomor bets
☐ Nama Pemasok ☐ Tanggal kedaluwarsa
☐ Nama Obat ☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan diatas
(Skor 0)
Skor = (Jumlah parameter pengecekan yang diceklis)/9)x 100
Skor (S) =
C. Penyimpanan
7. Penyimpanan obat apakah sudah memperhatikan hal-hal berikut : 3
☐ Disimpan dalam wadah asli / wadah lain yang dapat menjaga dari kontaminasi dan
diberi label (nama obat, nomor bets, dan kedaluwarsa)
☐ Bentuk dan jenis sediaan
☐ Kelas terapi obat dan/atau Alfabetis
☐ Kondisi yang dipersyaratkan (suhu dan kelembaban)
☐ Terhindar dari kontaminasi produk atau barang lain
☐ Penjaminan keamanan produk ( khususnya Produk Prekursor & OOT ) terhadap resiko
kehilangan, pencurian
☐ Sistem First Expired First Out (FEFO) dan/atau Sistem First In First Out (FIFO)
☐ Kemiripan penampilan dan penamaan Obat ( Look Alike Sound Alike/LASA)
☐ Tidak menyentuh lantai dan/atau dinding secara langsung
☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan di atas (Skor 0)
Skor = (Jumlah yang diceklis dari delapan pilihan pertama/9 )x 100
Note : Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka (Skor 0)
Skor (S) =
8. Apakah penyimpanan Narkotika sudah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan ? 3

☐ Disimpan khusus/terpisah ☐ Lemari mempunyai 2 (dua) buah kunci
dengan barang lain yang berbeda
☐ Dalam lemari khusus yang ☐ Diletakkan di tempat yang aman dan
terbuat dari bahan kuat terlihat oleh umum
☐ Lemari tidak mudah dipindahkan ☐ Kunci dikuasai Apoteker P.Jawab
☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan
di atas ( Skor 0 )
Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan teratas /6) x100
Skor (S) =
9. Apakah penyimpanan Psikotropika sudah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan 3
☐ Disimpan khusus/terpisah dengan ☐ Lemari mempunyai 2 (dua) buah kunci
barang lain yang berbeda
terbuat dari bahan kuat tidak terlihat oleh umum
☐ Lemari tidak mudah dipindahkan ☐ Kunci dikuasai Apoteker / P. Jawab
di atas ( Skor 0 )
Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan teratas/6)x100
Skor (S) =

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
10. Apakah penyimpanan Obat yang merupakan Produk Rantai Dingin (Cold Chain Product) 3
sudah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan?
(a) Menggunakan tempat penyimpanan khusus : (pilih salah satu)

☐ Chiller untuk suhu 2 s/d 8oC dan/atau freezer untuk suhu -25 s/d -15oC (Skor 30)
☐ Lemari Pendingin (Skor 10)
☐ Seluruhnya tidak disimpan ditempat khusus penyimpanan CCP ( Skor 0 )
(Note: Jika menceklis “Tidak ditempat khusus”, maka skor untuk nomor 10 ini = 0)
(b) Jarak penyimpanan obat : (pilih salah satu)

☐ Penyimpanan obat tidak terlalu padat sehingga sirkulasi udara dapat dijaga,
dijaga, jarak antara produk sekitar 1-2 cm (Skor 15)
☐ Penyimpanan obat sangat padat dan saling menempel serta bersentuhan
langsung dengan icepack (Skor 0)
(c) Dilengkapi dengan alat monitoring suhu : (pilih salah satu)

☐ Ada, terkalibrasi ( Skor 15 )
☐ Ada, tapi tidak terkalibrasi ( Skor 10 )
☐ tidak ada alat monitoring suhu ( Skor 0 )
(d) Dilakukan pencatatan monitoring suhu penyimpanan : (pilih salah satu)
☐ Rutin minimal 3x sehari (Skor 20)
☐ Tidak Rutin (Skor 10)
☐ tidak ada monitoring suhu (Skor 0)
(e) Dilengkapi dengan generator listrik otomatis atau manual : (pilih salah satu)
☐ Otomatis atau sistem jaga 24 jam (Skor 20)
☐ Tidak otomatis dan tidak ada sistem jaga 24 jam (Skor 10)
☐ tidak ada (Skor 0)
Apakah pemenuhan ketentuan di atas berlaku untuk seluruh Produk Rantai Dingin
(Cold Chain Product) yang dikelola ?
☐ Ya (dikali 1) ☐ Tidak (dikali 0,5)
Note : Jika jenis obat “Vaksin/CCP Lain” pada Bab I Informasi Umum angka 9 tidak
di ceklis, maka pertanyaan ini tidak muncul
Skor (S) =
11. Apakah Klinikk mengelola obat yang tidak layak jual / rusak / kadaluwarsa? 3
☐ Ya ☒ Tidak
Jika “Ya”, Apakah obat yang tidak layak jual/rusak/daluwarsa sudah disimpan di tempat
terpisah dengan label yang jelas, serta sudah dicatat /di inventarisir?
☐ Sudah dicatat / di inventarisir ☐ Berlabel ☐ Terpisah
Skor = (Jumlah yang diceklis dari tiga pilihan teratas/3)x100
Skor (S) =
Note : - Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak muncul,
dan FP = “N/A” (pertanyaan tidak dimasukkan dalam penilaian )
12. Apakah sudah melakukan stok opname Narkotika atau Psikotropika secara berkala 3
sekurang-kurangnya sekali dalam sebulan? (pilih salah satu)
☐ Ya (Skor 100)
☐ Sudah pernah stok opname, tapi belum secara berkala (Skor 50)
☐ Belum pernah melakukan stok opname (Skor 0)
Apakah pemenuhan ketentuan di atas berlaku untuk seluruh Narkotik dan Psikotropik
yang dikelola ?
Skor (S) =

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
13. Apakah sudah melakukan stok opname Obat (selain Narkotika dan Psikotropika) secara 2
berkala sekurang-kurangnya sekali dalam 6 (enam) bulan? (pilih salah satu)
☐ Ya (Skor 100)
Apakah pemenuhan ketentuan di atas berlaku untuk seluruh Obat (selain Narkotik dan
Psikotropika) yang dikelola ?

Skor (S) =
14. Apakah sudah melakukan Investigasi jika terdapat selisih stok dengan fisik saat stok opname 3
dan mendokumentasikan hasil investigasi dalam bentuk Berita Acara hasil investigasi
selisih stok ? (pilih salah satu)
☐ Ya, dilakukan investigasi dan sudah didokumentasikan (Skor 100)
☐ Ya, dilakukan investigasi tapi tidak didokumentasikan (Skor 50)
☐ Tidak dilakukan investigasi terhadap selisih stok (Skor 0)
☐ Tidak pernah terjadi selisih stok (Skor 100)
D. Penyerahan
15. Penyerahan obat atas resep dokter dilakukan oleh : (pilih salah satu yang paling sering) 3
☐ Apoteker (Skor 100)
☐ TTK (Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Ahli Farmasi) (Skor 75)
☐ Asisten Apoteker (Skor 50)
☐ Tenaga Kesehatan Non-farmasi (Skor 25)
☐ Lainnya (Skor 0)
☐ Apotek belum pernah melayani resep ( FP=”N/A” )
Skor (S) =
16. Apakah seluruh penyerahan Narkotika atau Psikotropika dilengkapi dengan resep dokter ? 3
Jika memilih “Tidak” jenis obat yang diserahkan tanpa resep :

☐ Narkotika ☐ Psikotropika
Skor (S) =
17. Apakah seluruh penyerahan Obat Keras dilengkapi dengan resep dokter? (pilih salah satu) 2

☐ Antibiotika ☐ OOT golongan Obat Keras
☐ Prekursor Golongan Obat Keras ☐ Obat Keras Lainnya
18. Apakah Apotek melakukan kegiatan penyerahan / penyaluran obat ke sarana lain (selain 2
untuk pemenuhan kekurangan resep atau terjadi kelangkaan stok di fasilitas distribusi atau
obat yang dapat diserahkan kepada praktik dokter / bidan) ?
Jika memilih “Ya”, selain kepada pasien, sarana melakukan penyerahan / penyaluran obat
kepada : (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Rumah Sakit ☐ Toko Obat ☐ Puskesmas
☐ Klinik lain ☐ Praktek Dokter ☐ Freelance
☐ Apotek ☐ Praktek Bidan ☐ Lainnya, ….......,
19. Apakah Resep memuat informasi lengkap sesuai dengan ketentuan ? 2
☐ Nama, No. SIP, alamat lengkap ☐ Aturan pemakaian yang jelas
dan/ No.telp dokter penulis resep ☐ Nama, umur dan jenis kelamin pasien
☐ Tanggal penulisan resep ☐ Tanda tangan/paraf dokter penulis resep
☐ Nama, bentuk, potensi, dosis, ☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan di atas
dan jumlah obat ( Skor 0 )
Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan pertama/6 )x100
Skor (S) =

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
20. Apakah Sarana memproduksi dan/atau mengedarkan / menyerahkan obat yang tidak 3
memiliki izin edar ?
☐ Ya (Skor 0) ☒ Tidak (Skor 100)
21. Apakah sarana melakukan penyerahan obat yg tidak terjamin keamanan, khasiat /mamfaat 3
mutunya (misal produk kedaluwarsa, vaksin rusak ) ?
Jika memilih “Ya” , obat tidak terjamin keamanan, khasiat / manfaat dan mutunya yang
diserahkan termasuk : (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Produk daluarsa/Rusak ☐ Vaksin rusak (melewati indikator vvm)
☐ Obat “setelan” ☐ Lainnya, sebutkan ___________
22. Apakah pengarsipan dokumen penyerahan (resep) sudah sesuai dengan ketentuan ? 1
☐ Diarsipkan berdasarkan tanggal / nomor urut
☐ Arsip dokumen penyerahan (resep) Narkotika/Psikotropika disimpan secara
khusus / terpisah dari arsip resep obat lain
☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan di atas atau tidak dapat menunjukka seluruh
dokumen penyerahan (resep) (Skor 0)
Skor = (Jumlah yang diceklis (kecuali pilihan paling bawah / jumlah pilihan
Skor (S) =
E. Pengembalian
23. Apakah Apotek pernah melakukan return (pengembalian) obat ? 2
☐ Ya ☐ Tidak
Jika menjawab“Ya” Apakah return (pengembalian) obat sudah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, yaitu : ( Jawaban dapat lebih dari satu )
☐ Dilengkapi dokumen serah terima
☐ Dicatat pada kartu kstok
☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan diatas atau Tidak ada dokumen
dan pencatatan return obat (Skor 0)
Skor = ( Jumlah yang diceklis dari dua pilihan teratas /2 )x100
Skor (S) =
Note : - Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak muncul
muncul dan FP = “N/A” (pertanyaan tidak dimasukkan dalam penilaian)
F. Pencatatan dan Pelaporan

24. Apakah mutasi persediaan obat sudah dicatat pada kartu stok ( manual atau elektronik ) 3
sesuai ketentuan yang memuat informasi sbb? (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Nama obat, bentuk sediaan dan ☐ Tgl & jumlah yg diserahkan/digunakan
kekuatan obat ☐ No.dok. & tujuan penyerahan/penggunaan
☐ Jumlah persediaan ☐ Nomor bets dan daluwarsa
☐ Tanggal & jumlah yang diterima ☐ Paraf atau identitas petugas
☐ Nomor dokomen dan sumber penerimaan
☐ Tidak memenuhi ketentuan satupun di atas/tidak ada pencatatan (Skor 0)
Apakah pemenuhan ketentuan di atas berlaku untuk seluruh produk obat yang di-
kelola serta dilakukan secara rutin dan tertib/teratur ?
☐ Ya (dikali 1) ☐ sebagian kecil (dikali 0,5)
☐ sebagian besar (dikali 0,75)
Skor = (Jumlah yang diceklis dari delapan pilihan teratas /8) x100 x(1/0,75/0,5)*
Skor (S) =

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
25. Apakah Klinik sudah melakukan pelaporan pemasukan & penyerahan Narkotika dan/ 2
atau Psikotropika melalui SIPNAP setiap bulan ? (pilih salah satu )
☐ Sudah melapor secara rutin setiap bulan (Skor 100)
☐ Sudah melapor, tapi tidak rutin setiap bulan (Skor 50)
☐ Tidak pernah melapor (Skor 0)
G. Pemusnahan
26. Apakah Klinik pernah melakukan pemusnahan obat? 2
☐ Ya ☐ Tidak
Jika menjawab“Ya”, apakah pemusnahan obat sudah dilakukan sesuai ketentuan berupa
☐ Disaksikan oleh Tenaga Kefarmasian lain (Apoteker atau TTK)
☐ Dilengkapi berita acara pemusnahan
☐ Dilengkapi daftar obat yang dimusnahkan
☐ Dipastikan kemasan termasuk label obat yang dimusnahkan telah dirusak
Skor = ( Jumlah yang diceklis dari tiga pilihan teratas /4 )x 100
Skor (S) =
Metode pemusnahan yang dilakukan : (Jawaban dapat lebih dari satu)

☐ Dibakar di ruang terbuka ☐ Dibuang di tempat sampah
☐ Dibakar menggunakan incinerator☐ Menggunakan jasa pihak ketiga
☐ Dilarutkan dan dibuang melalui ☐ Dikubur
saluran air ☐ Lainnya (sebutkan) ………….
Note : - Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak

27 Apakah Klinik pernah melakukan pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor 2
Farmasi ?
☐ Ya ☐ Tidak
Jika menjawab “Ya”, apakah pelaksanaan pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi apakah sudah sesuai ketentuan ? (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Pemusnahan dilakukan oleh Apoteker Penanggung Jawab
☐ Disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten dan/atau BB/BPOM setempat
☐ Dibuat BA Pemusnahan yg ditandatangani oleh Apoteker Penanggung Jawab
dan Saksi Pemusnahan
☐ Berita Acara Pemusnahan dibuat 3 (tiga) rangkap
☐ BA Pemusnahan ditembuskan kepada Kep. Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota
dan Kepala BB/BPOM setempat
☐ Tidak mencemari lingkungan dan membahayakan kesehatan masyarakat
Skor = ( Jumlah yang diceklis dari enam pilihan teratas /7 )x 100
Skor (S) =

☐ Dibakar menggunakan incinerator ☐ Menggunakan jasa pihak ketiga
saluran air Lainnya (sebutkan) ………….
Note : - Jika jenis obat “Narkotika” dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada
Bab I Informasi Umum angka 9 tidak diceklis, maka pertanyaan ini tidak muncul
- Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak muncul.
dan FP = “N/A” (pertanyaan tidak dimasukkan dalam penilaian)
- Jika mencecklist pilihan terakhir, maka Skor nol (0)
JUMLAH
NK (∑N/∑FP) =

( KLINIK )
III. CATATAN PETUGAS
1. Pengadaan
Pengadaan obat dari KF Bulukumba berdasarkan WA perawat atau bidan yang bekerja di klinik dan
pengiriman obat berdasarkan catatan nama obat dan jumlah
Pengadaan dilakukan oleh perawat dan bidan karena APJ diatas kertas/ijin sebenarnya bekerja di KF
Bulukumba
Catatan pengiriman obat fotocopy terlampir
2. Penerimaan
Penerimaan obat oleh bidan dan perawat

Penerimaan obat dimasukkkan dalam lemari dan tidak dilakukan pencatatan stock obat
3. Penyimpanan
Penyimpananobat diruang farmasi sebagian dalam laci lemari
Menyiapkan vaksin rutin/meningitis dan vaksin covid-19 Sinovarm, termonitor di suhu 4,6°, dalam chiller
merk Frigigate CFR 300 TR, dilengkapi thermometer tetapi belum dilakukan kalibrasi, suhu yang termonitor
7,0°
Monitoring suhu terakhir dilakukan pencatatan 16 Juli 2022
Obat / vaksin yang dilakukan pengecekan adalah :

No Nama Obat Jadi Satuan No Batch Expire Fisik K. Stock Ket
Menivax/vaksin vial @ 0,5 ml perpanja
meningitis @ 1 dosis 20200204-2 Feb-22 95 vial 0 ngan
perpanja
Vaksin Covid Sinopharm vial@2 dosis 202107B1601 01-04-2022 27 vial 0 ngan
Rhinos SR strip@10 tab 4320410 Mar 2024 8 0
4. Penyerahan
Penyerahan obat sebagian resep sebagian dengan penjualan bebas

Pelayanan resep dilakukan oleh perawat dan bidan yang bekerja secara shif pagi dan sore
5. Pengembalian
Tidak Pernah dilakukan pengembalian obat karena tidak memesan dari PBF
6. Pencatatan dan Pelaporan
-Pencatatan tidak dilakukan

( KLINIK )
7. Pemusnahan
Belum pernah dilakukan pemusnahan
8. Hal - hal yang perlu dilaporkan
-Pengadaan dengan pemesanan melalui wa tidak ada mutasi obat
.-APJ bekerja di KF Kab. Bulukumba, ijin hanya tertulis di KF Bantaeng, jadi APJ tidakpernah berada di tempat
karena merangkap/ bekerja juga di KF Bulukumba
-Pelayanan dilakukan oleh Bidan atau perawat yang bergantian masuk kerja, jadi sebenarnya tidak ada APJ dan
tidak ada tenaga teknis kefarmasian yang mengelola obat di nagian farmasi di klinik
- Diberikan waktu 30 hari untuk melakukan pemastian pengelolaan obat sesuai aturan yang berlaku.
9 Tindak Lanjut
Di beri Peringatan (Sarana TMK)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disetujuai oleh kedua belah pihak.
Kab. Bantaeng, 11 Agustus 2022

Pihak Sarana, Pemeriksa,
Firman Rezki Pratama, SFarm.,Apt 1. Dra. Hasiah, Apt
2. Sitti Mahria, SSi.,Apt


( KLINIK)
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PENGELOLAAN OBAT, NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR
DI SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN
Pada hari Kamis tanggal 29 (dua puluh sembilan) bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,berdasarkan
Surat Perintah Melaksanakan Tugas dari Kepala Balai Besar POM di Makassar No. PW.01.10.26A.26A21.09.22.1272
tanggal 24 September 2022 dilakukan pemeriksaan di sarana pelayanan kefarmasian oleh petugas Balai
Besar POM di Makassar :
1. Nama : Dra. Hasiah, Apt
NIP : 19640607 198912 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : PFM Madya
2. Nama : Nurhayati S
NIP : 19670411 198602 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk I, III/d
Jabatan : PFM Penyelia
Fasilitas yang diperiksa :

Nama Sarana Klinik : Klinik Utama Al-Fatih Rahmat
Alamat : Jend. Sudirman No. 98 Watampone
No. Izin Sarana Klinik : 9120202542849 (ijin NIB poliklinik swasta,)
No. Ijin Apotik / NIB : 9120111190463, tgl 09 Nov 2019
No. Telepon/Fax : 085257462335-085342431008--bidan irma -- 082339313703-husnul,
Pimpinan : A. Marmawati (pemilik)
Kepala Instalasi Farmasi
Klinik/PJ : Husnul Chatimah, S.Farm.,Apt
SIPA / SIPTTK : 27/VI/SIPA/DPMPTSP/2021, tgl 07 Juni 21 berlaku hingga : 07 April 26
I. INFORMASI UMUM
1. Jenis Sarana : ☒ JKN/KIS ☐ Non-JKN/KIS
☒ 24 Jam ☐ Non-24 Jam
☐ Rawat Inap ☒ Non-Rawat Inap
2. Jenis Klinik Berdasarkan jenis : ☐ Pratama ☒ Utama
pelayanannya
3. Jenis pelayanan yang tersedia : ☒ Umum ☐ Kecantikan / Aesthetic
(Jawaban dapat lebih dari satu) : ☐ Bersalin ☐ Kulit dan Kelamin
: ☐ Kesehatan Anak ☐ Kejiwaan / Rehabilitas
: ☒ Mata ☐ Penyakit Dalam
☐ Kesehatan Gigi ☒ Lainnya, sebutkan : Saraf
4. Tersedia Ruang Farmasi / Instalasi : ☒ Ada ☐ Tidak ada
Farmasi Klinik
5. Tenaga / Personel Yang Melakukan : ☒ Apoteker ☐ Asisten Apoteker
Pekerjaan Kefarmasian di Klinik ☐ TTK ☐ Dokter
(Jawaban dapat lebih dari satu) ☒ Perawat dan Bidan
6. Apakah Apoteker Penanggung : ☒ Ya ☒ Tidak
Jawab Farmasi di Klinik juga ☐ Tidak ketahui
melakukan Praktik Kefarmasian / Jika memilih "Ya" sebutkan tempat lain yang dimaksud :
bekerja di tempat lain ☐ Sarana Pelayanan Kefarmasian lain
☐ Sarana Distribusi
☐ Sarana Produksi
☐ Pengajar (Dosen/Guru)
☐ Instansi Pemerintah (Dinkes/BPOM/BNN/Polri)
☐ Lainnya, sebutkan : ___bekeja di KF Bulukumba
7. Jumlah Resep rata-rata per Hari : 35 resep/hari
8. Pemamfaatan IT/Aplikasi/Sistem : ☐ Resep Elektronik ☒ Manual/ Belum ada pemamfaatan IT
Elektronik ☐ K. stok Elektronik
9. Jenis Obat / Bahan Obat Yang : ☐ Narkotika ☒ Prekursor ☐ Vaksin
Dikelola ☒ Antibiotika ☒ OOT ☐ CCP lain
☒ Psikotropika ☒ Bahan Obat ☐ Obat lain

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
A. Pengadaan
1. Apakah pengadaan obat dilakukan melalui sumber resmi yaitu Industri Farmasi dan/atau 3
PBF dan/atau Apotek (dalam hal terjadi kekosongan stok atau kelangkaan obat)
Jika memilih “Sebagian” atau “Tidak” atau sebutkan sumber pengadaan obat :
(Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Apotek ☐ Toko Obat
☐ Rumah Sakit ☐ Puskesmas
☐ Klinik lain ☐ Praktek Mandiri
2. Apakah pengadaan Narkotika dan/atau Psikotropika dilakukan melalui sumber resmi, 3
yaitu PBF dan/atau Apotek lain (dalam hal untuk memenuhi kebutuhan resep) ?
Jika memilih “Sebagian Besar” atau “Sebagian Kecil” atau “Tidak” sebutkan sumber
pengadaan Narkotika dan/atau Psikotropika : (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Apotek ☐ Toko Obat ☐ Puskesmas
☐ Rumah Sakit ☐ Klinik ☐ Praktek Mandiri
Note : Jika jenis obat “Narkotika” dan/atau “Psikotropika” pada Bab I Informasi
umum angka 9 tidak diceklis, maka pertanyaan ini tidak muncul.
Skor (S) =
3. Apakah pengadaan seluruh obat dilakukan oleh Apoteker Penanggung Jawab? 3

☐ Ya (Skor 100) ☐ Sebagian (Skor 50) ☐ Tidak (Skor 0)
Jika memilih “Sebagian” atau “Tidak” sebutkan pihak yang melakukan pengadaan :
(Pilih salah satu yang paling sering)
☐ Apoteker Pendamping ☐ Tenaga Kesehatan Non-Farmasi
☐ TTK ☐ Pemilik Sarana
☐ Asisten Apoteker ☐ Lainnya
4. Apakah pengarsipan dokumen pengadaan (SP & Faktur) sesuai dengan ketentuan? 1
☐ Surat Pesanan diarsipkan bersatu dengan faktur pembelian
☐ Diarsipkan berdasarkan tanggal dan/atau nomor urut
☐ Arsip dokumen pengadaan Narkotika/Psikotropika/Prekursor disimpan secara
khusus/terpisah dari dokumen pengadaan obat lain
Note : Jika jenis obat “Narkotika” dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada
Bab I Informasi Umum angka 9 tidak diceklis, maka jawaban ini tidak muncul
☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan di atas atau tidak dapat menunjukkan seluruh
dokumen pengadaan (Skor 0)
Skor = ( Jumlah yang diceklis (kecuali pilihan paling bawah ) / jumlah pilihan
Skor (S) =
B. Penerimaan
5. Penerimaan obat dilakukan oleh : (pilih salah satu yang paling sering) 3
☐ Apoteker atau TTK (Skor 100) ☐ Tenaga Kesehatan Non-farmasi (Skor 50)
☐ Asisten Apoteker (Skor 25) ☐ Selain tersebut di atas (Skor 0)

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
6. Hal apa saja yang menjadi parameter dalam pengecekan terhadap sediaan farmasi yang 2
diterima dari pengadaan : (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Kondisi kemasan & segel/label ☐ Jumlah Obat
☐ Nomor Izin Edar (NIE) ☐ Bentuk dan kekuatan obat
☐ Nama Produsen ☐ Nomor bets
☐ Nama Pemasok ☐ Tanggal kedaluwarsa
☐ Nama Obat ☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan diatas
(Skor 0)
Skor = (Jumlah parameter pengecekan yang diceklis)/9)x 100
Skor (S) =
C. Penyimpanan
7. Penyimpanan obat apakah sudah memperhatikan hal-hal berikut : 3
☐ Disimpan dalam wadah asli / wadah lain yang dapat menjaga dari kontaminasi dan
diberi label (nama obat, nomor bets, dan kedaluwarsa)
☐ Bentuk dan jenis sediaan
☐ Kelas terapi obat dan/atau Alfabetis
☐ Kondisi yang dipersyaratkan (suhu dan kelembaban)
☐ Terhindar dari kontaminasi produk atau barang lain
☐ Penjaminan keamanan produk ( khususnya Produk Prekursor & OOT ) terhadap resiko
kehilangan, pencurian
☐ Sistem First Expired First Out (FEFO) dan/atau Sistem First In First Out (FIFO)
☐ Kemiripan penampilan dan penamaan Obat ( Look Alike Sound Alike/LASA)
☐ Tidak menyentuh lantai dan/atau dinding secara langsung
Skor = (Jumlah yang diceklis dari delapan pilihan pertama/9 )x 100
Note : Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka (Skor 0)
Skor (S) =
8. Apakah penyimpanan Narkotika sudah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan ? 3

☐ Disimpan khusus/terpisah ☐ Lemari mempunyai 2 (dua) buah kunci
dengan barang lain yang berbeda
terbuat dari bahan kuat terlihat oleh umum
☐ Lemari tidak mudah dipindahkan ☐ Kunci dikuasai Apoteker P.Jawab
di atas ( Skor 0 )
Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan teratas /6) x100
Skor (S) =
9. Apakah penyimpanan Psikotropika sudah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan 3
☐ Disimpan khusus/terpisah dengan ☐ Lemari mempunyai 2 (dua) buah kunci
barang lain yang berbeda
terbuat dari bahan kuat tidak terlihat oleh umum
☐ Lemari tidak mudah dipindahkan ☐ Kunci dikuasai Apoteker / P. Jawab
di atas ( Skor 0 )
Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan teratas/6)x100
Skor (S) =

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
10. Apakah penyimpanan Obat yang merupakan Produk Rantai Dingin (Cold Chain Product) 3
sudah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan?
(a) Menggunakan tempat penyimpanan khusus : (pilih salah satu)

☐ Chiller untuk suhu 2 s/d 8oC dan/atau freezer untuk suhu -25 s/d -15oC (Skor 30)
☐ Lemari Pendingin (Skor 10)
☐ Seluruhnya tidak disimpan ditempat khusus penyimpanan CCP ( Skor 0 )
(Note: Jika menceklis “Tidak ditempat khusus”, maka skor untuk nomor 10 ini = 0)
(b) Jarak penyimpanan obat : (pilih salah satu)

☐ Penyimpanan obat tidak terlalu padat sehingga sirkulasi udara dapat dijaga,
dijaga, jarak antara produk sekitar 1-2 cm (Skor 15)
☐ Penyimpanan obat sangat padat dan saling menempel serta bersentuhan
langsung dengan icepack (Skor 0)
(c) Dilengkapi dengan alat monitoring suhu : (pilih salah satu)

☐ Ada, terkalibrasi ( Skor 15 )
☐ Ada, tapi tidak terkalibrasi ( Skor 10 )
☐ tidak ada alat monitoring suhu ( Skor 0 )
(d) Dilakukan pencatatan monitoring suhu penyimpanan : (pilih salah satu)
☐ Rutin minimal 3x sehari (Skor 20)
☐ Tidak Rutin (Skor 10)
☐ tidak ada monitoring suhu (Skor 0)
(e) Dilengkapi dengan generator listrik otomatis atau manual : (pilih salah satu)
☐ Otomatis atau sistem jaga 24 jam (Skor 20)
☐ Tidak otomatis dan tidak ada sistem jaga 24 jam (Skor 10)
☐ tidak ada (Skor 0)
Apakah pemenuhan ketentuan di atas berlaku untuk seluruh Produk Rantai Dingin
(Cold Chain Product) yang dikelola ?
Note : Jika jenis obat “Vaksin/CCP Lain” pada Bab I Informasi Umum angka 9 tidak
di ceklis, maka pertanyaan ini tidak muncul
Skor (S) =
11. Apakah Klinikk mengelola obat yang tidak layak jual / rusak / kadaluwarsa? 3
☐ Ya ☒ Tidak
Jika “Ya”, Apakah obat yang tidak layak jual/rusak/daluwarsa sudah disimpan di tempat
terpisah dengan label yang jelas, serta sudah dicatat /di inventarisir?
☐ Sudah dicatat / di inventarisir ☐ Berlabel ☐ Terpisah
Skor = (Jumlah yang diceklis dari tiga pilihan teratas/3)x100
Skor (S) =
Note : - Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak muncul,
dan FP = “N/A” (pertanyaan tidak dimasukkan dalam penilaian )
12. Apakah sudah melakukan stok opname Narkotika atau Psikotropika secara berkala 3
sekurang-kurangnya sekali dalam sebulan? (pilih salah satu)
☐ Ya (Skor 100)
Apakah pemenuhan ketentuan di atas berlaku untuk seluruh Narkotik dan Psikotropik
yang dikelola ?
Skor (S) =

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
13. Apakah sudah melakukan stok opname Obat (selain Narkotika dan Psikotropika) secara 2
berkala sekurang-kurangnya sekali dalam 6 (enam) bulan? (pilih salah satu)
☐ Ya (Skor 100)
Apakah pemenuhan ketentuan di atas berlaku untuk seluruh Obat (selain Narkotik dan
Psikotropika) yang dikelola ?

Skor (S) =
14. Apakah sudah melakukan Investigasi jika terdapat selisih stok dengan fisik saat stok opname 3
dan mendokumentasikan hasil investigasi dalam bentuk Berita Acara hasil investigasi
selisih stok ? (pilih salah satu)
☐ Ya, dilakukan investigasi dan sudah didokumentasikan (Skor 100)
☐ Ya, dilakukan investigasi tapi tidak didokumentasikan (Skor 50)
☐ Tidak dilakukan investigasi terhadap selisih stok (Skor 0)
☐ Tidak pernah terjadi selisih stok (Skor 100)
D. Penyerahan
15. Penyerahan obat atas resep dokter dilakukan oleh : (pilih salah satu yang paling sering) 3
☐ Apoteker (Skor 100)
☐ TTK (Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Ahli Farmasi) (Skor 75)
☐ Asisten Apoteker (Skor 50)
☐ Tenaga Kesehatan Non-farmasi (Skor 25)
☐ Lainnya (Skor 0)
☐ Apotek belum pernah melayani resep ( FP=”N/A” )
Skor (S) =
16. Apakah seluruh penyerahan Narkotika atau Psikotropika dilengkapi dengan resep dokter ? 3

☐ Narkotika ☐ Psikotropika
Skor (S) =
17. Apakah seluruh penyerahan Obat Keras dilengkapi dengan resep dokter? (pilih salah satu) 2

☐ Antibiotika ☐ OOT golongan Obat Keras
☐ Prekursor Golongan Obat Keras ☐ Obat Keras Lainnya
18. Apakah Apotek melakukan kegiatan penyerahan / penyaluran obat ke sarana lain (selain 2
untuk pemenuhan kekurangan resep atau terjadi kelangkaan stok di fasilitas distribusi atau
obat yang dapat diserahkan kepada praktik dokter / bidan) ?
Jika memilih “Ya”, selain kepada pasien, sarana melakukan penyerahan / penyaluran obat
kepada : (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Rumah Sakit ☐ Toko Obat ☐ Puskesmas
☐ Klinik lain ☐ Praktek Dokter ☐ Freelance
☐ Apotek ☐ Praktek Bidan ☐ Lainnya, ….......,
19. Apakah Resep memuat informasi lengkap sesuai dengan ketentuan ? 2
☐ Nama, No. SIP, alamat lengkap ☐ Aturan pemakaian yang jelas
dan/ No.telp dokter penulis resep ☐ Nama, umur dan jenis kelamin pasien
☐ Tanggal penulisan resep ☐ Tanda tangan/paraf dokter penulis resep
☐ Nama, bentuk, potensi, dosis, ☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan di atas
dan jumlah obat ( Skor 0 )
Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan pertama/6 )x100
Skor (S) =

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
20. Apakah Sarana memproduksi dan/atau mengedarkan / menyerahkan obat yang tidak 3
memiliki izin edar ?
21. Apakah sarana melakukan penyerahan obat yg tidak terjamin keamanan, khasiat /mamfaat 3
mutunya (misal produk kedaluwarsa, vaksin rusak ) ?
Jika memilih “Ya” , obat tidak terjamin keamanan, khasiat / manfaat dan mutunya yang
diserahkan termasuk : (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Produk daluarsa/Rusak ☐ Vaksin rusak (melewati indikator vvm)
☐ Obat “setelan” ☐ Lainnya, sebutkan ___________
22. Apakah pengarsipan dokumen penyerahan (resep) sudah sesuai dengan ketentuan ? 1
☐ Diarsipkan berdasarkan tanggal / nomor urut
☐ Arsip dokumen penyerahan (resep) Narkotika/Psikotropika disimpan secara
khusus / terpisah dari arsip resep obat lain
☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan di atas atau tidak dapat menunjukka seluruh
dokumen penyerahan (resep) (Skor 0)
Skor = (Jumlah yang diceklis (kecuali pilihan paling bawah / jumlah pilihan
Skor (S) =
E. Pengembalian
23. Apakah Apotek pernah melakukan return (pengembalian) obat ? 2
☐ Ya ☐ Tidak
Jika menjawab“Ya” Apakah return (pengembalian) obat sudah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, yaitu : ( Jawaban dapat lebih dari satu )
☐ Dilengkapi dokumen serah terima
☐ Dicatat pada kartu kstok
☐ Tidak memenuhi satupun ketentuan diatas atau Tidak ada dokumen
dan pencatatan return obat (Skor 0)
Skor = ( Jumlah yang diceklis dari dua pilihan teratas /2 )x100
Skor (S) =
Note : - Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak muncul
F. Pencatatan dan Pelaporan
24. Apakah mutasi persediaan obat sudah dicatat pada kartu stok ( manual atau elektronik ) 3
sesuai ketentuan yang memuat informasi sbb? (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Nama obat, bentuk sediaan dan ☐ Tgl & jumlah yg diserahkan/digunakan
kekuatan obat ☐ No.dok. & tujuan penyerahan/penggunaan
☐ Jumlah persediaan ☐ Nomor bets dan daluwarsa
☐ Tanggal & jumlah yang diterima ☐ Paraf atau identitas petugas
☐ Nomor dokomen dan sumber penerimaan
☐ Tidak memenuhi ketentuan satupun di atas/tidak ada pencatatan (Skor 0)
Apakah pemenuhan ketentuan di atas berlaku untuk seluruh produk obat yang di-
kelola serta dilakukan secara rutin dan tertib/teratur ?
☐ Ya (dikali 1) ☐ sebagian kecil (dikali 0,5)
☐ sebagian besar (dikali 0,75)
Skor = (Jumlah yang diceklis dari delapan pilihan teratas /8) x100 x(1/0,75/0,5)*
Skor (S) =

( KLINIK)
S FP
PREKURSOR (SxFP)
25. Apakah Klinik sudah melakukan pelaporan pemasukan & penyerahan Narkotika dan/ 2
atau Psikotropika melalui SIPNAP setiap bulan ? (pilih salah satu )
☐ Sudah melapor secara rutin setiap bulan (Skor 100)
☐ Sudah melapor, tapi tidak rutin setiap bulan (Skor 50)
☐ Tidak pernah melapor (Skor 0)
G. Pemusnahan
26. Apakah Klinik pernah melakukan pemusnahan obat? 2
☐ Ya ☐ Tidak
Jika menjawab“Ya”, apakah pemusnahan obat sudah dilakukan sesuai ketentuan berupa
☐ Disaksikan oleh Tenaga Kefarmasian lain (Apoteker atau TTK)
☐ Dilengkapi berita acara pemusnahan
☐ Dilengkapi daftar obat yang dimusnahkan
Skor = ( Jumlah yang diceklis dari tiga pilihan teratas /4 )x 100
Skor (S) =

☐ Dibakar menggunakan incinerator☐ Menggunakan jasa pihak ketiga
saluran air ☐ Lainnya (sebutkan) ………….
Note : - Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak

27 Apakah Klinik pernah melakukan pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor 2
Farmasi ?
☐ Ya ☐ Tidak
Jika menjawab “Ya”, apakah pelaksanaan pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi apakah sudah sesuai ketentuan ? (Jawaban dapat lebih dari satu)
☐ Pemusnahan dilakukan oleh Apoteker Penanggung Jawab
☐ Disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten dan/atau BB/BPOM setempat
☐ Dibuat BA Pemusnahan yg ditandatangani oleh Apoteker Penanggung Jawab
dan Saksi Pemusnahan
☐ Berita Acara Pemusnahan dibuat 3 (tiga) rangkap
☐ BA Pemusnahan ditembuskan kepada Kep. Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota
dan Kepala BB/BPOM setempat
☐ Tidak mencemari lingkungan dan membahayakan kesehatan masyarakat
Skor = ( Jumlah yang diceklis dari enam pilihan teratas /7 )x 100
Skor (S) =

☐ Dibakar menggunakan incinerator ☐ Menggunakan jasa pihak ketiga
saluran air Lainnya (sebutkan) ………….
Note : - Jika jenis obat “Narkotika” dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada
Bab I Informasi Umum angka 9 tidak diceklis, maka pertanyaan ini tidak muncul
- Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak muncul.
dan FP = “N/A” (pertanyaan tidak dimasukkan dalam penilaian)
- Jika mencecklist pilihan terakhir, maka Skor nol (0)
JUMLAH
NK (∑N/∑FP) =

( KLINIK )
1. Pengadaan
-Pengadaan obat dari beberapa PBF antara lain PT. Bina San Prima , PBF.Penta valent, PBF UDC, PBF Kallista
Prima, PBF AAM , PBF Binaya Jaya.
Pengadaan berdasarkan surat pesanan yang telah ditanda tangani oleh APJ dengan surat pesanan yang masih
kosong dalam beberapa blok SP, begitu jug untuk surat pesanan Psikotropik dan OOT yang sudah di tanda
tangani APJ dalam beberapa lembar
- Saat pemeriksaan APJ sementara dalam masa cuti melahirkan jadi pengelolaan pengadaan dan penyaluran di
lakukan oleh bidan dan perawat yang bekerja shift pagi dan sore, tidak ada tenaga teknis kefarmasian lain atau
asisten apoteker yang bekerja disarana klinik dalam melakukan pelayanan obat
2. Penerimaan
Penerimaan umumnya dilakukan oleh bidan dan perawat, obat hanya disimpan dalam lemari kaca di ruang
apotik (hanya berupa 1 ruangan), obat psikotropik dan OOT juga disimpan dalam lemari kaca tanpa
pengamanan dan dapat dilihat langsung oleh pasien yang menunggu di klinik (ruang tunggu /tempat duduk
pasien yang menunggu tepat berada di depan kaca tempat melakukan pelayanan
3. Penyimpanan
-Penyimpanan obat psikotropik tidak memenuhi syarat keamanan obat, hanya disimpan dalam lemari kaca
yang dapat dilihat oleh pasien
Pada penyimpanan tidak dilengkapi dengan catatan stock , tidak ada data nomor batch dan masa daluarsa,
pada buku catatan pengadaan hanya ditulis nama obat dan jumlahnya serta rupiah, asal PBF dan nomor faktur
Pemeriksaan secara acak pengadaan dan obat psikotropik dan OOT yang ada di emari kaca adalah
K.
No Nama Obat Jadi Satuan No Batch Expire Fisik Stock Ket
Dus 10@10 10 may tdk
Valisanbe 2 mg tab BE2307 26 708 ada
Lodomer (haloperidol) 2 Dus 10@10 tdk
mg tab A20216 Feb-25 180 ada
Dus 10@10 19-07- tdk
Trimenza tab tab BG2120 2024 95 ada
Simtram tdk
tab(tramdol+paraset) Dus 3@10 tab TR1I02 Okt-23 115 ada
Dus 10@10 21 Mar tdk
Analsik tab tab CC2046 24 40 ada
4. Penyerahan
Penyerahan obat sebagian dengan penjualan bebas, untuk obat valisanbe 2 mg pengadaan dari PBF. PT. Bina
San Prima sebanyak 10 box penyerahan berdasarkan resep hanya 40 tablet, fisik obat saat pemeriksaan 708
tablet jadi penyaluran valisanbe 2 mg tanpa resep sebanyak 292 tablet
Penyerahan Lodomer/ haloperidol sebanyak 20 tablet, pengadaan lodomer sebanyak 200 tablet dari PBF
PT.Merapi tgl 5 Juli 2022
Pada catatan penjualan tidak diketahui / tidak ada keterangan penjualan bebas atau penjualan melalui resep
5. Pengembalian
Belum ada pengembalian obat
6. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan stock obat dan pelaporan tidak dilakukan

( KLINIK )
7. Pemusnahan
Belum pernah melakukan pemusnahan obat
8 Hal - hal yang perlu dilaporkan
-Tidak ada kartu stock obat psikotropik,OOT dan semua obat lain, penyimpanan obat psikotropik dan OOT
hanya di lemari kaca yang dapat dilihat oleh pasien
.-Menyalurkan psikotropik sebagian tanpa resep diokter (sebanyak 292 tab valisanbe 2 mg)
-Tidak ada tenaga teknis kefaramaian yang bertugas disarana, pelayanan obat dilakukan oleh tenaga perawat
dan bidan yang bertugas secara bergantian pagi dan sore, APJ sudah 1 bulan dalam masa cuti melahirkan
'- Surat pesanan obat dan surat pesanan obat psikotropik dan OOT yang kosong sudah ditanda tangani oleh APJ
dengan jumlah cukup banyak perblok SP obat
Tindak Lanjut
Diberi Peringatan Keras , agar segera melakukan perbaikan dan mengirimkan ke petugas BBPOM Makassar
Tindak Lanjut
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disetujuai oleh kedua belah pihak.
Kab. Bone, 29 September 2022

Pihak Sarana, Pemeriksa,
1. Dra. Hasiah, Apt
Irma (Bidan) 2. Nurhayati, S

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.

PSIKOTROPIK DAN PREKURSOR DI SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN

2. Nama : Sitti Mahria, SSi.,Apt

Fasilitas yang diperiksa :

3. Apakah pengadaan seluruh obat dilakukan oleh Apoteker Penanggung Jawab? 3

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

Skor = (Jumlah parameter pengecekan yang diceklis)/9)x 100

8. Apakah penyimpanan Narkotika sudah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan ? 3

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

(a) Menggunakan tempat penyimpanan khusus : (pilih salah satu)

(b) Jarak penyimpanan obat : (pilih salah satu)

(c) Dilengkapi dengan alat monitoring suhu : (pilih salah satu)

Skor = (Jumlah yang diceklis dari tiga pilihan teratas/3)x100

☐ Ya (dikali 1) ☐ Tidak (dikali 0,5)

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

☐ Ya (dikali 1) ☐ Tidak (dikali 0,5)

Jika memilih “Tidak” jenis obat yang diserahkan tanpa resep :

Jika memilih “Tidak” jenis obat yang diserahkan tanpa resep :

Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan pertama/6 )x100

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

Skor = ( Jumlah yang diceklis dari dua pilihan teratas /2 )x100

F. Pencatatan dan Pelaporan

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

Metode pemusnahan yang dilakukan : (Jawaban dapat lebih dari satu)

Note : - Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak

Skor = ( Jumlah yang diceklis dari enam pilihan teratas /7 )x 100

Metode pemusnahan yang dilakukan : (Jawaban dapat lebih dari satu)

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

Penerimaan obat oleh bidan dan perawat

Obat / vaksin yang dilakukan pengecekan adalah :

Rhinos SR strip@10 tab 4320410 Mar 2024 8 0

Penyerahan obat sebagian resep sebagian dengan penjualan bebas

6. Pencatatan dan Pelaporan

-Pencatatan tidak dilakukan

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

III. CATATAN PETUGAS

Belum pernah dilakukan pemusnahan

8. Hal - hal yang perlu dilaporkan

-Pengadaan dengan pemesanan melalui wa tidak ada mutasi obat

Kab. Bantaeng, 11 Agustus 2022

2. Sitti Mahria, SSi.,Apt

PSIKOTROPIK DAN PREKURSOR DI SARANA PELAYANAN KEFARMASIAN

Fasilitas yang diperiksa :

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

3. Apakah pengadaan seluruh obat dilakukan oleh Apoteker Penanggung Jawab? 3

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

Skor = (Jumlah parameter pengecekan yang diceklis)/9)x 100

8. Apakah penyimpanan Narkotika sudah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan ? 3

Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan teratas/6)x100

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

(a) Menggunakan tempat penyimpanan khusus : (pilih salah satu)

(b) Jarak penyimpanan obat : (pilih salah satu)

(c) Dilengkapi dengan alat monitoring suhu : (pilih salah satu)

Skor = (Jumlah yang diceklis dari tiga pilihan teratas/3)x100

☐ Ya (dikali 1) ☐ Tidak (dikali 0,5)

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

☐ Ya (dikali 1) ☐ Tidak (dikali 0,5)

Jika memilih “Tidak” jenis obat yang diserahkan tanpa resep :

Jika memilih “Tidak” jenis obat yang diserahkan tanpa resep :

Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan pertama/6 )x100

Nomor Dokumen : POM.03.SOP.01.IK.03 (114).F.02b

Skor = ( Jumlah yang diceklis dari dua pilihan teratas /2 )x100