PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS LETUNG
Jl. Abdul Murad No. 003 Air Tenggiri Desa Landak Kec. Jemaja
Email : pkmletung@anambaskab.go.id
Kode Pos :29792

SURAT IZIN BERLAYAR

NOMOR : 350 /UPT PKM-LETUNG.445/02.2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. SUHERI

NIP : 19830630 201412 1 002
Jabatan : Dokter Umum UPT. Puskesmas Letung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. RIKA SUHADA

Umur : Tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Rewak Kecamatan Jemaja

Yang bersangkutan dalam keadaan usia kehamilan dan

dinyatakan sehat dan layak terbang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ulu Maras, 31 Oktober 2020

DOKTER YANG MEMERIKSA

dr. BERMAN FERNANDO SIJABAT