PEMERINTAH KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS REMPANG CATE

Jl. Trans Barelang, Kelurahan Rempang Cate, Kecamatan Galang
Batam

Nomor : 167/PKM-RC/VIII/2018 Batam, 03 Agustus 2018

Perihal : Hasil pemeriksaan visum et repertum

a.n Ny Jainun
Lampiran : 1 lembar

PROJUSTITIA

Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Lisna, selaku dokter umum UPT. Puskesmas Rempang
Cate. Berdasarkan atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Galang
dengan nomor surat B / 18 / VIII / 2018 tertanggal 02 Agustus 2018, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal 02 Agustus 2018 pukul 10.30 Waktu Indonesia Barat
bertempat di UGD Puskesmas Rempang Cate telah melakukan pemeriksaan korban dengan
Nomor Rekam Medik 054-1-02-18 yang menurut surat tersebut adalah :
Nama : Ny. Jainun
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tg. Kertang Kel. Rempang Cate Kec. Galang Kota Batam,
No Telp : 082391248841
Hasil Pemeriksaan :
1. Korban dating dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik, mengaku telah dianiaya
oleh suami korban pada tanggal pukul
2. Pada korban ditemukan :
a. Luka lecet pada belakang telinga kiri dengan ukuran
3. Korban dipulangkan
Kesimpulan :
Pada pemeriksaan terhadap korban Ny. Jainun, Perempuan, umur 45 tahun, ditemukan luka lecet
pada telinga kiri
Demikianlah keterangan inisaya buat dan saya uraikan dengan sebenar-benar nya berdasarkan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.

Dokter yang memeriksa,

dr. Lisna
No. Reg. 09.01.2.0218