LAPORAN KASUS

DEMENSIA ALZHEIMER
Oleh:
Abednego Tri Novrianto (112016331)

Pembimbing :
dr. Hardi Pranata, Sp.S MARS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSPAD Gatot Soebroto
Periode 15 Oktober – 17 November 2018
Identitas Pasien

 Nama : Tn. AU
 Umur : 53 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 Status pernikahan : Menikah
 Suku bangsa : Minang
 Tanggal masuk : 26-10-2018
 Dirawat yang ke : kontrol poli
 Tanggal pemeriksaan : 26-10-2018
Anamnesa

 Auto dan allo anamnesa dipoliklinik RSPAD Gatot

Subroto tanggal 26 Oktober 2018, pukul 11.00 WIB

 Keluhan Utama :
 Sering lupa – lupa sejak 1 bulan yang lalu.
 Keluhan Tambahan :
 Sering kesasar ketika bepergian dan emosi menjadi
mudah terpancing.
 Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu
5 bulan SMRS 3 bulan SMRS 4 hari SMRS
SMRS

•Tiba – tiba hilang •Keluhan lebih •Keluhan timbul •Memeriksakan

ingatan, sering lebih sering lagi. kesehatan di RS
menatap orang •Pasien sering •Keluarga Hermina.
disekitar seperti lupa jalan melarang pasien •CT Scan Kepala
melihat orang pulang ketika untuk bepergian  tidak ada
asing. bepergian, sendiri. kelainan.
•Hanya terkadang •Lebih sering
mengenali istri kelewatan ketika marah – marah.
dan anaknya. hendak pulang •Pasien mengeluh
•Keluhan kerumah. sulit untuk tidur
berlangsung 2-3 •Pasien sering
jam bicara ngelantur
•Setelah ingatan •Pasien sering
pulih, pasien marah – marah
tidak mengingat •Sering lupa saat
kejadian saat dimintai tolong
hilang ingatan membeli sesuatu
tersebut. atau berkenalan
dengan orang
baru
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU : KELUARGA :

 Stroke (-)  Pasien menyangkal di

keluarga ada yang
 Dislipidemia (-)
mempunyai riwayat penyakit
 Diabetes melitus : sejak tahun atau dengan keluhan serupa
2002, obat teratur. seperti pasien. Pada
 Sakit jantung (-) keluarga tidak ada yang
menderita penyakit
 Trauma kepala (-) hipertensi, diabetes mellitus,
 Kegemukan (-) penyakit jantung.

 Gastritis (-)
RIWAYAT KELAHIRAN / PERTUMBUHAN /
PERKEMBANGAN :

 Normal
 Pemeriksaan Fisik
Tgl : 26 Oktober 2018; jam 11.30

STATUS INTERNUS
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Gizi : Cukup (BB= 58 kg, TB= 165 cm, IMT= 21,3)
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 137/ 85 mmHg
 Nadi : 99 x / menit
 Pernafasan : 20 x /menit
 Suhu : 36,5 ºC
 Pemeriksaan Fisik
Kepala  Limfonodi : Tidak teraba
membesar
 Bentuk : Normocephal
 Simetris : Simetris
 Pulsasi a.Temporalis : Teraba
 Jantung : BJ I - II reguler, gallop
(-), murmur (-)
 Nyeri tekan : Tidak ada

 Paru : Suara napas vesikuler,

Leher wheezing (-), rhonki (-)
 Sikap : Normal
 Gerakan : Bebas
 Hepar : Tidak teraba
 Vertebrae : Dalam batas normal pembesaran
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pulsasi a. Carotis : Teraba  Lien : Tidak teraba
pembesaran

 Ekstremitas : Akral hangat,

tidak ada edema
Pemeriksaan Fisik
STATUS PSIKIATRI
 Tingkah laku : tenang
 Perasaan hati : normotim
 Orientasi :
 Tempat : baik
 Waktu : baik
 Orang : baik
 Jalan pikiran : koheren
 Daya ingat : jangka panjang dan
jangka pendek cukup baik
 PEMERIKSAAN STATUS MINI MENTAL
No. Variabel Skor Skor pasien
Orientasi
1. Sekarang (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) apa? 5 5
2. Kita berada dimana? (Negara, provinsi, kota, rumah sakit, lantai / kamar) 5 3
Registrasi
3. Sebut 3 buah benda (apel, meja, koin), tiap 1 detik pasien disuruh 3 2
mengulang ketiga benda tersebut. Nilai 1 untuk setiap benda yang
benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan.
Atensi dan kalkulasi
4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan 5 2
setelah 5 jawaban. Atau, minta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw = 2
nilai)
Mengingat kembali
5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas. 3 1
Bahasa
6. Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2 2
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata : “namun, bila” 1 1
8. Pasien disuruh melakukan perintah : “ Ambil kertas ini dengan tangan
Anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai” 3 3
9. Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah :
“Pejamkan mata anda” 1 1
Pemeriksaan Fisik
STATUS NEUROLOGI
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15 (E4M6V5)
 Sikap tubuh : Normal
 Cara berjalan : Normal
 Gerakan abnormal : tidak ada

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
 Kaku kuduk : (-)
 Laseque : (-) (-)
 Kernig : (-) (-)
 Brudzinsky I : (-) (-)
 Brudzinsky II : (-) (-)
 NERVI CRANIALIS

N I ( Olfactorius ) N II ( Optikus )
 Daya penghidu :  Ketajaman penglihatan:
Normosmia Baik
 Pengenalan warna: Baik
 Lapang pandang:
Sama dengan
pemeriksa
 Fundus : Tidak dilakukan
N.III ( Occulomotoris )/ N.IV ( Trochlearis )/ N.VI (
Abducens )
Kanan Kiri
 Ptosis :(-) (-)
 Strabismus :(-) (-)
 Nistagmus :(-) (-)
 Exopthalmus :(-) (-)
 Enopthalmus :(-) (-)
 Gerakan bola mata :
 Lateral :(+) (+)
 Medial :(+) (+)
 Atas lateral :(+) (+)
 Atas medial :(+) (+)
 Bawah lateral :(+) (+)
 Bawah medial :( +) (+)
 Atas :(+) (+)
 Bawah : (+) (+)
 Gaze : (+) (+)
N.III ( Occulomotoris )/ N.IV ( Trochlearis )/ N.VI (
Abducens )

 Pupil :
 Ukuran pupil : 3 mm / 3 mm
 Bentuk pupil : bulat / bulat
Isokor/anisokor : isokor / isokor
 Posisi : ditengah / ditengah
 Reflek cahaya langsung : +/+
 Reflek cahaya tidak langsung : +/+
 Reflek akomodasi/konvergensi: +/+
N V ( Trigeminus )
 Menggigit : (+)
 Membuka mulut : (+)
 Sensibilitas
 Atas : +/+
 Tengah : +/+
 Bawah : +/+
 Reflek masseter : Tidak dilakukan
 Reflek zigomatikus : Tidak dilakukan
 Reflek kornea : +/+
 Reflek bersin : Tidak dilakukan
N VII ( Facialis )
Pasif
 Kerutan kulit dahi : Simetris
 Kedipan mata : Simetris
 Lipatan nasolabial : simetris
 Sudut mulut : simetris
N VII ( Facialis )

Aktif
 Mengerutkan dahi : Simetris
 Mengerutkan alis : Simetris
 Menutup mata : Simetris
 Meringis : simetris
 Mengembungkan pipi : Simetris
 Gerakan bersiul : tidak dilakukan
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
 Hiperlakrimasi : Tidak ada
 Lidah kering : Tidak ada
N VIII ( Vestibulocochlearis )

 Mendengarkan suara gesekan jari tangan: +/+

 Mendengar detik jam arloji : +/+
 Test swabach : Tidak dilakukan
 Test rinne : Tidak dilakukan
 Test weber : Tidak dilakukan
N IX Glossopharyngeus ) N X ( Vagus )

 Arcus pharynx : Simetris  Denyut nadi : Teraba,

Reguler
 Posisi uvula : Di tengah
 Arcus pharynx : Simetris
 Daya pengecapan lidah 1/3
belakang : Tidak dilakukan  Bersuara : Baik
 Reflek muntah : Tidak dilakukan  Menelan : tidak ada
gangguan
 N XI ( Accesorius ) N XII ( Hipoglossus )

 Memalingkan kepala  Menjulurkan lidah :

: Normal Normal
 Sikap bahu : Simetris  Kekuatan lidah : (+/+)
 Mengangkat bahu :  Atrofi lidah : Tidak ada
simetris  Artikulasi : Normal
 Tremor lidah : Tidak ada
Motorik
Gerak : normal
Kekuatan : 5 5 5 5 / 5 5 5 5
5555/5555
Tonus : Normotonus / Normotonus
Normotonus / Normotonus
Trofi : eutrofi / eutrofi
eutrofi / eutrofi
REFLEK FISIOLOGI
 Reflek tendon  Reflek periosteum : tidak
 Reflek bicep : +/+
dilakukan

 Reflek tricep : +/+  Reflek permukaan

 Reflek patella : +/+  Dinding perut : (+)

 Reflek achilles : +/+  Cremaster : tidak dilakukan

 Spincter ani : tidak dilakukan
REFLEK PATOLOGIS
 Hoffman tromer : -/-
 Babinski : -/-
 Chaddok : -/-
 Oppenheim : -/-
 Gordon : -/-
 Schafer : -/-
 Klonus paha : -/-
 Klonus kaki : -/-
Refleks Primitif
 Refleks Memegang : ( - )

 Refleks Mencucur : ( - )

 Snout Refleks :(-)

 Refleks Glabela :(-)

 Refleks Palmomental : ( - )
SENSIBILITAS
 Eksteroseptif
 Nyeri : +/+
 Suhu : tidak dilakukan
 Taktil : +/+
 Propioseptif
 Posisi : +/+
 Vibrasi : Tidak dilakukan
 Tekanan dalam : +/+
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

 Test romberg : baik

 Test tandem : baik
 Test fukuda : tidak diapat dinilai
 Disdiadokokenesis : baik
 Rebound phenomen : tidak dilakukan
 Test tunjuk hidung : baik
 Test telunjuk-telunjuk : baik
 Test tumit lutut : baik
FUNGSI OTONOM
 Miksi
 Inkontinentia : (-)
 Retensi :(-)
 Anuria :(-)

 Defekasi
 Inkontinentia :(-)
 Retensi :(-)
FUNGSI LUHUR

 Fungsi bahasa : baik

 Fungsi orientasi : cukup baik
 Fungsi memori : cukup baik
 Fungsi emosi : baik
 Fungsi kognisi : cukup baik
 Pemeriksaan penunjang
 CT Scan tanpa Kontras Tanggal 22/10/2018
Kesan :
 Tidak tampak infark / perdarahan /
SOL maupun kelainan radiologis
lainnya di intraparenkhim cerebri dan
cerebelli.
 Tidak tampak tanda atrofi lobus
temporal maupun parietal di kedua
hesmisfer cerebri.
 Resume
Anamnesis
 Seorang laki – laki berusia 53 tahun datang ke Poliklinik RSPAD
Gatot Soebroto dengan keluhan sering lupa – lupa sejak 1
bulan SMRS. Keluhan mulai dirasakan pasien sejak 5 bulan
SMRS. Awalnya pasien seperti tiba2 hilang ingatan. Pasien
tampak melihat orang disekitarnya seperti melihat orang asing.
Pasien hanya mengenali istrinya dan anak keduanya. Hal ini
berlangsung selama 2 – 3 jam. Setelah ingatannya kembali
pasien tidak mengingat kejadian saat hilang ingatan tersebut.
 3 SMRS keluarga pasien mengatakan keluhan pasien timbul
lebih sering. Pasien juga sering lupa jalan pulang ketika
bepergian, terkadang kelewatan ketika hendak pulang.
Pasien sering bicara ngelantur dan pasien menjadi sering
marah – marah. Pasien juga sering lupa jika dimintai tolong
membeli sesuatu atau berkenalan dengan orang lain.
 2 minggu SMRS keluhan timbul lebih sering lagi. Keluarga
sudah melarang pasien untuk bepergian sendirian. Pasien
sering marah2 bahkan karena hal – hal yang sepele. Pasien
juga mengeluh sulit untuk tidur.
 4 hari SMRS pasien memeriksakan diri ke RS Hermina. Dilakukan
CT scan kepala namun hasilnya tidak ada kelainan.
 Resume
Pemeriksaan
 Status internus : Dalam batas normal
 Status neurologis
 Kesadaran : Compos mentis → GCS : 15 ( E4M6V5 )
 Tekanan darah : 137 / 85 mmHg
 Nadi : 99 x / menit
 Pemeriksaan status mini mental : 22 / 30  probable
gangguan kognitif
Diagnosis

 Diagnosis klinis : Penurunan fungsi memori

 Diagnosis topik : Hemisfer cerebri

 Diagnosis etiologi : Demensia Alzeimer

TERAPI

 Mecobalamin 2 x 250 mg
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 Donepezil 1 x 10 mg
PEMERIKSAAN ANJURAN

 MRI Kepala
 SPECT Scan (Single Photon Emission Computed
Tomography)
 PET Scan (Positron Emission Tomography)
 EEG
PROGNOSA

 Ad vitam : Dubia ad bonam

 Ad fungsionam : Dubia ad malam
 Ad sanam : Dubia ad malam
 Ad cosmeticum : Dubia ad bonam
 Diskusi Kasus

Anamnesis

Pemeriksaan
Fisik

Demensia menurut
WHO :
“sindrom neurodegeneratif
yang timbul karena adanya
• Sering lupa kelainan yang bersifat kronis
• Nyasar dan progresif disertai dengan
• Sulit mengingat nama
gangguan fungsi luhur
• Lupa saat dimintai tolong
multipel seperti kalkulasi,
• Mudah marah
kapasitas belajar, bahasa
• MMSE  22 / 30
dan mengambil keputusan.”
 Pemeriksaan status mini mental
No. Variabel Skor Skor pasien

Orientasi 24 – 30 : Normal
1. Sekarang (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) apa? 5 5 17 – 23 : Probable gangguan
2. Kita berada dimana? (Negara, provinsi, kota, rumah sakit, lantai / kamar) 5 4 kognitif
Registrasi 0 – 16 : Definite gangguan
3. Sebut 3 buah benda (apel, meja, koin), tiap 1 detik pasien disuruh mengulang 3 2
kognitif
ketiga benda tersebut. Nilai 1 untuk setiap benda yang benar. Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.

Atensi dan kalkulasi

4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan 5 2
setelah 5 jawaban. Atau, minta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi
pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw = 2 nilai)

Mengingat kembali
5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas. 3 1

Bahasa
6. Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2 2
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata : “namun, bila” 1 1
8. Pasien disuruh melakukan perintah : “ Ambil kertas ini dengan tangan Anda,
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai” 3 3
9. Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah :
“Pejamkan mata anda” 1 1
10. Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11. Pasien disuruh menggambar benda dibawah ini : 1 1

Total Skor 30 23
 Kriteria diagnostik penyakit
Alzheimer menurut DSM-IV
Perkembangan defisit kognitif multipel terdiri dari :
 Gangguan memori (gangguan kemampuan dalam mempelajari informasi
baru atau mengingat informasi yang sudah dipelajari).
 Salah satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut ini :
 Afasia
 Apraksia
 Agnosia
 Gangguan fungsi berfikir abstrak
 Gangguan kognitif pada kriteria A1 dan A2 menyebabkan gangguan yang
berat pada fungsi sosial dan pekerjaan penderita.
 Kelainan ditandai dengan proses yang bertahap dan penurunan fungsi
kognitif yang berkelanjutan.
 Gangguan kognitif kriteria A1 dan A2 tidak disebabkan hal – hal berikut :
 Kelainan SSP lain yang menyebabkan gangguan memori yang progresif
(misalnya gangguan peredaran darah otak, parkinson, dan tumor otak).
 Kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan demensia (misalnya
hipotiroidisme, defesiensi vitamin B12 dan asam folat, defisiensi niasin,
hiperkalemi, neurosifilis, dan infeksi HIV).
 Kelainan pasien tidak disebabkan oleh delirium.
 Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis 1 (misalnya gangguan
depresi dan skizofrenia)
 Stadium Perkembangan penyakit Alzheimer :
 Stadium I (lama penyakit 1-3 tahun)
 Memori : kesulitan dalam mempelajari hal baru, kesilaitan
ringan dalam mengingat hal lama
 Visuospasial : disorientasi lokasi
 Bahasa : kesalahan dalam penyusunan kata, anomia
 Personalitas : pengabaian, kadang mudah tersinggung
 Psikiatri : sedih, kadang ada delusi
 Sistem motorik : normal
 EEG : normal
 CT/MRI : normal
 PET/SPECT : bilateral posterior hypometabolism/hyperfusion
 Stadium II (lama penyakit 3-10 tahun)
 Memori : gangguan mengingat hal baru dan lama lebih
berat
 Visuospasial : disorientasi spasial
 Bahasa : fluent aphasia
 Kalkulasi : kelusitan dalam kalkulasi
 Personalitas : pengabaian, mudah tersinggung
 Psikiatri : delusi
 Sistem motorik : tampak gelisah
 EEG : slow background rhythm
 CT/MRI : normal atau pelebaran ventrikel dan sulkus
 PET/SPECT : bilateral parietal and frontal
hypometabolism/hyperfusion
 Stadium III (lama penyakit 8-12 tahun)
 Fungsi intelektual : kemunduran berat
 Sistem motorik : rigiditas and fleksi postural
 Kontrol sfingter : inkontinensia
 EEG : diffusely slow
 CT/MRI : perluasan ventrikel dan sulkus
 PET/SPECT : bilateral parietal and frontal
hypometabolism/hyperfusion
 Demensia tipe lain
Demensia vaskular :
1. Penyebab utama adalah penyakit vaskular serebral multipel  demensia multi
infark (DSM III R)
2. Sering pada laki – laki dengan hipertensi atau faktor resiko kardiovaskular
lainnya
3. Infark berupa lesi parenkim multiple

Demensia Frontotemporal:
1. Antrofi multiple pada daerah frontotemporal
2. Daerah frontotemporal kehilangan neuronal, gliosis dan ditemukan badan pick
neuronal
3. Stadium awal lebih ditandai dengan perubahan kepribadian dan perilaku,
dengan fungsi kognitif relatif bertahan.

Penyakit Huntington:
1. Demensia yang terlihat adalah tipe subkortikal  gejala motorik lebih banyak,
kelainan bicara lebih sedikit.
2. Ditandai dengan perlambatan psikomotor dan kesulitan melakukan tugas yang
kompleks, tetapi ingatan, bahasa dan tilikan relatif utuh pada stadium awal dan
menengah.
3. Pada stadium akhir insidensi depresi dan psikosis lebih tinggi.
 Demensia tipe lain
Demensia Parkinson :
1. Diawali dengan adanya penyakit parkinson.
2. Parkinson yang berkembang disertai dengan demensia dan depresi.
3. Gejala bradifenia, yaitu pergerakan yang lambat pada pasien parkinson yang
disertai berfikir yang lambat.

Demensia HIV :
1. 75 % pasien dengan AIDS mempunyai keterlibatan SSP.
2. Infeksi HIV menyebabkan demensia dan gejala psikiatrik lain karena menyerang
SSP.
3. Pada pemeriksaan MRI tampak kelainan parenkimal.

Penyakit Creutzfeld - Jakob:

1. Termasuk penyakin degeneratif otak yang jarang.
2. Penyakit berhubungan dengan infeksi suatu prion (tanpa DNA dan RNA)
3. Onset ditandai dengan tremor, gaya berjalan ataksia, mioklonus dan demensia.
4. Pada EEG tampak lonjakan gelombang lambat dengan tegangan tinggi.
5. Penyakit lain yang berhubungan dengan prion adalah scrapie (penyakit pada
domba) dan kuru (penyakit akibat mengkonsumsi otak mausia yang terinfeksi
oleh prion).
Pemeriksaan penunjang

 MRI atau CT Scan  pemeriksan radiologi utama

 Atrofi serebral atau kortikal yang difus

CT Scan pasien normal : tidak dapat menyangkal pasien

menderita alzeimer karena pada stadium awal hasil CT Scan dan
MRI masih normal.

 SPECT (Single Photon Emission Computed) Scan

 Penurunan perfusi jaringan di daerah temporoparietalis bilateral.
 PET (Positron Emission Tomography) Scan
 Penurunan aktivitas metabolik di daerah temporoparietalis bilateral.
 EEG
 Penurunan aktivitas alfa dan peningkatan aktivitas teta yang
menyeluruh.
Pet scan
PENATALAKSANAAN
Inhibitor kolinesterase
 Takrin : Dosis 10 – 40 mg kapsul
 Efek samping : Mual, muntah, diare, nyeri lambung, kehilangan nafsu
makan, hilangnya koordinasi, anoraksia dan ataksia. Kenaikan enzim
hepar

 Donepezil : 5 dan 10 mg tablet diberikan sekali sehari menjelang

tidur
 Efek samping lebih ringan
 Dapat diberikan sekali sehari
 Rivastigmin : Dosis 6-12 mg/hari
 Efek samping : mual, muntah, pusing, diare, anoreksia.
Antagonis reseptor NMDA (N-METIL D –ASPART)
 Bekerja pada sistem glutamatergic dengan memblokir
reseptor NMDA.
 Memantadine : dosis awal 5 mg/hari; setelah 1 minggu
dinakikkan menjadi 2 x 5 mg/hari dan seterusnya hingga dosis
maksimal 2 x 10 mg/hari.
Obat simtomatik lainnya :
Antidepresan :
 Sertralin : Dosis 25 – 100 mg/hari
 Fluoksetin : Dosis 10 – 40 mg/hari
 Duloksetin :Dosis 30 – 60 mg/hari
 Sitalopram :

Anxiolitic :
 Risperidon : Dosis 0,5 – 1 mg, 3 x / hari
 Gabapentin : Dosis 100 – 300 mg; 3 x / hari
 Alprazolam : Dosis 0,25 – 1 mg; 3 x / hari
 Lorazepam : Dosis 0,5 – 2 mg; 3x / hari
Tatalaksana yang diberikan pada pasien :
• Donepezil 1 x 10 mg
• Donepezil bekerja sebagai inhibitor konlinesterase
memiliki efek samping yang lebih ringan dibandingkan
dengan inihibitor kolinesterase yang lainnya.

• Vitamin B12 2 x 250 mg

• Pemberian vitamin B12 ini dapat memperbaiki
kekurangan vitamin B12 dalam tubuh sekaligus dapat
sebagai suplemen untuk memperbaiki fungsi kognitif
pasien.

• Clopidogrel 1 x75 mg
• Clopidogrel berkerja sebagai antiplatelet yang dapat
mencegah penggumpalan darah di aliran darah otak
sehingga perfusi otak tetap adekuat mengingat
pasien memiliki faktor resiko DM sejak 16 tahun yang
lalu.
TERIMAKASIH