KLINIK RAWAT INAP

FASYFINI DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo, Dusun Bandung Rt 02 Rw 01,
Kec. Donomulyo, Kab. Malang, Kode Pos 65167. Telp . (0341) 870 1333
Email :klinikfasyfinidmc@gmail.com
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, maka kami bersedia mengikuti peraturan yang ada dengan menjaga dan
merawat sendiri di ruangan rawat inap dan tidak memperbolehkan siapapun termasuk sanak
saudara untuk berkunjung menjenguk sampai keluar dari rumah sakit(KRS).Segala akibat dan
resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini kami buat dengan penuh
kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ..........................
Dokter Keluarga Pasien

( ) ( )

Perawat/Bidan
 KLINIK RAWAT INAP
FASYFINI DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo, Dusun Bandung Rt 02 Rw 01,
Kec. Donomulyo, Kab. Malang, Kode Pos 65167. Telp . (0341) 870 1333
Email :klinikfasyfinidmc@gmail.com

( )