LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Disusun oleh:

Retty Tonapa

112017230

Pembimbing:

dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO

PERIODE 16 SEPTEMBER - 19 OKTOBER 2019

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul

Skizofrenia Tak Terinci

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan
Jiwa RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO periode 16 September – 19 Oktober 2019

Disusun oleh:

Retty Tonapa
112017230

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ selaku dokter pembimbing
Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RSJD AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Semarang, Oktober 2019

dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT

STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSJD DR. AMINOGONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Nama : Retty Tonapa Tanda Tangan :

NIM : 11 2017 230
Dokter Pembimbing : dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ

DPJP : dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. PR
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Suku / warganegara : Jawa/ Indonesia
Alamat : Jalan Pati, Semarang
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 28 September 2019
Tanggal pemeriksaan : 28 September 2019
Nomor CM : 00135304
Diperiksa oleh : Retty Tonapa
II. RIWAYAT PSIKIATRIK :
A. Keluhan Utama
Alloanamnesis : Pasien dibawa ke RSJD Dr Aminogondohutomo pada tanggal 28
September 2019, karena mengamuk dan memukul ibunya.
Autoanamnesis : Pasien merasa tidak ada keluhan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 6 tahun yang lalu suami pasien meninggal karena sakit, sejak saat
itu pasien menjadi sering berdiam diri dan melamun. Pasien masih bekerja membantu
ibunya di sawah. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
membereskan rumah dan memasak. Pasien sesekali masih dapat diajak ngobrol oleh
keluarga. Makan dan mandi dapat dilakukan secara mandiri. GAF 70

Kurang lebih 5 tahun yang lalu tetangga sebelah rumah pasien meminjam uang
sebesar lima ratus ribu kepada pasien. Namun saat ditagih tetangganya tidak mau
membayar dengan banyak alasan. Sejak saat itu pasien sering beradu mulut dengan
tetangganya tersebut. Pasien meyakini bahwa banyak tetangga sering membicarakan
dan menjelek-jelekkan pasien. Pasien menjadi sering marah-marah tanpa sebab.
Pasien juga sering membuang barang dan memecahkan barang yang ada didalam
rumah. Setiap ada tetangga pasien yang melintasi rumah pasien, pasien mengancam
dengan menggunakan benda tajam dan merampas emas atau sepeda motor
tetangganya. Pasien semakin sering menyerang tetangganya, karena dianggap sangat
mengganggu. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RSJ. Pasien sudah
tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Makan dan mandi diarahkan oleh
keluarga. GAF 20

Setelah dirawat selama 21 hari di RSJ, keadaan pasien mulai membaik, pasien
sudah tidak marah-marah atau memecahkan barang. Oleh dokter yang merawat,
pasien diizinkan untuk pulang. Setelah dirawat pasien tidak pernah marah-marah.
Makan dan perawatan diri dapat dilakukan secara mandiri. Pasien kemudian rutin
kontrol ke poli. GAF 60
 Kurang lebih 3 tahun yang lalu, pasien tidak mau lagi kontrol dengan alasan
bosan minum obat. Sejak saat itu pasien menjadi sering marah-marah dan
membanting barang. Menurut keluarga, pasien sering merasa curiga dengan orang-
orang di sekeliling pasien. Pasien menjadi sering keluyuran, dan pernah memukul
pamannya. Pasien sudah tidak pernah membantu ibunya di sawah. Makan masih
dapat dilakukan sendiri. Perawatan diri harus disuruh oleh keluarga pasien. Pasien
kemudian dibawa oleh keluarga ke RSJ. GAF 20

Setelah 2 minggu dirawat pasien mengalami perbaikan. Pasien sudah tidak marah-
marah dan mengamuk. Pasien kadang-kadang masih membantu ibunya di sawah.
Pasien bisa makan dan mandi tanpa disuruh. GAF 60

Kurang lebih 1 tahun yang lalu, pasien kembali tidak mau kontrol lagi ke poli
RSJ. Ibu pasien tidak ingat sudah berapa lama pasien tidak minum obat. Pasien
kembali sering keluyuran namun kadang-kadang hanya mau di rumah berdiam diri
dan banyak tidur, suka marah-marah. Makan dan perawatan diri masih dapat
dilakukan sendiri. GAF 50

Kurang lebih dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien memukul ibunya
dengan alasan tidak diberi uang oleh ibunya. Pasien juga merasa curiga, merasa
tetangganya ingin menjahatinya. Ada keluhan mendengar bisikan yang
mengomentari dirinya. Pasien kemudian dibawa ke RSJD Aminogondohutomo.
Pasien sudah tidak pernah membantu ibunya, makan masih mau, mandi mau hanya
ketika dipaksa oleh ibunya. GAF 20

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa
2. Riwayat Medis Umum
a. Pasien tidak memiliki riwayat asma
b. Riwayat kejang disangkal
c. Riwayat epilepsi disangkal
d. Riwayat trauma kepala disangkal
 e. Riwayat pingsan / kehilangan kesadaran sebelumnya disangkal
f. Riwayat hipertensi disangkal
g. Riwayat diabetes melitus disangkal
h. Riwayat penyakit jantung disangkal
3. Riwayat obat-obatan dan alkohol
Riwayat pemakaian NAPZA, alkohol, dan merokok disangkal

D. Riwayat Premorbid
1. Prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak yang diinginkan, merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Selama hamil ibu tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol
atau merokok.
2. Masa anak awal ( 0 sampai 3 tahun )
Pasien diasuh oleh keluarganya. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan
usia. Riwayat kejang saat panas tinggi disangkal. Riwayat perkembangan pada
masa balita normal.
3. Masa anak pertengahan ( 3 - 11 tahun )
Pasien dibiarkan bebas bermain, dan penurut. Pasien mudah bergaul dan aktif
bermain dengan teman sebayanya, pasien tidak pernah ada melanggar peraturan
ataupun melakukan hal-hal yang bertentangan dengan norma. Hubungan dengan
orang tua dan saudaranya baik.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 11-18 tahun)
Pasien mampu bergaul dengan baik, tidak bermasalah dengan teman-teman yang
seumur, hubungan dengan keluarga harmonis, tidak pernah berurusan dengan
kekerasan, dan pasien bukan termasuk pribadi yang emosional dan lekas marah.
Namun pasien tidak mau melanjutkan sekolah dengan alasan malas sekolah.
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani
b. Riwayat Keagamaan
Pasien rajin sholat 5 waktu
c. Riwayat Perkawinan
 Pasien sudah pernah menikah dan memiliki seorang anak perempuan usia 8
tahun. Pada tahun 2013 suami pasien meninggal karena sakit
d. Riwayat Militer
Pasien belum pernah melihat suatu peperangan maupun mengikuti
kemiliteran
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum
f. Aktivitas sosial
Hubungan dengan tetangga dan teman-temannya cukup baik
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama ibunya dan anaknya
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memilki kelainan dalam riwayat psikoseksual. Pasien menyukai
lawan jenis, tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual atau melakukan
pelecehan seksual.
6. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, situasi dalam keluarga
sebelumnya cukup baik. Pasien tinggal dengan ibu dan anak perempuannya yang
berusia 8 tahun. Tidak ada riwayat sakit seperti ini dalam keluarga.
Silsilah Keluarga
 E. Kurva Perjalanan Penyakit

80

70

60

50

40

30

20

10

0
6 tahun 5 tahun 2 minggu 3 tahun 2 minggu 1 tahun 2 minggu
setelah rawat setelah rawat SMRS

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
- Penampilan sesuai usia
- Kebersihan dan kerapian kurang, rambut panjang sebahu, diikat dan tampak
kusam
- Pasien tampak menggunakan kaos hitam yang tampak rusuh dan menggunakan
celana panjang
2. Kesadaran
Sensorium : Compos mentis
Psikiatri : Jernih
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor
a. Tingkah Laku : Normoaktif
b. Sikap : Kooperatif
B. Mood Dan Afek
1. Mood : Eutim
2. Afek : Serasi

C. Pembicaraan
1. Kualitas : Nada bicara dan intonasi bicara cukup
2. Kuantitas : Menjawab pertanyaan dan bicara cukup

D. Gangguan Persepsi
1. Ilusi : Tidak ada
2. Halusinasi : Ada

E. Gangguan Pola Pikir

1. Bentuk Pikiran : Non Realistik
2. Arus Pikiran : Koheren
a. Flight of idea : Tidak ada
b. Asosiasi longgar : Ada
c. Inkoherensi : Tidak ada
d. Sirkumtansial : Tidak ada
e. Tangensial : Tidak ada
f. Perseverasi : Tidak ada
g. Verbigerasi : Tidak ada
h. Retardasi : Tidak ada
i. Blocking : Tidak ada
j. Neologisme : Tidak ada

3. Isi pikiran
- Thought of echo : Tidak ada
- Thought of insertion : Tidak ada
- Thought of broadcasting : Ada
- Delusion of control : Tidak ada
 - Delusion of influence : Tidak ada
- Delusion of passivity : Tidak ada
- Delusion of perception : Tidak ada
- Waham : Ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham curiga : Ada
 Waham dikejar : tidak ada
 Waham erotomania : tidak ada
 Waham cemburu : tidak ada
 Waham hipochondri : tidak ada
 Waham magic mistik : tidak ada
 Waham somatik : tidak ada
- Pola sentral : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Pikiran bermusuhan : tidak ada
- Pikiran bersalah : tidak ada
- Rasa rendah diri : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Konfabulasi : tidak ada
- Rasa takut : tidak ada
- Hipokondri : tidak ada
- Preokupasi : tidak ada
- Kemiskinan isi pikiran : tidak ada

4. Sensorium Dan Kognisi (Fungsi Intelektual)

1. Kesadaran : Compos mentis, jernih
2. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Situasi : Baik
 3. Konsentrasi : Baik
4. Perhatian : Hipovigilitas
5. Daya ingat
Segera : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
6. Kemampuan baca-tulis : Baik
7. Kemampuan visuospasial : Baik
8. Berpikir abstrak : Baik

5. Pengendalian Impuls: Baik, pasien tidak emosi sepanjang wawancara berlangsung

6. Tilikan :I
a. Pasien menyangkal total terhadap penyakitnya

7. Reliabilitas : Belum dapat dinilai

8. DAYA NILAI: Baik (pasien dapat mengambil keputusan yang benar ketika diberikan
ilustrasi situasional )
Percakapan :
Pemeriksa : Kalau ada dompet yang jatuh bagaimana reaksi ibu?
Pasien : Diambil cari pemiliknya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Berat/tinggi badan :-
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 18x/menit
 Suhu : 36.6ºC
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Toraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal

B. Status Neurologis
GCS: E4 M6 V5
Gejala rangsang selaput otak : (-)
Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:
 Tremor tangan : (-)
 Akatisia : (-)
 Bradikinesia : (-)
 Cara Berjalan : baik
 Keseimbangan : baik
 Rigiditas : baik
Motorik:

555 555

555 555

Sensorik: baik
Kesan: tidak ada kelainan
C. Laboratorium: -

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang perempuan usia 27 tahun, asal Semarang agama Islam, suku Jawa, status sudah
menikah, pendidikan terakhir SD, keseharian sebagai petani. Kerapian kurang dan
penampilan sesuai usia, datang ke RSJD Dr Amino Gondohutomo karena mengamuk dan
memukul ibunya.
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami
gangguan jiwa, karena terdapat:
a. Adanya gangguan jiwa berupa:
 Adanya halusinasi auditorik dan waham curiga
 Perubahan perilaku yaitu pasien mennjadi suka marah-marah, dan suka
mengamuk.
b. Gangguan jiwa tersebut dalam gangguan mental non organik (GMNO) karena:
 Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya
 Tidak ada disorientasi
 Tidak ada gangguan memori dan gangguan daya ingat
 Tidak ada sindrom penyalahgunaan zat maupun intoksikasi zat
Menurut Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) GMNO ini
termasuk psikotik karena ada gangguan nilai daya realita (halusinasi)
 Halusinasi auditorik khas (suara bisikan di telinga)
 Tidak ada tanda-tanda disebabkan penyakit organik dan tidak ada hubungan onset
dengan penggunan zat pzikoaktif
Gangguan psikotik ini memenuhi kriteria skizofrenia tak terinci karena tidak memenuhi
kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.

Aksis II
 Tidak terdapat gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari
kepribadian dan tidak terdapat gangguan pada daya nilai sosial.
 Tidak ada gangguan kepribadian dan retradasi mental.
Aksis III
 Tidak terdapat gangguan fisik dan kondisi medis umum baik
Aksis IV
 Terdapat masalh tidak direstui dalam hubungan dengan pacarnya
 Aksis V
Skala Global Assesment of Functioning) pada saat dievaluasi: 20, Bahaya mencederai
diri atau orang lain. Pasien marah dan memukul ibunya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Menurut PPDGJ-III
Aksis I : F.20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : stressor kematian suami
Aksis V : GAF 20

VII. PENATALAKSAAN
1. Psikofarmaka
Risperidone oral 2x2 mg per hari
2. Psikoterapi suportif
 Memberi nasehat kepada pasien untuk minum obat secara teratur.
 Memberi tahu untuk menjaga hygiene diri, dengan cuci tangan sebelum makan,
mandi dan gosok gigi
3. Sosioterapi
 Memberikan pengertian kepada keluarga agar tetap memberikan dukungan
pada pasien untuk sembuh
 Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJD DR
Aminogondohutomo
 Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJD DR Amino
Gondohutomo
VIII. PROGNOSIS:

Baik √ Buruk

Onset Akut Onset Kronik √

Faktor Pencetus Jelas √ Faktor Pencetus Tidak Jelas

Pendukung Sosial yang Baik √ Pendukung Sosial yang Buruk

Gejala Positif Menonjol √ Gejala Negatif Menonjol

Riwayat Premorbid Baik √ Riwayat Premorbid Buruk

Menikah √ Tidak Menikah

Psikoseksual Baik √ Psikoseksual Buruk

Status Ekonomi Baik Status Ekonomi Kurang √

Tidak Ada Kekambuhan Ada Kekambuhan √

Faktor Genetik Tidak Ada √ Faktor Genetik Ada

Ad vitam : bonam

Ad Functiom : dubia ad bonam

Ad Sonationam : dubia ad bonam