BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Usia : XX-XX-XX : : dr. Asmarahadi, Sp. KJ : : :

Rujukan/datang sendiri/keluarga :

Riwayat Perawatan 1. Tanggal 2. Tanggal pernah dirawat di RSJ Dr Soeharto Heerdjan 2013 dirawat sekarang.

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Tempat/Tanggal lahir Agama Bangsa/Suku Status Pernikahan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RSJSH : : : : : : : : : : :

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Alloanamnesis A. Keluhan Utama Pasien datang diantar oleh RS. Jiwa dr Soeharto Heerdjan karena pasien ke Instalasi Gawat Darurat : :

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan pada tanggal diantar oleh pasien karena
2

Karena hal tersebut, orang-orang di sekitar pasien yaitu terganggu dan tidak aman.

merasa

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri

2. Riwayat Gangguan Medik

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Nama Umur Agama Status Pernikahan

: : : :

Jenis kelamin Bangsa/Suku

: :

Tempat/Tanggal lahir :

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja) a. Hubungan Sosial

b. Riwayat Pendidikan Pasien pernah bersekolah di:

c. Riwayat Psikoseksual

d. Latar Belakang Agama

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

5. Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan

b. Kehidupan sosial dan perkawinan

E. Riwayat Keluarga

Pasien terlahir dari pasangan

POHON KELUARGA R

SS

Keterangan Gambar:

= Pria

= Wanita

= Pasien

Keterangan: Ayah Pasien Ibu Pasien : :

Saudara Pasien :

F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

8

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

III.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum 1. Penampilan

2. Kesadaran Kesadaran Neurologis / sensorium :

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara :

Selama wawancara : Sesudah wawancara :

4. Sikap terhadap pemeriksa

5. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara Pembicaraan : : :

B. Alam Perasaan 1. Keadaan perasaan (mood) 2. Ekspresi afektif Afek Keserasian : : :

C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi :

2. Ilusi

3. Depersonalisasi :

4. Derealisasi

D. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif) 1. Taraf pendidikan Taraf pengetahuan Umum Taraf kecerdasan 2. Daya konsentrasi : : : :

10

3. Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat sesaat 4. Daya orientasi waktu Daya orientasi tempat Daya orientasi personal Daya orientasi situasi 5. Pikiran abstrak 6. Kemampuan menolong diri 7. Kemampuan Visouspatial 8. Bakat dan Kreatif

: : : : : :

: : : :

E. Proses Pikir 1. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas pikiran Hendaya berbahasa 2. Isi pikir Preokupasi Waham : : : : : :

F. Pengendalian Impuls Kemampuan mengendalikan impuls

G. Daya Nilai

11

1. Daya nilai sosial : 2. Uji daya nilai :

3. Daya nilai realita : H. Tilikan :

I. Taraf dapat dipercaya

IV.

STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran : :

Tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : : : : mmHg menit C menit

Pemeriksaan Fisik: Bentuk badan Kepala Mata Mulut Leher Thoraks : Normal : Normocephali : Konjungtiva tidak pucat -/-, sklera tidak ikterik -/: Bibir berwarna kehitaman, pucat, agak kering. : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-,

12

wheezing -/Abdomen : Buncit, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+) Urogenital Ekstremitas Dermatologis : Tidak dilakukan pemeriksaan : Akral hangat, deformitas (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal Refleks fisiologis V. : :

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap Laboratorium:

VI.

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

13

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK menjadi fokus

Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang perhatian klinis.

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam :

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Aksis III : Kondisi Medis Umum

14

 Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global Global Assesment of Functioning (GAF) Scale current:

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 1 tahun terakhir:

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : : : : : GAF Scale current: GAF Scale 1 tahun terakhir:

IX.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam : : :

Faktor yang mempengaruhi : a. Faktor yang memperberat

15

b. Faktor yang memperingan

X.

DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik :

2. Psikologik

3. Sosiobudaya

XI.

PENATALAKSANAAN 1. Psikofarmaka

16

2.

Psikoterapi

3. Sosioterapi :

17