Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:
Ria Mendila
N 111 20 007

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 PALU
2021
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AL
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Serabutan
Alamat : Jl. Kijang VII
Tanggal masuk RS : 24 April 2021
Tanggal pemeriksaan : 24 April 2021

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Telinga berdenging dan Cemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSUD
Anutapura Palu dengan keluhan telinga sakit dan pasien mengaku
telinganya berdenging hampir setiap hari sejak 1 bulan yang lalu. Karena
sering mengalami hal tersebut maka pasien mulai merasakan kecemasan,
mood yag tidak stabil seperti mudah kesal, serta jantung berdebar-debar
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengaku tidak bisa bernapas
secara maksimal, dikarenakan saat menarik napas terasa sulit seperti
merasa tenggelam dalam air terutama dirasakan memberat pada malam
 hari. Pasien juga mengaku tidurnya tidak nyenyak sejak 2 minggu.
Pasien mengaku tidak mengalami penurunan napsu makan.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (-)

4. Faktor stressor psikososial

-

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
Kejang Epilepsi (-), trauma kapitis (-), infeksi otak (-)
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Narkotika (-), Rokok (-), Alkohol (-)
c) Riwayat Psikiatri :
Tidak ada riwayat psikiatri.

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir dengan
persalinan normal pervagina cukup bulan dan berat badan normal.
Saat lahir pasien langsung menangis dan bernafas secara spontan.
Trauma jalan lahir (-), riwayat infeksi neonates (-), kelainan
kongenital (-), icterus patologis (-).

b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)

Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala
problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada
 masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan
saudara-saudaranya.

c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Awal (4-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya.
Pasien masuk sekolah dasar dan pasien bisa menulis dan membaca
dengan baik. Pasien bisa bersosialisasi dengan teman sekolah dan
lingkungan sekitar.

d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)

Pasien bersekolah dari SD sampai SMA

e) Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak. Pasien bekerja
sebagai tenaga serabutan, pekerjaan terakhir yaitu tukang
pengecetan. Pergaulan pasien baik dan dapat bersosialisasi dengan
baik dengan tetangga dan rekan kerjanya.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien hidup sendiri di Palu,
dikarenakan istri dan anaknya tingga di jawa. Komunikasi dengan
keluarga baik. Di dalam keluarga, tidak ada yang memiliki riwayat
gangguan jiwa.

8. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien menjawab
beberapa pertanyaan yang diajukan.

9. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengaku bahwa dirinya sakit.
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 99/76 mmHg
 Denyut Nadi : 73 kali /menit, regular
 Pernapasan : 18 kali/menit
 Suhu : 36,6°C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada :
Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-).
Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
 Perut : Kesan datar, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
 a. Penampilan: Tampak seorang laki-laki menggunakan jaket berwarna
hitam dengan celana panjang berwarna hitam, penampilan rapi dan sesuai
usianya.
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d. Pembicaraan: Spontan, lancar, artikulasi jelas dan volume suara besar
e. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

a. Mood : Eutimia
b. Afek : Serasi
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat dirasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan
pendidikannya
b. Daya konsentrasi: Baik
c. Orientasi :
- Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

4. Gangguan Persepsi
 a. Halusinasi                : Tidak ada
b. Ilusi                          : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada
d. Derealisasi                : Tidak ada

5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas     : Cukup Ide
b. Kontiniuitas         : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan

7. Daya Nilai
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Baik

8. Tilikan (insight)
Tilikan Derajat 4. Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

  Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSUD
Anutapura Palu dengan keluhan telinga sakit dan pasien mengaku
telinganya berdenging hampir setiap hari sejak 1 bulan yang lalu.
 Pasien merasakan kecemasan, mood yag tidak stabil seperti mudah
kesal, serta jantung berdebar-debar sejak 1 minggu yang lalu.
 Pasien juga mengaku tidak bisa bernapas secara maksimal,
dikarenakan saat menarik napas terasa sulit seperti merasa tenggelam
dalam air terutama dirasakan memberat pada malam hari.
 Pasien juga mengaku tidur tidak nyenyak sejak 2 minggu yang lalu

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa
gelisah, susah tidur dan perasaan takut dengan orang lain serta merasa
terancam dan menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya yaitu hendaya
pekerjaan, dan sosial. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pasien tidak terdapat hendaya dalam menilai realita sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non-Psikotik.
3. Berdasarkan Riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum seperti infeksi otak, trauma kapitis, tumor otak,
penggunaan NAPZA, maupun alkohol yang menyebabkan gangguan fungsi
otak dan gangguan jiwa. Sehingga pasien didiagnosis sebagai Gangguan
Jiwa Non Organik.
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami keluhan cemas dan
sulit tidur sejak 1minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan jantung yang
berdebar-debar, sehingga berdasarkan DSM-IV-TR memenuhi kategori dari
Gangguan Cemas, sehingga pasien di diagnosis sebagai Gangguan
Ansietas.
 5. Keluhan yang dialami pasien memenuhi kriteria gangguan cemas namun
tidak memenuhi kriteria penggolongan manapun sehingga disebut sebagai
Gangguan Ansietas YTT (300.00).

AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas

AXIS III
Tidak ada

AXIS IV
Tidak ada

AXIS V
Gaf scale 60-51 : Gejala sedang dan disabillitas sedang

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
farmakoterapi.
(b) Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
(c) Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, hendaya dalam bidang
pekerjaan sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan Cemas Menyeluruh
VIII. RENCANA TERAPI
 Farmakologi
Alprazolam 0,25 3 x 1 tab/hari selama 5 hari

 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Psikoterapi Suportif
B. Terapi Perilaku

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Prognosis
tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu adanya dukungan dari
keluarga, kepatuhan minum obat, dan tidak ada gangguan organik.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.