PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKERAN
Jl. Srikandi no 1 Takeran Magetan.kode pos 63383 Telp. 0351- 439145
e-mail : takeran.pusk@gmail.com

INDIKATOR MUTU ADMEN

N Jenis Indikator Nilai
O Pelayanan Kriteria Indikator
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional Ada, masih berlaku
Operasional

2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Ada, terpampang

3. Motto dan janji layanan Ada, terpampamg

T>T8er0rp
54 .
UStrauikatnurTOugragsanPiesatusgi %ampeatungas
as Puskesmas mempunyai
6. Jam kerja Ada, terpampang
7. Jenis Pelayanan Terpampang 9-12
jenis layanan
8. Persyaratan pelayanan Terpampang
9. Biaya/tarif Ada di dinding ,
sesuai Perda atau
aturan
10. Alur Pelayanan Ada, terpampang, jelas
11. Peta wilayah kerja Terpampang
12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan terpampang
13. Kawasan bebas rokok Benar benar
bebas rokok
14. Papan nama ruangan sesuai jenis
layanannya Ada dan sesuai
15. Hak dan kewajiban pasien Terpampang
16. Hak dan kewajiban penyedia Tertulis dan bisa
layanan diketahui oleh penyedia
layanan dan
pengunjung
17. SOP loket dan Tata Usaha >80% SOP ada
18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai
19. Surat Pendelegasian Ada dokumen dan
Pengobatan Dasar benar
20. Penyimpanan inform consent Disimpan bersama
rekam medik pasien
21. Indikator Kinerja Program Seluruh indikator
kinerja program ada
 perencanaan
pencapaian
Proses 22. Pencatatan manajemen >80% pencatatan ada
23. Pelaporan manajemen >80% pelaporan ada
24. Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap bulan
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2 tahun
terakhir

26. R(RePncKa/nPaOPAe)laksanaan Kegiatan

AtedrakRhiPrK/POA 2 tahun
27. Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, ada
dokumen
28. Lokakarya mini tribulanan (lintas 4 kali/tahun, ada
sektor) dokumen
29. Dokumen undangan Lokmin, Ada, lengkap
daftar hadir dan notulen Lokmin
30. Visualisasi data cakupan 6 Upaya Wajib
kegiatan pokok tahun lalu Puskesmas
31. Laporan tahunan Ada selama 2
tahun terakhir
Output 32. Peningkatan kinerja program
33. Peningkatan koordinasi linpro
34. Tertib administrasi
Outcome 35. Kepuasan pasien
36. Jaminan Hukum bagi petugas
B 1.Sumber Daya Input 1. Luas lahan 400-500 m2
Bangunan dan 2. Luas bangunan 244-305 m2
Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD, 5-6 ruang ada air
tindakan, persalinan, poli umum, mengalir
poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC Ada, fungsi baik
5. Kondisi bangunan Baik
6. Lua ruangan >80% ruang
memenuhi standar
7. Kondisi ruang >80% ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
8. Kebersihan ruang Bersih
9. Ventilasi ruangan >20% luas lantai
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat Ada, berfungsi baik
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Ada, berfungsi baik
Proses 12. Pengelolaan limbah padat Ada, dikelola
dengan
baik
13. Pengelolaan limbah cair Ada, berfungsi baik
Output 14. Peningkatan kualitas layanan
Outcome 15. Kepuasan pasien
16. Minimum resiko untuk pasien
dan lingkungan
B 2.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU
melakukan analisa
2. Jumlah tenaga 36-46 orang
 3. Standar kompetensi tambahan
(pelatihan) 13-20 orang memenuhi
standar
4. SOP Ketenagaan 4-6 SOP

Proses 5. Data ketenagaan Ada,lengkap

6. File kepegawaian Ada lengkap
7. Dokumen rencana kerja/program Ada,lengkap

8. Dpeogkauwmaein rencana Ada,lengkap

pengembangan Ada,lengkap
9. Data STR dan SIP
tenaga medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. pencatatan >80% ada
12. pelaporan >80% ada
Output 13. Pelayanan sesuai standar
14. Peningkatan kualitas layanan
15. Sistem up grading kompetensi
tenaga berjalan baik
Outcome 16. Kepuasan pasien
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat Ada,lengkap
2. Data alkes puskesmas Ada,lengkap
3. Data inventaris kendaraan dinas Ada,lengkap
4. Standar alat puskesmas Ada,koordinator tahu
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian ada sk,uraian tugas
tugas
6. Pemenuhan standar alat >80% memenuhi
standart
7. Fungsi alat kesehatan >80%berfungsi baik
8. Kebersihan peralatan >80% bersih
9. Sop peralatan 5-7 sop
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi Dilakukan, min 3bl
alkes puskesmas sekali
11. Pemeliharaan Terjadwal.min 1x seta

peralatan/kalibrasi
Output 12. Pelayanan sesuai standar
13. Peningkatan kualitas layanan
14. Keselamatan pasien
dan petugas
Outcome 15. Kepuasan pasien
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan 4-5 SOP

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan >80% pelaporan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan >80% pelaporan ada
dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara 3 data
penerimaan dan pengeluaran
 Pemantauan keuangan oleh kepala Ada setiap bulan
puskesmas
Rencana anggaran tahunan,bulanan Ada selama 2
Akuntabilitas keuangan tahun
Output
Optimalisasi pelaksanaan program
Outcome Kepuasan pasien

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TAKERAN
Jl. Srikandi no 1 Takeran Magetan.kode pos 63383 Telp. 0351- 439145 e-mail :

CEKLIST AUDIT INTERNAL

INDIKATOR MUTU DAN ADMEN
N Jenis Indikator ADA
O Pelayanan Kriteria Indikator YA TIDAK
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional
Operasional

2 Visi, Misi dan

Tujuan Puskesmas
2. Motto dan janji layanan
3. Struktur Organisasi
4. Uraian Tugas Petugas Puskesmas
5. Jam kerja
6. Jenis Pelayanan
7. Persyaratan pelayanan
8. Biaya/tarif
9.Alur Pelayanan
10. Peta wilayah kerja
11. Denah bangunan/ruangan/lokasi
12. Kawasan bebas rokok
13. Papan nama ruangan sesuai jenis
layanannya
14. Hak dan kewajiban pasien
15. Hak dan kewajiban penyedia

16. SlaOyaPnlaonket dan Tata Usaha

 17. Data dasar Puskesmas
18. Surat Pendelegasian Pengobatan
Dasar
19. Penyimpanan inform consent
20. Indikator Kinerja Program
Proses 21. Pencatatan manajemen
22. Pelaporan manajemen

3 E v a l u s i k in er ja p r o r m
24 . R e n c an a U su la n K egi at an (RUK)
25. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK/POA)
26. Lokakarya mini bulanan
27. Lokakarya mini tribulanan (lintas
sektor)
28. Dokumen undangan Lokmin,
daftar hadir dan notulen Lokmin
29. Visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
30. Laporan tahunan
Output 31.
Outcome 32.
B 3.Sumber Daya Input 1. Luas lahan
Bangunan dan 2. Luas bangunan
Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD,
tindakan, persalinan, poli umum,
poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Lua ruangan
7. Kondisi ruang
8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair
Proses 12. Pengelolaan limbah padat
13. Pengelolaan limbah cair
Output 14.
Outcome 15.
B 4.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas
2. Jumlah tenaga
3. Standar kompetensi tambahan
(pelatihan)
4. SOP Ketenagaan

Proses 5. Data ketenagaan

6. File kepegawaian
7. Dokumen rencana kerja/program
8. Dokumen rencana pengembangan
pegawai
 9. Data STR dan SIP tenaga
medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. pencatatan
12. pelaporan
Output 13.
4
Outcome 15 .
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat
2. Data alkes puskesmas
3. Data inventaris kendaraan dinas
4. Standar alat puskesmas
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian
tugas
6. Pemenuhan standar alat
7. Fungsi alat kesehatan
8. Kebersihan peralatan
9. Sop peralatan
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi
alkes puskesmas
11. Pemeliharaan
peralatan/kalibrasi

Output 12.
Outcome 13.
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan
dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara
penerimaan dan pengeluaran

5. Ppuemskaenstmauas n keuangan oleh kepala

6. Rencana anggaran tahunan,bulanan
Output 7.
Outcome 8.