LONG CASE

“SKIZOFRENIA PARANOID”

Disusun Oleh:
Abednego Tri Novrianto
11.2016.331

Pembimbing:
DR. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FAKULTAS

KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA RUMAH SAKIT JIWA
DR. SOEHARTO HEERDJAN
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat, nikmat, serta hidayah-Nya dalam penulisan tugas long case ini. Tugas
makalah long case yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” dapat terselesaikan dengan
baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada DR. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K) selaku pembimbing penulis di
kepaniteraan klinik Psikiatri RSJ dr. Soeharto Heerdjan
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
makalah ini, oleh karena itu peniliti memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga
makalah yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta
masyarakat luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, Desember 2018

Penulis
 PENGESAHAN

Long case diajukan oleh :

Nama : Abednego Tri Novrianto
NIM : 11.2016.331
Program studi : Kedokteran Umum
Judul kasus : Skizofrenia Paranoid
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat
yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi Profesi
Dokter Umum Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana.

Pembimbing,

DR. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ ( K )

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Desember 2018

3
 Status Psikiatri

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. N
Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 11 Juli 2004
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Belum bekerja
Bangsa/Suku : Indonesia/Betawi
Agama : Islam
Alamat : Jl. Batu I No. 03 RT 004/016, Cibodas
Sari, Cibodas, Tangerang, Banten
Dokter yang Merawat : DR. dr. Suzy yusna Dewi, Sp.KJ (K)
Tanggal Masuk RSJSH : 2 November 2018
Ruang Perawatan : Instalasi Anak dan Remaja
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
 Tanggal 23 November 2018, pukul 11.30, di Instalasi Anak dan Remaja Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 26 November 2018, pukul 09.00, di Instalasi Anak dan Remaja Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 27 November 2018, pukul 11.30, di Instalasi Anak dan Remaja Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 28 November 2018, pukul 12.00 di Instalasi Anak dan Remaja Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.

4
  Tanggal 29 November 2018, pukul 11.30 di Instalasi Anak dan Remaja Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 30 November 2018, pukul 12.00 di Instalasi Anak dan Remaja Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
 Tanggal 24 November 2018, pukul 14.00, dilakukan kepada ibu kandung pasien
melalui telefon.

A. Keluhan Utama
Mengamuk dan melukai orang – orang disekitarnya.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa oleh ayah dan ibu nya di IGD RSJ Soeharto Heerdjan
karena pasien mengamuk dan mencoba melukai ayah dan ibunya.
3 hari SMRS pasien tampak mondar – mandir didalam rumahnya. Pasien
tampak kebingungan, seperti ingin keluar rumah tetapi tidak berani. Saat ditanya
oleh Ayahnya pasien mengatakan bahwa ia ingin bergabung dengan tetangga –
tetangganya yang ada di depan rumah. Namun hal itu urung dilakukan. Dalam 1
hari tersebut pasien tampak gelisah. Pasien tidak mau mandi dan tidak mau
makan. Pasien tidak bisa tidur hingga keesokan harinya dan hanya bermain
handphone sepanjang hari. 2 hari SMRS pasien tampak mondar – mandir dan
seperti sedang menunggu seseorang. Namun tidak ada teman atau kerabatnya
yang datang. Pasien mulai berbicara sendiri dan beberapa kali berteriak. Saat
ditanya oleh ibunya pasien mengatakan bahwa ada yang memanggil dirinya. Ibu
pasien mengatakan bahwa tidak ada yang memanggil pasien, namun pasien tetap
bersikeras bahwa ada seseorang yang memanggilnya. Kemudian pasien ingin
keluar rumah namun dicegah oleh ayahnya. Keesokan harinya, 1 hari SMRS
pukul 02.00, pasien kembali berusaha keluar rumahnya. Pasien saat itu
mengenakan sepatu berhak tinggi dan membawa tas dan celengannya. Saat

5
 ditanya oleh ayahnya pasien mengatakan ia ingin keluar rumah dan bergabung
dengan tetangganya yang ada dilapangan. Pasien mengatakan bahwa didalam
rumahnya terdapat bayangan hitam yang sangat menyeramkan. Bayangan
tersebut tampak ingin menyerangnya. Pasien juga mengatakan terdapat pocong
dan kuntilanak didalam rumahnya. Pasien kemudian mengamuk karena ayahnya
berusaha mencegah ia keluar rumah. Kemudian pasien juga memukul ayahnya
dan coba mengigit ibunya yang berusaha menahannya. Akhirnya pasien diikat
dan pagi harinya dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan. Selama 3 hari tersebut
pasien tidak tidur sama sekali. Pasien juga tidak makan dan tidak mendi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan 1 tahun
yang lalu dengan keluhan yang sama. Saat itu pasien tiba – tiba keluar rumah
melalui jendela. Lalu pasien mengatakan kepada tetangga yang ditemuinya
bahwa pasien melihat ayah, ibu dan neneknya berwajah menyeramkan.
Pasien juga mengatakan ada suara – suara yang menyuruhnya pergi dari
rumah. Pasien juga mengatakan bahwa dirumahnya terdapat pocong yang
melompat – lompat. Saat itu pasien tampak ketakutan. Lalu dipaksa pulang
oleh ayah dan neneknya. Saat dirumah, nenek pasien marah dan mengatakan
pasien adalah setan. Lalu pasien mengamuk. Pasien melemparkan barang –
barang yang ada disekitarnya. Pasien juga mengigit ibunya hingga berdarah.
Kemudian pasien mulai bicara ngelantur. Pasien sempat dibawa ke RSUD
setempat, kemudian akhirnya di bawa ke RSJ Soeharto Heerdjan. Pasien
dirawat selama 1 bulan. Saat dipulangkan kondisi pasien sudah stabil. Pasien
mampu mengontrol emosinya. Pasien juga tidak melihat pocong atau hal –
hal aneh lainnya. Pasien juga tidak mendengar suara – suara yang
menyuruhnya pergi.

6
 2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang serius saat
kecil, tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien
tidak pernah kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
atau trauma pada kepala yang menyebabkan pasien pingsan atau mengalami
penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat minum alkohol maupun penggunaan
narkoba.
4. Riwayat Perjalanan Penyakit

November 2018
Oktober 2017

Oktober 2017  Tidak melihat November 2018

 Melihat ayah, hal – hal aneh  Tidak bisa tidur
ibu dan nenek lagi  Gelisah
berwajah  Tidak  Berbicara sendiri
seram. mendengar  Mendengar suara-
 Melihat suara – suara suara
pocong  Menarik diri  Melihat bayangan
 Mendengar  Berhenti hitam, pocong,
suara-suara sekolah kuntilanak.
 Mengamuk  Mengamuk
 Tidak tidur 3 hari
 Tidak makan dan
mandi

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

7
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari kehamilan kedua yang direncanakan
dan diinginkan oleh orangtuanya. Pasien memiliki seorang adik perempuan yang
saat ini berusia 4 tahun. Pasien lahir spontan, ditolong bidan. Pasien lahir dalam
keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma
dan cacat bawaan disangkal. Ibu pasien tidak menggunakan obat – obatan
tertentu selama kehamilan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0–3 tahun)
Ibu pasien mengatakan pasien tumbuh dengan normal, tidak terdapat
gangguan dalam pertumbuhan pasien.
b. Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun )
Pasien senang bermain dengan teman-temannya di sekolah maupun di
dekat rumahnya. Pendidikan pasien berjalan lancar. Pasien tidak pernah
tinggal kelas. Pasien terkenal sebagai anak yang pendiam. Pasien dirawat
oleh neneknya sejak TK hingga SD kelas 6 karena ibunya sibuk bekerja.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien lebih banyak kegiatan dirumah. Ibu pasien mengatakan bahwa
pasien adalah anak yang manja. Hingga saat ini pasien masih sering meminta
ibunya untuk mengambil barang atau makanan yang ia inginkan. Pergaulan
pasien dengan teman seusianya baik. Pasien tidak pernah berpacaran
sebelumnya. Menurut ibu pasien, pergaulan di SMP dimana pasien
bersekolah sebelum sakit cukup memprihatinkan. Disana pasien sering
diledek karena belum pernah berpacaran. Di SMP tersebut juga banyak anak
– anak yang membentuk geng – geng tertentu dalam bergaul. Pasien sendiri
tidak bergabung dalam geng manapun sehingga beberapa kali diganggu.
Pasien juga pernah menyatakan bahwa ia tidak mau sekolah di sekolahan
tersebut setelah dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan pertama kali.
3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan pasien berjalan lancar. Pasien tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja sebelumnya.
5. Kehidupan Beragama

8
 Pasien beragama Islam, menurut keluarga pasien pribadi yang rajin
beribadah seperti sholat, puasa dan mengaji.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah dan mengaku belum pernah berhubungan
seksual yang didasari keinginan pasien sendiri.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan teman-temannya selama
ini baik. Pasien merupakan anak yang pendiam dan lebih senang berada dirumah
daripada pergi bermain dengan teman – temannya.

E. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga:

: laki-laki
: perempuan
: pasien

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit. Pasien mengatakan bahwa
dirinya baik – baik saja dan merasa heran mengapa ayah dan ibunya
membawanya ke RSJ Soeharto Heerdjan.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 24 April 2018)

9
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang anak perempuan, usia 14 tahun tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan baju berwarna biru laut, bawahan celana panjang sama. Berat badan
pasien tampak kurang dari berat badan idealnya. Tinggi pasien sekitar 140 cm.
Pasien tampak cukup rapi dan merawat diri dengan cukup baik.
2. Kesadaran
Kesadaran: Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang berdiri diam dengan tatapan mata sayu. Pasien tampak tenang.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang bersama pemeriksa. Pasien dapat diajak
berkomunikasi dengan baik. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang,
maupun kekakuan gerakan. Semua pertanyaan dapat dijawab dengan baik
oleh pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk mengakhiri
percakapan. Pasien tidak menunjukkan perilaku atau gerakan yang tidak
lazim.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan baik. Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume cukup.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

10
 1. Mood : Eutim
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Visual, auditorik dan olfaktorik
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
E. Fungsi Intelektual (Pemeriksaan tanggal 23 November 2018 pukul 12.00, di
Instalasi Anak dan Remaja Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan)
1. Taraf Pendidikan SMP

2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini).

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan Konsentrasi baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7,

Perhatian pasien dapat menjawab dengan benar, saat diminta mengeja
kata BUMI secara terbalik, pasien juga dapat menjawab
dengan tepat).
Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya

11
 terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau
terhadap benda yang menarik perhatiannya)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari).
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol).
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda dan mengetahui ada pasien lain yang berada di satu
ruangan dengan pasien).
6. Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien; SD
Panjang dan SMP).
- Jangka Baik (pasien mengingat menu makan pagi yang
Pendek dimakannya).
- Segera Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
mewawancarai).
7. Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan
antara bola dan jeruk).
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya
ditentukan oleh pemeriksa).
9. Kemampuan Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap kooperatif).

G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada orang lain, pasien juga
bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan mengetahui bahwa mencuri adalah
perbuatan yang tidak baik).

12
  Uji Daya Nilai
Baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di jalan, ia akan
mengembalikan dompet tersebut dan tidak mengambil uang yang terdapat di
dalam dompet).
 Daya Nilai Realita
Tidak terganggu

H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya).

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan tanggal 23 November 2018 pukul 12.00, di

Instalasi Anak dan Remaja Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20 x/ menit
Kulit : Kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus,
distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,

13
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-), sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, lembab, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
Membesar.
Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop –
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

14
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
-Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
-Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar oleh
keluarga dengan keluhan mengamuk dan mencoba melukai ayah dan ibunya.
3 hari SMRS pasien tampak mondar – mandir didalam rumahnya. Pasien
tampak kebingungan, seperti ingin keluar rumah tetapi tidak berani. Saat ditanya oleh
Ayahnya pasien mengatakan bahwa ia ingin bergabung dengan tetangga –
tetangganya yang ada di depan rumah. Dalam 1 hari tersebut pasien tampak gelisah.
Pasien tidak mau mandi dan tidak mau makan. Pasien tidak bisa tidur hingga
keesokan harinya dan hanya bermain handphone sepanjang hari. 2 hari SMRS pasien
tampak mondar – mandir dan seperti sedang menunggu seseorang. Namun tidak ada
teman atau kerabatnya yang datang. Pasien mulai berbicara sendiri dan beberapa kali
berteriak. Saat ditanya oleh ibunya pasien mengatakan bahwa ada yang memanggil

15
dirinya. Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada yang memanggil pasien, namun
pasien tetap bersikeras bahwa ada seseorang yang memanggilnya. Kemudian pasien
ingin keluar rumah namun dicegah oleh ayahnya. Keesokan harinya, 1 hari SMRS
pukul 02.00, pasien kembali berusaha keluar rumahnya. Pasien saat itu mengenakan
sepatu berhak tinggi dan membawa tas dan celengannya. Saat ditanya oleh ayahnya
pasien mengatakan ia ingin keluar rumah dan bergabung dengan tetangganya yang
ada dilapangan. Pasien mengatakan bahwa didalam rumahnya terdapat bayangan
hitam yang sangat menyeramkan. Bayangan tersebut tampak ingin menyerangnya.
Pasien juga mengatakan terdapat pocong dan kuntilanak didalam rumahnya. Pasien
kemudian mengamuk karena ayahnya berusaha mencegah ia keluar rumah. Kemudian
pasien juga memukul ayahnya dan coba mengigit ibunya yang berusaha menahannya.
Akhirnya pasien diikat dan pagi harinya dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan.
1 tahun yang lalu pasien sempat dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan dengan
keluhan yang kurang lebih sama. Pasien dirawat selama 1 bulan. Saat dipulangkan
kondisi pasien sudah stabil. Pasien mampu mengontrol emosinya. Pasien juga sudah
tidak memiliki halusinasi lagi.
Menurut ibu pasien, pergaulan di SMP dimana pasien bersekolah sebelum sakit
cukup memprihatinkan. Disana pasien sering diledek karena belum pernah
berpacaran. Di SMP tersebut juga banyak anak – anak yang membentuk geng – geng
tertentu dalam bergaul. Pasien sendiri tidak bergabung dalam geng manapun sehingga
beberapa kali diganggu. Pasien juga pernah menyatakan bahwa ia tidak mau sekolah
di sekolahan tersebut setelah dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan pertama kali.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan: kesadaran neurologisnya compos mentis,
mood hipotim, afek luas. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi visual,
auditorik dan penciuman. Proses fikir produktivitas cukup, kontinuitas koheren,
waham tidak ada, , fungsi intelektual baik, daya nilai sosial tidak terganggu, uji daya
nilai tidak terganggu, daya nilai realitas tidak terganggu, tilikan derajat 1.
Pemeriksaan status internus dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis dalam batas
normal.

16
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Gangguan/hendaya dan disabilitas: pada saat awal masuk didapati
hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari-hari.
 Distress/penderitaan: pada saat awal masuk marah-marah, mengamuk,
sulit tidur dan melakukan percobaan bunuh diri.
1. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Perlu dilakukan observasi lebih lanjut untuk menentukan gangguan kepribadian
yang dialami oleh pasien. Perlu dilakukan test IQ untuk menyingkirkan diagnosis
adanya retardasi mental pada pasien usia anak dan remaja.
 Aksis III : Kondisi Medis Umum
Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa EEG untuk menyingkirkan
diagnosis epilepsi dan pemeriksaan elektrolit darah untuk menyingkirkan
diagnosis penurunan kesadaran akibat ketidakseimbangan elektrolit.
 Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesis pasien tampak kurang mendapat dukungan dari keluarganya
dimana ayahya dan ibunya hanya mencegahnya keluar tanpa berusaha
memberikan pengertian kepada pasien. Nenek pasien terkesan tidak dapat
menerima kondisi pasien. Pergaulan di sekolah pasien kurang baik.
 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

17
 GAF current: 80 – 71 (Gejala sementara dan dapat diatasi berupa halusinasi
visual, auditorik dan penciuman yang tidak mengganggu pasien, disabilitas
ringan dalam sosial).
GAF HLPY: 90-81 (tertarik dan terlibat dalam berbagai aktivitas, efektif secara
sosial dengan teman-teman sebaya di lingkungannya, jarang berdebat dengan
anggota keluarga, secara umum baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Tidak ada
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : masalah dengan primary suppot group
 Aksis V : GAF Current : 80 – 71 (Gejala sementara, dapat diatasi
disabilitas ringan dalam sosial)
GAF HLPY : 90 – 81 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian biasa
Faktor – faktor yang mempengaruhi :
a. Faktor yang memperingan :
 Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik.
b. Faktor yang memperberat :
 Pasien berhenti sekolah.
 Pasien tidak patuh minum obat.
Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak meliki penyakit jiwa.

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologik : Marah-marah, mengamuk, halusinasi.
C. Sosiobudaya : Permasalahan dengan keluarganya, masalah
pendidikan.

X. PROGNOSIS

18
  Quo ad vitam : Bonam
o Tidak ada tanda gangguan mental organic.
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
o Pasien masih dapat berkomunikasi dengan orang lain dan masih dapat
merawat dirinya sendiri. 20 – 30% pasien dengan skizofrenia mampu
menjalani kehidupan yang kurang lebih normal. 20 – 30% pasien
mengalami gejala sedang. 40 – 60% pasien tetap mengalami hendaya
yang cukup signifikan.
 Quo ad sanationam : Dubia ad malam
o Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Pasien
tidak melanjutkan pengobatannya ketika gejalanya sudah tidak
tampak. Lebih dari 50 % pasien dapat digambarkan memiliki
gambaran akhir buruk, dengan riwayat rawat inap berulang,
eksaserbasi gejala, episode gangguan mood mayor, dan percobaan
bunuh diri.

Faktor-faktor yang mempengaruhi :

a. Faktor Yang Memperingan:
 Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik.

b. Faktor Yang Memperberat:

 Pasien berhenti sekolah.
 Pasien tidak patuh minum obat.
 Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa.

XI. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan

1. Rawat Inap
Dengan indikasi:

19
  Pasien mengamuk dan mencoba mencelakai orang -orang disekitarnya
 Untuk mengurangi resiko pasien hilang karena pasien selalu berusaha
keluar rumah.
 Untuk observasi lebih lanjut
2. Psikofarmaka
 Risperidon 1 x 2 mg
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan,
pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
 Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.
 Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta
dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas
hidup pasien.
5. Sosioterapi
 Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan
keterampilan sosial di RSJSH (daycare).
 Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

Follow Up
Tanggal S O A P
23 -11 – 2018 Pasien tampak TD : 110 / 80 Aksis I : F20.0 Risperidon 1 x
HR : 80 x
tenang, afek Skizofrenia 2 mg
RR : 20 x
luas, pasien S : 36,5 oC Paranoid
Aksis II :
mampu merawat
Observasi
diri, halusinasi
Aksis III :
(+), pasien
Observasi

20
 mengatakan Aksis IV :
ingin pulang Masalah Primary
Support Group
26 – 11 – 2018 Pasien tampak TD : 110 / 80 Aksis I : F20.0 Risperidon 1 x
HR :76 x
tenang, afek Skizofrenia 2 mg
RR : 20 x
luas, pasien hari S : 36,5 oC paraniod
Aksis II :
ini tidak mau
Observasi
mandi
Aksis III :
(dimandikan),
Observasi
halusinasi (+) Aksis IV :
Masalah Primary
Support Group
27 – 11 – 2018 Pasien tampak TD : 110 / 70 Aksis I : F20.0 Risperidon 1 x
HR : 72 x
tenang, afek Skizofrenia 2 mg
RR : 20 x
luas, pasien hari S : 36,5 oC paraniod
Aksis II :
ini tidak mau
Observasi
mandi
Aksis III :
(dimandikan),
Observasi
halusinasi (+) Aksis IV :
Masalah Primary
Support Group
28 – 11 -2018 Pasien tampak TD : 100/ 70 Aksis I : F20.0 Risperidon 1 x
HR : 70 x
tenang, afek Skizofrenia 2 mg
RR : 20 x
luas, halusinasi S : 36,7 oC paranoid
Aksis II :
(+)
Observasi
Aksis III :
Observasi
Aksis IV :
Masalah Primary
Support Group
29 – 11 - 2018 Pasien tampak TD : 110 / 70 Aksis I : F20.0 Risperidon 1 x

21
 tenang, afek HR : 68x Skizofrenia 2 mg
RR : 20 x
luas, pasien paranoid
S : 36,4 oC
Aksis II :
mampu merawat
Observasi
diri, pasien ikut
Aksis III :
serta bernyanyi
Observasi
bersama Aksis IV :
teman2nya, Masalah Primary
halusinasi (+) Support Group
30 – 11 - 2018 Pasien tampak TD : 110 / 70 Aksis I : F20.0 Risperidon 1 x
HR : 68x
tenang, afek Skizofrenia 2 mg
RR : 20 x
luas, pasien S : 36,4 oC paranoid
Aksis II :
mampu merawat
Observasi
diri, halusinasi
Aksis III :
(+)
Observasi
Aksis IV :
Masalah Primary
Support Group

22