LAPORAN KASUS

Seorang Perempuan Usia 60 Tahun dengan

Gagal Jantung Kongestif NYHA IV, Diabetes
Melitus Tipe 2, dan Penyakit Ginjal Kronik
Derajat 3

Oleh : Abednego Tri Novrianto

Pembimbing : dr. Andreas Arie S, Sp.PD - KKV

Daftar masalah

Masalah aktif Tanggal Masalah inaktif Tanggal

CHF 23 juni 2018 Ca mammae post 2015
mastektomi
DM tipe 2 23 juni 2018 OMK post 2008
timpanoplasty
CKD stage 3 23 juni 2018
I. Identitas penderita
 Nama : Ny. D
 Umur : 60 th
 Jenis kelamin : perempuan
 Agama : islam
 Pekerjaan : ibu rumah tangga
 Pendidikan terakhir : SD
 Alamat : Gaharu Timur Dalam VI / 28, Semarang
 Status : BPJS
 No. RM : 251403
 Tgl. MRS : 22 – 6 – 2018
 Data subyektif
Anamnesis secara alloanamnesis pada 23 juni 2018
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
6 hari SMRS
• Sesak nafas
• Masih dapat beraktifitas fisik
ringan : turun dari tempat
tidur, berjalan pelan ke
kamar mandi, beristirahat
ketika sesak memberat
• Tangan kaki bengkak
ringan
• Tidur dengan 3 bantal
3 hari SMRS HMRS
• Sesak nafas dirasakan
• Sesak nafas dirasakan semakin memberat
semakin memberat • Sesak tidak membaik
• Pasien merasa nyaman jika dengan tidur 3 bantal atau
tiduran dengan 3 bantal setengah duduk
dan menggunakan oksigen • Bengkak pada kaki dan
• Bengkak pada kedua tangan semakin besar, kaki
tangan dan kaki membesar terasa kaku
• Pasien tidak bisa berjalan • Nyeri dada sebelah kiri
• Keluarga os mengatakan os menjalar ke dada kanan,
minum sedikit lebih banyak • Mual (+), muntah (-), Batuk
dari biasanya (-),
  Riwayat penyakit dahulu
 Diabetes mellitus, sejak 2008
 Otitis Media Kronik dextra post timpanoplasty pada 2008
 Ca Mammae post mastektomi pada 2015
 Riwayat sesak sejak awal 2018 (februari – maret 2018)
 Riwayat bengkak pada kaki dan tangan sejak awal 2018 (februari – maret 2018)
 Riwayat hipertensi (+)
 Diabetes mellitus sejak tahun 2006 – 2007
 Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Hubungan
Hipertensi Orang tua pasien
DM Adik dan kakak
Jantung suami
Anamnesis sistem

 Riwayat psikososial
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki 4 anak. Tinggal bersama
anak ke 3 dan menantu dan 2 orang cucunya.
 Selama ini yang meraawat adalah anak ke 3, kadang anak ke 4 juga datang
merawat.
 Tinggal dalam kamar berukuran 3 x 3 m, dengan ventilasi dan pencahayaan
yang cukup.
 Biaya berobat ditanggung oleh ke 4 anaknya dan BPJS.
 Anak ke 3 penghasilan keluarga antara 5 – 6 juta / bulan.
 Pasien tinggal dalam rumah berukuran 6 x 13 m, 2 lantai, dengan 1 lantai yang
fungsional. Pasien tidak penah naik ke lt. 2.
 Toilet yang digunakan adalah toilet duduk.
 Data objektif
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan fisik IGD, 22 juni 2018
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : kompos mentis; GCS : E4 M6 V 5
 TTV :
 TD : 114 / 64 mmHg
 HR : 77 x/mmnt, reguler
 RR : 40x/menit
 S : 36,5 oC
 SpO2 : 99 %
 Mata : Ca (-), SI (-)
 Thorax :
 Cor : BJ I II III
 Pulmo : Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
 Abd : BU (+), NT (-)
 Ekstremitas :
 Edema : atas (+/+), bawah (+/+)
 Akral dingin : atas (-/-), bawah (-/-)

 Pemeriksaan fisik di ruangan, 23 juni 2018

 KU : tampak sakir berat
 Kesadaran : CM, GCS E4 M6 V5
 TTV :
 TD : 97/40 mmHg, HR : 75 x/mnt, RR : 28x/mnt, S : 36,8 oC, SpO2 : 98%
 BMI : 21.3 ( BB : 50 kg; TB 153 cm), kesan : BB Ideal
 Kulit : turgor cukup, pucat (-), kasar (-), kering (-)
 Kepala : normosefal, rambut tidak rontok
 Mata : CA (-), SI (-)
 Telinga : sekret (-/-)
 Hidung : sekret (-/-)
 Tenggorokan : arkus faring simetris, faring hiperemis (-), tonsil T1-1, hiperemis (-/-)
 Mulut : mukosa tampak kering, pucat (-), atrofi papul lidah (-), gusi berdarah (-),
hipertrofi ginggiva (-)
 Leher : JVP R + 5, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
  Jantung :
 Thorax : bentuk dada normal, spider
nevi (-) sela iga tidak melebar, retraksi
interkosta (-), retraksi supraklavikula (-)
 Paru :
 Inspeksi : simetris saat statis dan
dinamis
 Palpasi : fremitus kanan = kiri,
meningkat
 Perkusi : redup pada basal paru
 Auskultasi : SN vesikuler (+/+),
rhonki (+/+) memberat pada
basal paru, wheezing (-/-)
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba pada
ICS V lateral linea midclavicularis
sinistra
 Perkusi :
 batas atas jantung : ics II linea
para sternal sinistra
 Batas kiri jantung : ics VI 2 cm
lateral linea midclavicularis sinistra
 Batas kanan jantung : ics V linea
parasternalis dextra
 Pinggang jantung : ics IV linea
midcalvicula sinistra
 Auskultasi : Bunyi Jantung I II III,
bising (-), Gallop (+)
Abdomen :
Inspeksi : mendatar, massa (-), caput medusa (-)
Auskultasi : BU (+), normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas Bawah

Edema : +/+ +/+

Akral dingin : -/- -/-
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Tanggal 22 Juni 2018 KIMIA KLINIK
CBC • GDS : H 228
 Hb : L 10,7 • Ureum : H 62,7
 Leukosit :7,3 • Creatinin : H 1,06
 Hematokrit : L 31 • SGOT : H 168,5
 Eritrosit : L 3,6
• SGPT : H 41,5
 Trombosit : 202
ELEKTROLIT
 MCV : 89
• Calsium : 8.8
 MCH : 30
• Kalium : 4.3
 MCHC : 34
• Natrium : L 130.4
• Chlorida : 102.9
• Magnesium: 1.8
LABORATORIUM URIN tanggal 22 juni 2018
Makroskopis
SEDIMEN
 Warna : kuning
 Kejernihan : agak keruh
Eritrosit : H 18,2
 PH / keasaman : 5.5 Leukosit : 4,7
 Berat jenis : 1.020 Epitel : 3.7
KIMIA Silinder : H 0.67
 Protein urin : positif (+1) Bakteri : 45.4
 Glukosa urin : negatif Kristal : 0.1
 Bilirubin urin : negatif Jamur : 16.4
 Urobilin : negatif
Epitel tubulus : 2.0
 Keton : negatif
Silinder patologi : 0.7
Mucus : 0.0
Sperma : 0.0
Konduktivitas : 6.4
EKG tanggal 22 juni 2018

Penilaian :
• Iirama : sinus
• HR : 79 x/mnt
• Axis : normoaxis
• Gelombang P : P Pulmonal (-), P mitral (-)
• Interval P-R : 0,12 “
• Gelombang QRS : 0,08 “, Q patologis (-)
• Segmen ST : isoelektrik
• Gelombang T : Tall T (-), T inverted di V4-V6
• R/S di V1 <1, S V1 + R V5/V6 < 35

Kesan :
• Normal sinus rhitm dengan iskemik pada
lateral
Kesan :
• Kardiomegali (suspek LVH) – elongasio aorta
disertai kalsifikasi arkus aorta
• Tampak gambaran edema pulmonum
disertai efusi pleura duplex
• Tampak pneumonia pada lobus atas paru
kiri
Terapi yang sudah di berikan di IGD
 Furosemid 1 amp
 Infus RL 10 tpm
 Morfin 1 mg

Terapi yang diberikan d ruangan :

 Spironolakton 1 x 1
 Miniaspi 1 x 1
 Nitrokaf 2 x 1
 Bisoprolol 1 x ½
 Inj. Furosemid SP
 Inj. Arixtra 1 x 1
 Inj. Levofloxacin 1 x 500 mg
 Inj. Ozid 1 x 1
 Inj. Morphin 1 mg extra
PROBLEM
1. CHF NYHA IV
2. DM tipe 2
3. CKD stage 3
 Daftar abnormalitas
1. Sesak nafas
2. RR : 28 x / menit
3. Leher : JVP : R + 5
4. Rhonki (+/+) memberat pada basal paru
5. Batas kiri jantung ics VI 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra
6. Bunyi jantung I II III, mur-mur (-), gallop (+)
7. Edema ekstremitas atas dan bawah
8. GDS : 228
9. Hb : 10,7; Ht : 31; Eri : 3,6; Ur : 62,7; Cr : 1,06; SGOT : 168,5; SGPT : 41,5; Na : 130,4;
10. Protein urin : pos (+1); Eritrosit sedimen : 18,2; Silinder sedimen : 0,67
Daftar abnormalitas
11. T Inverted di V4-V6
12. Radiologi : Kardiomegali (suspek LVH) , Edema pulmonum disertai efusi pleura duplex
13. Radiologi : Pneumonia lobus paru kiri
 ANALISIS SINTESIS
1. CHF : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12
2. DM tipe 2 : 9
3. CKD stage 3: 10
 Rencana pemecahan masalah
Problem 1 : CHF NYHA 4
 Assesment :
 Etiologi : IHD, HHD
 Dx : Ekokardiografi, angiografi koroner
 Rx :
 Spironolakton 1 x1
 Miniaspi 1 x 1
 Nitrokaf 2 x 1
 Bisoprolol 1 x ½
 Furosemid 3 mg/ jam SP
 Mx : urin tampung, tanda – tanda vital, elektrolit darah
 Ex :
 Mengurangi asupan cairan
 Jika pasien tampak sesak semakin berat, keringat dingin segera lapor kepada petugas
Problem 2 : Diabetes melitus tipe 2
 Assesment : Status glikemik, sindroma metabolik
 Dx : GDP, Glukosa Darah 2 jam post prandial, HbA1C, profil lipid, pengukuran
Lpe
 Rx :
 IVFD RL 10 tpm
 Mx : keadaan umum, pemeriksaan GDS serial
 Ex : jika pasien mengalami lemas, keluar keringat dingin, akral dingin, segera
melapor pada petugas.
Problem 3 : Penyakit Ginjal Kronik Stadium III
Assesment : DM, Hipertensi, Glomerulo nefritis
 Dx : USG Ginjal, profil lipid
 Rx : diet protein 0,6 – 0,8 g/kgBB/hari
 Mx : pemeriksaan GDS, pemeriksaan tekanan darah, balans cairan/24jam
 Ex :
 Diet rendah protein, protein yang dipilih adalah protein hewani
 Mengurangi asupan cairan
 Catatan Kemajuan Problem 1 : CHF NYHA IV
Sabtu, 23 Juni 2018
S Sesak semakin berat, tidak berkurang O Ekokardiografi :
dengan pemberian oksigen dan posisi • Global hipokinetik,
tidur yang ditinggikan. bengkak pada • Disfungsi diastolik berat, fungsi sistolik LV dan
tungkai dan lengan membesar. Tungkai RV turun
tidak dapat digerakkan. Nyeri dada (+) • EF 26 %
E • Dari hasil ekokardiografi didapatkan
disfungsi diastolik dan penurunan fungsi
sistolik dengan EF 26 % mengindikasikan
adanya penurunan pompa jantung sesuai
dengan diagnosis CHF
O TD : 100/50 mmHg
P Dx : -
HR : 75 x / mnt
Rx :
RR : 32 x / mnt
• inj. Arixtra 1 x 1
S : 36,8 OC
• Morphin 1 mg extra
SpO2 : 97 %
• Rawat ICU
• Pasien tampak gelisah
• Berkeringat banyak
ECHOCARDIOGRAPHY
TERIMAKASIH