RUMAH SAKIT

INTAN MEDIKA
BLAWI KARANGBINANGUN LAMONGAN
L PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
Kepala Unit SDM dan Diklat
RS. Intan Medika
Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

1. Nama : Evi Nur Anggraini,S.Tr.Kes.(rad)
2. NIK : 201912030
3. Bagian/Instalasi : Radiologi

Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Hari Besar
3. Cuti Hamil
4. Izin ………………
5. Dll ………………

Mulai tanggal sampai dengan tanggal dan bekerja kembali pada

tanggal …………………
Selama cuti/ izin saya dapat dihubungi:
Alamat : Ds.Gedangan Dsn. Mergayu RT/RW 2/4 Kec. Sukodadi Lamongan
Telepon : 085705867487

JL. UTARA PASAR BLAWI

KARANGBINANGUN LAMONGAN 62293
 +62322- 3382605 |rs.intanmedika@gmail.com|
http://rs-intanmedika.com
 RUMAH SAKIT
INTAN MEDIKA
BLAWI KARANGBINANGUN LAMONGAN
L

Lamongan,

Menyetujui, Hormat saya,

Atasan langsung

Nur Abdi Kurniawan, Amd.Rad Evi Nur Anggraini,S.Tr.Kes.(rad)

Mengetahui,
Direktur

dr. Kamal Mubarok

No. Jenis Cuti/Izin Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1
2
3
*Wajib di isi Unit SDM dan Diklat

JL. UTARA PASAR BLAWI

KARANGBINANGUN LAMONGAN 62293
 +62322- 3382605 |rs.intanmedika@gmail.com|
http://rs-intanmedika.com