Laporan Kasus

Pendekatan Kedokteran Keluarga pada Nyeri Kepala

Sebagai Diskusi Kasus Modul 7.3 Psikiatri, Geriatri dan Pelayanan Kesehatan Primer

Disusun oleh: Kelompok I

Lasiah Susanti
Lasiah Susanti
Lasiah Susanti
Lasiah Susanti

Program Studi PendidikanDokter

Fakulata Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Abdurrab
Pekanbaru
201..
 2

Daftar Isi
 3

Status Pasien

A. Identitas
Nama : Ny. At
Umur : 75 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Kaliurang km 5,6 gg. Pandega Karya
Pekerjaan : Tukang pijit
Kegiatan sekarang : Memijat, Pengajian, Arisan
Nama orang terdekat : Bpk. S
Jumlah anak : Laki – laki = 1 Perempuan = 2
Jumlah cucu : Laki – laki = 2 Perempuan = 2
Jumlah cicit : Laki – laki = - Perempuan = -
Asesmen dibuat tanggal : 14 Januari 2016

B. Keluhan utama
Nyeri kepala

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien merasakan mumet di kepala bagian kiri sejak 2 hari yang lalu dan belum
pernah berobat ke dokter. Pasien juga merasakan meriang. Untuk mengurangi
keluhan, pasien hanya menggunakan air perasan wortel sebagai obat. Tidak ada
keluhan batuk, pilek, maupun anggota tubuh lainnya.

D. Riwayat penyakit dahulu

Pasien sering merasakan mumet dan meriang, namun biasanya hanya diobati air
perasan wortel dan kemudian sembuh sendiri. Pasien didiagnosis menderita katarak
pada mata sebelah kiri oleh dokter sejak 7 tahun yang lalu dan diharuskan untuk
operasi, namun pasien tidak dioperasi karena keterbatasan biaya. Pasien tidak
menderita alergi. Selama ini pasien tidak pernah menderita sakit berat sehingga harus
dirawat dirumah sakit.
 4

E. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

F. Riwayat penyakit keluarga

Kakak pasien meninggal sejak 1 tahun yang lalu tanpa disebabkan sakit dalam usia 83
tahun. Suami pasien juga sudah meninggal 20 tahun yang lalu tanpa disebabkan sakit.

G. Riwayat penyakit lingkungan

Lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih. Lantai rumah dan kamar mandi
cukup bersih dan tidak licin sehingga tidak ada hal yang membahayakan atau
menyebabkan pasien jatuh. Sarana MCK bersih dan sehat dimana jarak antara sumur
dan septic tank > 10 m. Namun ventilasi rumah pasien terutama kamar tidur sangat
kurang.

H. Kebiasaan
Pasien senang nginang, bahkan kadang buahnya dimakan. Pasien memiliki kebiasaan
berjalan kaki setiap pagi setelah shalat subuh hingga terbit matahari

I. Riwayat nutrisi
Pasien biasanya makan secara teratur. Makanannya berupa nasi atau ketela, sayuran,
tempe, dan sering mengkonsumsi susu cair. Psien tidak suka minuman keras.

J. Anamnesis sistem
- Sistem serebrospinal :
- Sistem kardiovaskular:
- Sistem respirasi :
- Sistem gastrointestinal:
- Sistem urogenital :
- Sistem integumentum :
- Sistem muskuloskeletal:
K. Resume anamnesis
Pasien dengan keluhan utama berupa nyeri kepala bagian kiri. Sering mengalami sakit
serupa, namun hanya diobati dengan air perasan wortel, dan kemudian sembuh
 5

sendiri. Sejak 7 tahun lalu pasien didiagnosis menderita katarak pada mata kiri namun
tidak diobati karena keterbatasan biaya.

L. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik, compos mentis
Antropometri : TB: BB:
Tanda vital : TD secara berdiri :
TD secara duduk :
TD secara berbaring :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
Kulit : warna kulit sawo matang, tidak tampak kelainan
Mata : Tampak kekeruhan lensa di mata kiri
Telinga : Tidak dilakukan
Leher : Tidak dilakukan
Hidung : Tidak dilakukan
Rongga mulut : Tidak dilakukan
Tenggorokan : Tidak dilakukan
Thoraks : Tidak dilakukan
Abdomen : Tidak dilakukan
Muskuloskeletal : Tidak dilakukan

M. Pemeriksaan tambahan
Laboratorium darah : Tidak dilakukan
Laboratorium urin : Tidak dilakukan
Profil lipid : Tidak dilakukan
Fungsi hepar : Tidak dilakukan
Fungsi ginjal : Tidak dilakukan
Fungsi jantung : Tidak dilakukan
Radiologi : Tidak dilakukan
 6

1. Pendekatan Kedokteran Keluarga

A. Karakteristik Demografi Keluarga

Nama Kepala Keluarga :

Alamat Lengkap :

Bentuk Keluarga : Keluarga Inti/Extended Family

N L/
Nama Kedudukan Usia Pendidikan Pekerjaan Ket
O P
Kepala 45
1. Tn. L SMP Satpam -
keluarga Th
38
2. Ny. Istri P SD IRT -
Th
15
3. Nn. Anak P SMA Pelajar -
Th
83
4. Tn. Kakek L - - -
Th
a. Nyeri kepala
75 b. Hipertensi stage 1 (JNC
5. Ny. Nenek P - -
Th VII)
c. Katarak

B. Identifikasi Fungsi- Fungsi Keluarga

1. Fungsi Holistik
a. Fungsi Biologis :
Keluarga terdiri atas penderita (Nenek berusia 75 tahun), bersama dengan
ayah dan ibu yaitu Tn. dan Ny. , serta kakek dan cucunya yaitu Tn. dan Nn . Tidak
ada penyakit herediter, ataupun penyakit menular yang terjadi baru baru ini
b. Fungsi Psikologis:
Hubungan keluarga di antara mereka terjalin baik, terbukti dengan adanya
komunikasi antar anggota keluarga, dan hubungan antara anak dan anggota keluarga
yang lain baik dan saling menyayangi.
c. Fungsi Sosial :
Keluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat,
hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Penderita aktif dalam kegiatan di mesjid
 7

kampong. Hubungan keluarga pasien dengan tetangga baik, jika ada kegiatan selalu
berusaha untuk berpartisipasi.
Kesimpulan:
Hubungan kelurga pasien berjalan baik semua komunikasi antar anggota keluraga
baik dengan lingkungan rumah (tetangga) juga baik.

2. Penilaian Fungsi Fisiologis Keluarga dengan APGAR Score

Komponen Deskripsi Skor Skor Tn
Ny. (Kepala
(pasien) keluarga)
Adaptation Kemampuan adaptasi antar anggota 2 2
keluarga
Partnership Komunikasi, sharing antar anggota 2 2
keluarga
Growth Dukungan keluarga terhadap hal baru yang 2 2
dilakukan anggota keluarga
Affection Kasih sayang dalam keluarga 2 2

Resolve Kepuasan anggota keluarga tentang 2 2

kebersamaan dan waktu yang dihabiskan
Skor Total 10 10

Skoring
Tiap komponen diberi skor :
0 : Jarang/tidak sama sekali
1 : Kadang kadang
2 : Selalu
Interpretasi :
Interpretasi, total skor :
8-10 : Baik
6 -7 : Cukup
≤ 5 : Kurang
Fungsi fisiologi keluarga baik
 8

4. Pengukuran Fungsi Patologis Keluarga dengan SCREEM Score

Komponen Deskripsi Skor

Social Interaksi dengan tetangga/lingkungan sosial 2

Skor: 2
Culture Kepuasan akan budaya, adat, nilai, norma
berlaku
Skor: 2
Religious Ketaatan anggota keluarga dalam menjalankan
ibadah
Skor: 2
Economy Kemampuan ekonomi
Skor: 1
Educational Tingkat pendidikan anggota keluarga
Skor: 2
Medical Kemampuan memperoleh pelayanan kesehatan
Skor: 2
Tiap komponen diberi skor :
0 : Jarang/tidak sama sekali
1 : Kadang kadang
2 : Selalu

Interpretasi
Hubungan keluarga secara keseluruhan baik, tingkat ketercukupan ekonomi cukup
untuk kehidupan sehari-hari akan tetapi dengan pendapatan tersebut untuk
memenuhi kebutuhan keluarga, sehingga antar keluarga saling membantu untuk
memenuhi kebutuhan yang lainnya. Pendapatan ekonomi untuk kebutuhan
keluarga terbantudengan adanya kamar yang disewakan.

5. Pola Interaksi Keluarga

N
y
 9

T
n.

Keterangan :
Hubungan baik
Hubungan kurang baik

6. Genogram

B. Identifikasi Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan

1. Identifikasi fungsi perilaku keluarga
a. Pengetahuan
 10

Keluarga mempunyai pengetahuan yang cukup baik tentang kesehatan meskipun

tingkat pendidikannya tidak cukup baik. Menurut pendapat semua keluarga anggota,
yang dimaksud kondisi sehat adalah suatu kondisi dimana seseorang tidak menderita
penyakit sehingga bisa melakukan aktivitasnya dengan baik. Anggota keluarga
mengetahui bahwa penyakit pasien itu bisa kambuh kembali, karena ada riwayat
penyakit yang sama seperti ini sebelumnya.
b. Sikap
Keluarga ini peduli terhadap kesehatan penderita. Selama keluarga pasien sakit
anggota keluarga yang lain ikut menjaga dan memperhatikan kesehatan pasien.
c. Tindakan
Keluarga pasien mengantarkan Nn. Nv berobat ke rumah sakit dan ke dokter pada saat
pasien mengeluh kesakitan, karena keadaan Nn. Nv tidak membaik maka keluarga
pasien langsung membawa pasien ke rumah sakit terdekat untuk mendapat
pertolongan lebih lanjut.

2. Identifikasi faktor non perilaku

a. Lingkungan
Rumah yang dihuni keluarga ini cukup baik. Rumah pasien sudah merupakan
rumah yang sudah memenuhi standar kesehatan. Luas bangunan cukup besar, ada
halaman depan, pencahayaan cukup, ventilasi cukup. Sumber air keluarga ini
berasal dari PDAM, kamar mandi dan jamban sudah ada. Air minum yang
digunakan memakai air gallon.
b. Pelayanan kesehatan seperti rumah sakit, praktek, dokter, apotik, dan lain
sebagainya tergolong dekat dengan rumah keluarga, sehingga keluarga mudah
mendapatkan pelayanan medis yang baik dan tepat. Keluarga pasien
memperhatikan kesehatan antar keluarganya apabila ada yang sakit langsng
dibawa berobat.
c. Keturunan
Tidak ada faktor penyakit turunan yang terdapat dalam keluarga
 11

Pengetahuan: keluarga cukup memahami penyakit penderita Lingkungan : rumah cukup memenuhi syarat kesehat

Keturunan : tidak ada penyakit keturunan pada kelua

Sikap: keluarga cukup peduli terhadap penyakit penderita
Keluarga Ny.
Keluarga Ny. A
T

Tindakan: keluarga mengantarkan pasien untuk berobat Pelayanan Kesehatan :

Jika sakit diantar
dokter praktek

Faktor Perilaku

Faktor Non Perilaku

3. Identifikasi Lingkungan Rumah

a. Lingkungan Luar Rumah
Keluarga tinggal bersama dengan keluarga anak dan cucunya. Rumah ini
mempunyai pagar pendek, mempunyai halaman depan, Saluran pembuangan
limbah sudah tersalur ke got. Pembuangan sampah di rumah di bakar di
perkarangan yang kosong
b. Lingkungan Dalam Rumah
Dinding rumah terbuat dari batu bata yang di cat, sedangkan lantai rumah sudah
menggunakan keramik. Rumah ini terdiri dari Lima ruangan yaitu ruang tamu, 7
kamar tidur, satu dapur dan dua kamar mandi. Tiga kamar yang berada di lantai
dua dikoskan. Rumah ini mempunyai dua pintu untuk keluar masuk (di bagian
depan). Keluarga ini sudah mempunyai fasilitas MCK keluarga dan fasilitas air
dari PDAM. Ventilasi udara masih cukup tedapat 5 jendela dengan lubang
ventilasi untuk pertukaran udara.
 12

Denah Rumah

Lantai 1.
Teras

KT 1
Ruang
KT 2 tamu

RT Dapur

KT 3
Ruang Kamar
makan mandi 1

Analisis Masalah dan Pembahasan

1. Masalah aktif.
a. Nyeri kepala
b. Hipertensi stage 1 (JNC VII)
c. Katarak

2. Masalah inaktif.
a. Ekonomi agak kurang
b. Ventilasi rumah kurang sehat
 13

c. Susunan gigi sudah tidak lengkap

 14

4. Pendekatan Mandala of Health

Gaya hidup

Pasien aktif secara fisik

Perilaku kesehatan
Hygiene pribadi cukup baik
Pasien jarang berobat ke dokter
mengerjakan pekerjaan rumah
tangga sehari hari. Pasien juga
rutin berolahraga setiap hari
Lingkungan psikososioekonomi
Ekonomi pasien tergolong kurang
Kehidupan sosial pasien cukup
baik

Pasien
Pelayanan kesehatan Keluhan utama : Nyeri kepala Lingkungan kerja
Pasien jarang mengakses Diagnosis kerja : Nyeri kepala Pasien tidak memiliki pekerjaan
pelayanan kesehatan tetap

Faktor biologi Komunitas Lingkungan fisik

Tidak ada faktor Lingkungan sekitar tempat Ventilasi rumah
biologi terkait tinggal pasien agak padat pasien kurang baik
penduduk namun tergolong
bersih dengan sanitasi baik

Dari pendekatan Mandala of Health, ditemukan pasien memiliki tambahan masalah inaktif yaitu jarang mengakses pelayanan kesehatan
 15

5. Skoring kemampuan penyelesaian masalah dengan pendekatan Mandala of Health

No Masalah Skor Awal Upaya penyelesaian

1 Lingkungan psikososioekonomi
Kehidupan ekonomi pasien kurang baik
2 Lingkungan fisik
Ventilasi rumah pasien kurang baik
3 Pelayanan kesehatan
Jarang mengakses pelayanan kesehatan
Total skor
Skor rerata
3 Pasien diberikan edukasi mengenai keberadaan BPJS dan kegunaannya
bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
5 Diberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya tentang pentingnya
sirkulasi udara yang baik untuk kesehatan
3 Pasien diberikan edukasi mengenai pentingnya pemeriksaan tekanan darah
secara teratur mengingat pasien menderita hipertensi stage I
11
3,66

Klasifikasi skor kemampuan menyelesaikan masalah

Skor 1 Tidak dilakukan, keluarga menolak, tidak ada partisipasi.
Skor 2 Keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan); penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya
oleh penyedia layanan kesehatan
Skor 3 Keluarga mau melakukan namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan, penyelesaian masalah dilakukan sebagian
besar oleh penyedia layanan kesehatan
Skor 4 Keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya penyedia layanan kesehatan
Skor 5 Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga
99 Not Applicable
 16

Rencana Penatalaksanaan.
1. Masalah aktif.
a. Untuk nyeri kepala, pasien dapat diberikan farmakoterapi parasetamol dengan
dosis 10-15mg/kgBB/kali pemberian, maka pasien diberikan parasetamol tablet
400mg tiap kalinya, maksimal 4 tablet perhari. Pasien diedukasi mengenai
penggunaan obat hanya jika mengalami nyeri kepala.
b. Untuk hipertensi, pasien diberikan edukasi mengenai terapi non farmakologik
berupa pengaturan diet rendah garam, edukasi mengenai etiologi, patofisiologi,
terapi dan komplikasinya . Untuk farmakoterapi, merujuk pada keadaanya sebagai
seorang lanjut usia, dan rentan jatuh jika terlalu sering ke toilet, maka digunakan
golongan ACE Inhibitors yaitu Captopril tablet 25mg tiap 12 jam.
c. Untuk katarak, pasien diberikan edukasi mengenai terapi pembedahan baik
metode intracapsular cataract extraction (ICCE) maupun extracapsular cataract
extraction (ECCE), hingga pemasangan lensa intraokular.

2. Masalah inaktif.
a. Ekonomi, terkait masalah ekonomi, pasien diberikan edukasi mengenai
keberadaan BPJS dan kegunaannya bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan.
b. Untuk masalah ventilasi rumah, diberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya
tentang pentingnya sirkulasi udara yang baik untuk kesehatan
c. Untuk masalah susunan gigi, pasien diberi edukasi mengenai pentingnya menjaga
oral hygiene.
d. Untuk masalah pasien jarang ke pelayanan kesehatan, pasien diberikan edukasi
mengenai pentingnya pemeriksaan tekanan darah secara teratur mengingat pasien
menderita hipertensi stage I