STATUS UJIAN

SKIZOPHRENIA PARANOID

PENGUJI:
dr. Salikur Kartono, M.Biomed, Sp.KJ
dr. Willy Steven, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Afifah Hanum Rozana
1102015010

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 11 NOVEMBER – 14 DESEMBER 2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa atas
rahmat, nikmat, serta hidayah-Nya dalam penulisan laporan kasus ujian ini sehingga
laporan kasus ujian yang berjudul “Skozofrenia Paranoid” dapat terselesaikan
dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Salikur Kartono, M.Biomed, Sp.KJ dan dr. Willy Steven, Sp.KJ selaku
penguji kepaniteraan klinik Psikiatri RSJ dr. Soeharto Heerdjan.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan
kasus ujian ini, oleh karena itu penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya.
Semoga laporan kasus ujian yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa
dan negara serta masyarakat luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, 9 Desember 2019

Afifah Hanum Rozana

2
 PENGESAHAN

Laporan kasus ujian diajukan oleh

Nama : Afifah Hanum Rozana
NRP : 1102015010
Program studi : Profesi Dokter
Judul kasus : Skozofrenia Paranoid

Laporan kasus ini telah dikoreksi dan direvisi oleh penguji sebagai syarat
yang diperlukan untuk kelulusan kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi
Profesi Dokter Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Yarsi

Penguji,

dr. Salikur Kartono, M.Biomed, Sp.KJ dr. Willy Steven,Sp.KJ

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 9 Desember, 2019

3
 Status Psikiatri
Nama : Afifah Hanum Rozana NIM : 1102015010 (FK Yarsi)
Dokter Penguji : Tanda Tangan:
dr. Salikur Kartono, M.Biomed, Sp.KJ
dr. Willy Steven, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Bangsa/Suku : Indonesia/Sunda
Alamat : Budi Mulya, Tangerang
Tanggal Pemeriksaan : 6 Desember 2019
Tempat : Ruang Merak
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar oleh Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
 Tanggal 6 Desember 2019, pukul 17.00, di Ruang Merak-RSJSH
 Tanggal 7 Desember 2019, pukul 11.00, di Ruang Merak-RSJSH

Alloanamnesis
 Tanggal 6 Desember 2019, pukul 21.00, dengan ibu kandung pasien melalui
telepon
 Tanggal 8 Desember 2019, pukul 12.00, dengan ibu kandung pasien secara
langsung di depan ruang tunggu IGD

4
II.1 Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan (RSJSH)
dengan keluhan sering marah-marah dan merusak barang-barang di rumah
sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.
II.2 Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarga, bidan dekat rumah pasien, dan
polisi ke IGD RSJSH dengan keluhan sering marah-marah dan merusak
barang-barang di rumah sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Saat
dibawa ke rumah sakit pasien sedang bersantai dengan tidur-tiduran di rumah.
Pasien mengaku tidak tahu akan dibawa kemana dan mengapa dibawa ke
RSJSH. Pasien saat itu hanya merasakan bahwa kepalanya pusing. Saat
dibawa oleh keluarganya pasien menurut saja karena keluarga pasien
mengatakan akan dibawa berobat supaya sehat.
Menurut ibu pasien, pasien sering marah dan merusak barang-barang di
rumah hingga melempar plavon rumah dengan batu sehingga orang-orang
yang berada di rumah merasa ketakutan. Ibu pasien mengatakan 1 tahun lalu
pasien pernah membawa golog ditengah malam untuk mencelakai orang lain.
Ibu pasien berkata jika sering melihat pasien terbangun dari tidurnya secara
tiba-tiba dan terlihat kaget, namun saat ditanya pasien tidak memberikan
jawaban apa-apa. Ibu pasien sering melihat pasien seperti berbicara sendiri
dan disaat waktu makan ibu pasien melihat pasien sedang berbicara dengan
orang lain dan seperti sedang mengusir seseorang. Pasien sering ditanya oleh
keluarga mengapa melakukan hal seperti itu namun pasien hanya diam dan
berkata bahwa tidak ada apa-apa. Ibu pasien berkata bahwa pasien pernah
berbicara kepada saudara pasien jika pasien mendengar suara-suara yang
menyuruh pasien melakukan hal tersebut.
Pasien mengatakan jika pasien pernah diperintahkan untuk membakar
rumah. Pasien mengaku jika bisikan-bisikan ini sering memerintahkan pasien
untuk pergi ke suatu tempat dan melakukan hal-hal yang tidak baik seperti
merusak barang-barang di rumah. Pasien berkata bahwa sering melihat
bayangan-bayangan makhluk halus yang membuatnya merasa takut dan
 akhirnya pergi ke dalam kamar atau keluar rumah untuk melindungi dirinya.
Pasien berkata jika suara-suara yang didengar pasien telah mengendalikan
dirinya untuk merusak barang-barang di rumah. Saat wawancara pada tanggal
6 Desember 2019 pasien mengaku jika halusinasinya sudah tidak ada.
Pasien berkata sekitar 6 bulan yang lalu pernah memiliki mobil
sebanyak 3 buah dan memiliki banyak uang. Pasien berkata sering membeli
barang-barang mewah dan diberikan kepada teman-temannya pada waktu itu.
Pasien mengaku jika beberapa bulan ini merasa sulit tidur dan tidurnya
terganggu, namun saat wawancara pada tanggal 6 Desember 2019 pasien
mengatakan sulit tidurnya sudah mulai teratasi.
Keluarga mengatakan jika pasien masih dapat mengurus dirinya sendiri
seperti makan, mandi, dan memakai baju sendiri. Menurut keluarga pasien,
pasien dapat terlihat seperti orang normal pada umumnya (berkomunikasi
nyambung dan bersikap seperti orang yang normal) hanya bertahan beberapa
jam saja, lalu pada waktu berikutnya akan kembali berperilaku aneh, marah-
marah dan merusak barang-barang di rumah.
II.3 Riwayat Gangguan Sebelumnya
Ibu pasien mengatakan jika perilaku pasien berubah sejak 2,5 tahun
yang lalu. Ibu pasien berkata jika sebelumnya pasien merupakan anak yang
baik, lemah lembut, dan penurut. Bahkan saat ibu pasien menutup pintu yang
agak keras pasien yang mengingatkan kepada ibu pasien bahwa tidak baik
menutup pintu seperti itu. Namun sejak 2,5 tahun yang lalu, perilaku pasien
berubah menjadi anak yang suka marah-marah, pemalas, tidak menurut,
kebingungan dan mulai berperilaku aneh. Saat wawancara dengan pasien,
pasien mengatakan sering bertentangan pendapat dan bertengkar dengan
anggota keluarganya sejak lebih kurang 3 tahun yang lalu. Pasien saat itu
mulai merasa tertekan. Saat itu pasien berkata jika melihat makhluk-makhluk
halus, sehingga membuatnya takut dan berlari untuk melindungi dirinya.
Keluarga pasien sempat membawa pasien ke pengobatan alternatif yang
direkomendasikan oleh tetangganya namun keluarga pasien lupa nama
tempat berobatnya. Setelah berobat pasien terlihat lebih baik namun 1 tahun

6
 kemudian pasien kembali bersikap kacau dan mulai berbicara sendiri. Saat itu
pasien tidak dibawa berobat dengan alasan keluarga tidak memiliki biaya.
Sekitar 6 bulan yang lalu sikap pasien menjadi semakin kacau, pasien
semakin sering marah-marah namun tidak merusak barang-barang dan
menjadi sangat pemalas dan hanya berdiam diri di rumah. Perilaku pasien
semakin menjadi-jadi sejak 3 bulan yang lalu. Pasien berbicara sendiri,
marah-marah dan mulai merusak barang-barang di rumah sampai habis
dirusak hingga plavon rumah. Saudara pasien mengatakan jika pasien berkata
mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut
dan memerintahkan pasien untuk membakar rumah. Akhirnya ibu pasien
membawa pasien ke Yayasan Rehabilitasi Mental yang berada di daerah
Pasar Kamis. Pasien berada di Yayasan selama 2 minggu saja karena ibu
pasien mengatakan tidak memiliki biaya lagi untuk membayar perawatan
pasien di sana. Kemudian pasien dimasukan ke pesantren yang berada di
Kampung Kopo daerah Rangkas. Pasien berada di pesantren lebih kurang 2
bulan dan kabur dari pesantren karena menurut pasien, pasien telah diusir oleh
warga sekitar pesantren, padahal jarak antara pesantren dan rumah warga
sangat jauh.
Pasien kembali ke rumah, kurang lebih 2 minggu di rumah akhirnya
pasien dibawa ke IGD RSJSH karena merusak barang-barang dan membuat
anggota keluarga menjadi takut. Setelah keluar dari Yayasan Rehabilitasi
Mental pasien disuruh untuk kontrol dan melakukan pengobatan rutin, namun
keluarga pasien tidak membawanya untuk berobat dikarenakan masalah biaya
yang tidak ada. Sudah lebih kurang 2 bulan pasien tidak minum obat dan
keluarga pasien tidak mengingat nama obat yang diberikan saat itu.

1. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak mengalami sakit berat sebelumnya. Pasien tidak pernah
kejang demam. Pasien tidak pernah panas tinggi karena penyakit infeksi
sistemik ataupun organ. Kecelakaan atau trauma pada kepala yang

7
 menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran disangkal. Pasien
tidak pernah didiagnosis penyakit berat apapun oleh dokter.
2. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku pernah mengkonsumsi alkohol saat masih berusia 18
tahun hingga usia 22 tahun yaitu meminum anggur merah. Pasien juga
mengaku pernah mengkonsumsi eximer dan tramadol sebanyak 8 buah
secara langsung pada pertengahan 2018 dan hanya mencoba 1 kali saja dan
tidak dilanjutkan lagi karena alasan tidak ingin menjadi sakit. Pasien juga
merokok dan dapat menghabiskan rokok 1 bungkus dalam sehari.
3. Grafik perjalanan penyakit

2017 2018 Agustus Oktober November

2019 2019 2019
a. Tahun 2017
 Awal tahun 2017 pasien mulai berubah sikapnya menjadi pemarah,
terlihat kebingungan dan mulai kasar.
 Pasien mengatakan melihat makhluk-makhluk halus yang membuatnya
takut dan pergi.
 Pasien mulai merasa kurang tidur.
b. Tahun 2018
 Pertengahan tahun 2018 pasien pernah mengkonsumsi eximer dan
tramadol namun hanya 1 kali saja dan tidak dilanjutkan lagi.

8
  Pasien mulai mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk
melakukan hal-hal yang tidak baik.
c. Bulan Agustus 2019
 Pasien semakin kacau, sering marah-marah dan merusak barang-barang
yang ada di rumah.
 Orang tua pasien membawa pasien ke yayasan Rehabilitas Mental di
daerah Pasar Kamis selama 2 minggu dikarenakan tidak ada biaya lagi
untuk melanjutkan.
 Pasien dibawa ke Pesantren yang berada di daerah Kampung Kopo
daerah Rangkas untuk diobati di sana.
 Pasien masih mendengar bisikan-bisikan dan bayangan-bayangan yang
tidak didengar dan dilihat orang.
d. Bulan Oktober 2019
 Petengahan Oktober pasien kabur dari pesantren karena menurut
pasien, pasien diusir oleh warga kampung sekitar padahal jarak antara
pesantren dan rumah warga sangat jauh.
e. Bulan November 2019
 Pasien dibawa ke RSJSH pertama kali untuk berobat dan pertama
kalinya pasien dirawat di RSJSH.
 Halusinasi berkurang namun terkadang masih melihat bayangan-
bayangan.
 Pasien putus obat selama lebih kurang 2 bulan.

II.4 Riwayat Kehidupan Pribadi

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien adalah anak
yang direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Ibu pasien tidak pernah
mengalami sakit selama kehamilan (panas tinggi, penyakit kulit dan kelamin,
serta hipertensi dalam kehamilan). Kehamilan dan persalinan berlangsung
normal ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir normal. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal

9
2) Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien tidak mengalami kelainan, pasien diakui berkembang baik secara
berat badan dan tinggi badan menurut anak seusianya.
3) Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien adalah anak yang aktif dan ceria, riwayat
tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak seusianya dalam hal
perkembangan berbicara, berjalan, motorik dan sensorik.
b. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Pasien merupakan anak yang cukup bergaul, mempunyai beberapa
teman dekat disekolah namun termasuk seorang yang tidak terlalu banyak
bicara. Pasien termasuk anak yang cukup pintar disekolahnya. Tidak ada
keluhan dalam mengikuti pelajaran, pasien patuh, dan tidak memiliki
masalah yang berat saat sekolah. Pasien juga tidak pernah sakit parah,
demam, kejang, dan trauma kepala pada masa ini.
c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien bersekolah sampai SMP melalui sistem paket. Pasien bersekolah
sampai kelas 1 SMP namun sempat sakit panas selama 2 minggu, lalu pasien
tidak mau melanjutkan sekolah karena merasa malu sudah tertinggal
pelajaran.
d. Masa Dewasa
Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA. Pasien hanya di rumah dan
menjadi pemalas. Beberapa tahun kemudian pasien mencari pekerjaan dan
sempat kerja dibeberapa tempat.
4) Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai SMP melalui sistem paket. Pasien bersekolah
sampai kelas 1 SMP namun sempat sakit panas selama 2 minggu, lalu pasien
tidak mau melanjutkan sekolah karena merasa malu sudah tertinggal
pelajaran. Pasien menginginkan lulus SMP sehingga ibu pasien memasukan
pasien ke yayasan untuk mengikuti paket B. Setelah lulus paket B pasien
sempat menginginkan untuk melanjutkan sekolah ke SMA namun tiba-tiba

10
 pasien mengurungkan niatnya untuk melanjutkan sekolah ke SMA dengan
alasan tidak menginginkannya lagi dan merasa tidak ada teman.
5) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di pabrik sepatu selama 1 tahun lalu pasien keluar
karena merasa bosan. Pasien kemudian bekerja di Pabrik Pokphand sebagai
cleaning service selama 1 tahun dan memutuskan untuk keluar. Terakhir
pasien bekerja di pabrik kerajinan tangan dekat kampung rumahnya namun
hanya bertahan selama 3 bulan karena saat bekerja pasien tampak
kebingungan dan tidak bisa menyelesaikan pekerjaannya.
6) Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam namun pasien mengaku tidak rajin sholat
maupun mengaji dengan alasan malas melakukan sholat.
7) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah bermasalah dengan penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat tindak pidana.
8) Riwayat Perkawinan dan Psikososial
Pasien belum menikah. Pasien saat ini tinggal bersama ibu kandung,
bapak tiri, dan adik kandung pasien.

11
II.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak ke-dua dari empat bersaudara, tidak ada anggota
keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa.

Genogram Keluarga :

Keterangan:
= Perempuan = Laki-laki

= Pasien = Cerai

= Sudah Meninggal = Sudah Meninggal

= Tinggal serumah

III. Status Mental (6 Desember 2019)

III.1 Deskripsi Umum
1) Penampilan
Pasien laki-laki berusia 24 tahun tampak cukup rapi, kulit sawo matang,
tampak sesuai dengan usianya, memakai seragam pasien berwarna abu-abu

12
 dan celana cokelat, tampak terawat, bersih, rambut hitam lurus pendek dan
kesan gizi baik.

2) Kesadaran: Compos Mentis

3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien sedang dalam posisi duduk di bangku
b. Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang selama diwawancara
oleh pemeriksa
c. Sesudah wawancara : Pasien duduk dengan tenang
4) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, bersahabat, dan sopan
5) Pembicaraan:
 Cara berbicara : Pasien berbicara saat ditanya, atikulasi jelas,
intonasi dan volume cukup, mampu menjawab baik pertanyaan terbuka
maupun pertanyaan tertutup.
 Gangguan bicara : Tidak ada gangguan bicara

III.2 Alam Perasaan

1) Mood : Eutim
2) Afek : Luas
3) Keserasian dengan afek: Serasi

III.3 Gangguan Persepsi

1) Halusinasi : (-) tidak ada
2) Ilusi : disangkal pasien
3) Depersonalisasi : disangkal pasien
4) Derealisasi : disangkal pasien

III.4 Fungsi Intelektual

1) Taraf pendidikan : SMP

13
2) Pengetahuan umum : Baik. Pasien mengetahui ibu kota negara
Indonesia, presiden Indonesia saat ini dan beberapa pengetahuan umum
lainnya)
3) Kecerdasan : Rata-rata. Pasien mampu berinisiatif
memberikan jawaban yang benar saat diberikan pertanyaan terbuka mengenai
pengetahuan umum.
4) Konsentrasi dan perhatian : Baik. Pasien mampu menghitung pengurangan
kelipatan 7 sebanyak minimal 3 kali tanpa menulis dikertas
5) Orientasi :
a. Waktu : Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan
malam)
b. Tempat : Baik (Pasien mengetahui dirinya sedang berada
di Rumah Sakit Jiwa)
c. Orang : Baik (Pasien tahu saat ini sedang diwawancara
oleh dokter muda, pasien juga bisa membedakan nama dan wajah setiap
temannya yang ada di bangsal)
6) Daya ingat :
a. Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat nama dan alamat
pasien sekolah SD, SMP)
b. Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat menu makanan
tadi pagi)
c. Segera : Baik (Pasien dapat mengingat nama dokter
muda yang mewawancarainya)
7) Pikiran abstraktif : Baik (Pasien mampu menyebutkan kesamaan
antara buah semangka dan melon, buku dan pintu)
8) Visuospasial : Baik, Pasien dapat menggambarkan jam dengan
pukul 10.10.
9) Kemampuan menolong diri : Baik (pasien mampu makan, minum, mandi dan
merawat diri sendiri)

14
III.5 Proses Pikir
1) Arus pikir
a. Produktivitas : cukup ide (pasien menjawab pertanyaan yang hanya
ditanya pemeriksa)
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2) Isi pikir
a. Waham : (-) tidak ada
b. Preokupasi : disangkal pasien
c. Obsesi : disangkal pasien
d. Fobia : disangkal pasien

III.6 Pengendalian Impuls

Baik, saat wawancara pasien tenang dan fokus menjawab pertanyaan.

III.7 Daya Nilai

1) Daya nilai sosial : Terganggu, pasien tidak tahu cara bertata krama yang
baik
2) Uji daya nilai : Terganggu, pasien mengatakan jika menemukan
dompet dijalan pasien akan membuang dompet dan mengambil uangnya.
(Pasien tidak mampu memperkirakan apa yang akan dia lakukan saat berada
dalam situasi imajiner).
3) Daya nilai realitas : Terganggu

III.8 Tilikan
Derajat 1 (Pasien tidak tahu bahwa dirinya sedang sakit).

III.9 Reliabilitas
Dapat dipercaya

15
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS (6 Desember 2019)
 Keadaan umum:
o Kesan gizi : Baik
o Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital :
o Tekanan Darah : 110/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,40C
o Pernapasan : 19 x/menit
 Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal.
 Kepala : normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
rontok,
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1,
tonsil/faring hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru :
o Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi : gerakan dada simetris
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung :
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis teraba
o Perkusi : batas jantung DBN

16
 o Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
o Inspeksi : bentuk datar
o Palpasi : supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi : bising usus + normal
 Ekstremitas : akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,oedem (-)

B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : dalam batas normal (bahasa, persepsi,
memori, emosi, kognitif)
 Gejala EPS : akathisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
resting tremor (-), distonia (-), tardive
diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan:
- Darah lengkap
- Kimia darah
- SGOT SGPT
- Rontgen Thoraks
- Urin lengkap

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa ke IGD karena marah-marah dan merusak barang-barang di
rumah sejak 3 bulan yang lalu dan semakin memberat 2 minggu ini. Pasien terlihat

17
berbicara sendiri dan terlihat seperti mengusir seseorang. Pasien mengaku sering
mendengar bisikan-bisikan yang bersifat perintah dan melihat hal-hal yang aneh.
Pasien juga terkadang mengalami kesulitan dalam tidur. Pasien sering merusak
barang-barang karena “diperintahkan” oleh bisikan yang didengarnya dan sempat
diperintahkan untuk membakar rumah.
Saat dilakukan wawancara dan pemeriksaan, pasien duduk bersebelahan
dengan pemeriksa dan ada kontak mata, bersifat koperatif, dan pasien menjawab
sesuai pertanyaan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.
Pemeriksaan status mental : pasien bersifat kooperatif, pasien bicara saat ditanya
degan volume cukup, artikulasi jelas. Mood eutim, afek luas. Terdapat riwayat
halusinasi auditorik serta visual dan riwayat waham dikendalikan. Pasien cukup ide,
daya nilai realitas terganggu, tilikan derajat 1 yaitu pasien menyangkal total
mengenai penyakitnya.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Gangguan/hendaya disabilitas : Didapati hendaya dalam fungsi
sosial.
 Distress / penderitaan : Pasien memiliki halusinasi dan waham.
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
a. Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
b. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, neoplasma)
c. Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif
3. Gangguan psikotik : Karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya :
- Riwayat terdapat halusinasi

18
 - Riwayat terdapat waham
4. Gangguan ini termasuk Gangguan skizofrenia paranoid, karena :
Terdapat gejala-gejala yang jelas pada pasien dan sudah berlangsung lebih
dari 1 bulan. Pedoman diagnosis gangguan Gangguan skizofrenia paranoid
berdasarkan PPDGJ-III :
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia
 Riwayat terdapat halusinasi dan waham
 Gejala sudah berlangsung selama lebih dari 1 bulan
 Terdapat hendaya perilaku dan pemikiran.
b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Z 203.2 Tidak ada diagnosis pada axis II
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak Ada
d. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan (pencetus kondisi diagnosis
Aksis I saat ini)
Masalah berkaitan dengan “primary support group” : Sering bertentangan
pendapat dan bertengkar dengan keluarga.
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Z 203.2 Tidak ada diagnosis pada axis II
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan “primary support group”
Aksis V : GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61

19
IX. PROGNOSIS
- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam, selama pasien meminum obat
dengan dosis yang tepat, gejalanya akan terkontrol.
- Ad sanationam : dubia ad malam, pasien tidak menyadari dirinya
sakit, dan tidak menyadari bahwa meminum obat
ialah suatu kebutuhan.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi:
a. Faktor yang Memperberat:
- Awitan muda (laki-laki usia = 8-25 tahun). Pasien saat ini berusia 24
tahun dan sudah mulai mengalami gejala ini sejak 2 tahun yang lalu.
- Pasien belum menikah
- Adanya riwayat melakukan tindakan penyerangan

b. Faktor yang Memperingan

- Terdapat sistem pendukung yang baik
- Gejala positif

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
2. Psikiatrik : Terdapat riwayat gejala halusinasi dan waham

XI. TERAPI
Rawat Inap :
Dengan indikasi : mencegah keselamatan lingkungan sekitar atas perintah
bisikian-bisikan yang didengar pasien, dan kesadaran pasien
mengenai penyakitnya sehingga pasien patuh untuk minum
obat.

20
Psikofarmaka:
Risperidone 2x2 mg

Merupakan golongan Benzisoxazole dan juga adalah Anti Psikosis Generasi

2 (Anti Psikosis Atipikal). Obat ini bermanfaat untuk mengontrol gejala positif dan
negatif. Obat ini memiliki efikasi yang lebih baik dan efek samping minimal.
Mekanisme kerja obat ini adalah sebagai Serotonine – Dopamine Receptor
Antagonist (SDA). Obat ini berafinitas terhadap “Dopamine D2 Receptors” dan
“Serotonin 5HT2 Receptors”, sehingga bermanfaat untuk gejala positif dan
negatif.

Indikasi : skizofrenia akut dan kronik serta kondisi psikotik lain.

Efek samping : insomnia, agitasi, ansietas, sakit kepala, somnolen, lelah, pusing,
konstipasi, mual, muntah, dyspepsia, namun efek esktrapiramidal sindromnya
besar.

Non-Medikamentosa
A. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien :
 Ventilasi : Pasien diberi kesempatan untuk mencurahkan isi hatinya
 Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan serta memberikan
dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali beraktivitas seperti
sebelum sakit dan menjelaskan kepada pasien apa yang akan terjadi jika
obat tidak diminum secara rutin.
 Reassureance : Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan gejala penyakitnya dan memotivasi pasien
untuk rajin minum obat secara teratur.

21
B. Sosioterapi
 Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi
aktivitas kelompok.
 Menganjurkan pasien untuk bersosialisasi dengan pasien lain
 Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami
keadaan pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan.
 Observasi efek samping obat
C. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Psikoedukasi bertujuan untuk mendukung terapi pasien, membantu pasien
dalam menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah timbulnya gejala
yang sama saat pasien mendapat stressor psikologis.
1. Edukasi terhadap pasien:
 Pasien diberi informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
pengobatan, dan resiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat
dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari.
 Memotivasi pasien untuk berobat teratur.
 Memotivasi pasien untuk dapat menerima kekurangan diri pasien, tidak
membandingkan pasien dengan orang lain dan memotivasi pasien untuk
dapat menyelesaikan masalah pasien

2. Edukasi terhadap keluarga

 Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala,
faktor-faktor pemicu, pengobatan, dan risiko kekambuhan di kemudian
hari.
 Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat.
 Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.
 Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien,
memberikan pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan
membantu kesembuhan pasien secara optimal.

22