FORMULIR PENGAJUAN CUTI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Shinta Seprianti Nur Amanah

Alamat : Perum Karang Kencana Blok 31 no.6 Kel.Karangtengah

Kec.Gunungpuyuh Kota.Sukabumi

No. Handphone : 085722470748

Bagian/ Divisi : Pelayanan Donor Darah

Alasan Cuti : Keperluan Keluarga

Tanggal cuti : 15,16,17 Desember 2023

Nomor yang Bisa dihubungi : 085723227725

Bermaksud untuk mengajukan cuti, selama tiga hari. Demikian permintaan ini saya buat untuk
dapat dipertibangkan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya, Mengetahui,

Ka.Subid Pelayanan Darah Ka.TU

(Shinta Seprianti N) (dr. Gesti Rachmani) (Aris Setiawan)