FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Jacklyn G. Pungus, S.Kep

NIM : 22049018

Unit : RS Bhayangkara Tk. III Manado

Ruang/Kamar : Ruangan Edelweis Atas
Tanggal Masuk RS : 01-09-2023
Tanggal Pengkajian : 01-09-2023
Jam : 13.30 WITA
Jenis Anamnese : Auto Anamnese
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :
B. Diagnosa Medik
 Saat Masuk :
 Saat Pengkajian :
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit :
B. Keluhan Utama :
C. Riwayat Keluhan Utama:
D. Riwayat Penyakit :
E. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
 Kualitatif :
 Kuantitatif
E= V= M= Total =
 Flapping Tremor/Asterixis :
 2. Tekanan Darah : mmHg
MAP : mmHg
3. Suhu : C
4. Nadi : x/menit
5. Pernapasan
Frekuensi : x/menit
Irama :
Jenis :
F. Pengukuran
Tinggi Badan :
Berat Badan :
IMT : kg/m2
G. Genogram
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (BIOLOGIS)
A. Rasa Aman dan Nyaman
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
B. Aktivitas Istirahat – Tidur
Aktivitas
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Istirahat
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Tidur
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
C. Cairan
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
D. Nutrisi
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
E. Eliminasi Urine dan Feses
Eliminasi Urine
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Eliminasi Feses
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
F. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida
Pernapasan
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Kardiovaskular
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
G. Personal Hygiene
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
H. Reproduksi – Seksualitas
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
I. Psikososial dan Spiritual
Psikologi
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Hubungan Sosial
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Spiritual
Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
 V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala
Bentuk Kepala :
Keadaan Kulit :
Pertumbuhan Rambut :
B. Mata
Kebersihan Mata :
Penglihatan :
Pupil :
Reflek :
Sclera :
Konjungtiva :
C. Leher
Bentuk :
Gerakan :
Pembesaran Thyroid :
Kelenjar Getah Bening :
Tonsil :
JVP :
Nyeri Telan :
D. Dada
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
E. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
F. Genatalia, Anus dan Rektum
Inpeksi :
Palpasi :
G. Ekstremitas
Atas :
Bawah :
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

VII. TERAPI YANG DIBERIKAN

KLASIFIKASI DATA
PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN