STATUS UJIAN

ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

Penguji:
dr. Suryo Dharmono, Sp.KJ (K)

Oleh:
Dionisia Anindya (2017-060-10145)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA
ATMA JAYA
Periode 26 November 2018 – 5 Januari 2019
Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

STATUS PSIKIATRI
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa dan Perilaku
Fakultas Kedokteran Atma Jaya

Nama : Dionisia Anindya

Tanda Tangan :

Penguji :dr. Suryo Dharmono, Sp.KJ (K)

Tanda Tangan :

2
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. JS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Tionghua
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Taman Semanan blok 1, Kalideres, Jakarta Barat.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (auto/ alloanamnesis)

Autoanamnesis dilakukan tanggal 13 Desember 2018
Alloanamnesis dilakukan tanggal 14 Desember 2018 dengan suami pasien
- Identitas suami:
Nama : Tn. K
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : S1

A. Keluhan utama:
Mendengar suara yang memerintahkan pasien untuk melakukan percobaan
bunuh diri.
B. Keluhan tambahan:
Sulit tidur sejak tiga hari SMRS, berbicara dengan roh-roh sejak 3 bulan
SMRS.
C. Riwayat Gangguan Sekarang:
Pasien dijemput menuju ke RS. St. Carolus dari rumahnya dengan
didampingi suami karena mendengar suara yang memerintahkannya untuk
melakukan percobaan bunuh diri sejak dua jam SMRS. Saat itu pasien sedang
bermain teka-teki dengan suara jin yang diyakini pasien berada di dalam
tubuhnya, pasien mengaku kalah, kemudian suara tersebut memerintahkan

3
pasien harus memilih antara dirinya atau adiknya yang akan mati. Suara
tersebut muncul ketika pasien sedang sendirian di kamar, dan suara yang
berbicara dengannya tidak dikenali. Mendengar hal itu pasien segera menuju
ke dapur dan mencoba untuk menusukkan pisau ke arah perutnya. Percobaan
bunuh diri sempat dilerai oleh suaminya sehingga pisau belum sempat
ditusukkan ke perut, kemudian pasien mengambil perangkap nyamuk yang
disiram air dari wastafel dan berusaha untuk memegang perangkap nyamuk
tersebut dengan tujuan menyetrum dirinya sendiri. Suami pasien dapat
menghentikan percobaan bunuh diri tersebut dan segera menghubungi
pertolongan.
Keluhan lainnya adalah sulit tidur yang dirasakan sejak tiga hari
SMRS, pasien sering terbangun di tengah malam disebabkan oleh mendengar
suara- suara roh dalam tubuhnya. Suara tidak dikenali pasien dan muncul saat
pasien sedang merasa sendiri. Suara tersebut sering mengancam pasien
bahwa akan terjadi kecelakaan pada keluarganya. Hal ini menyebabkan
pasien tidak dapat tidur kembali.
Sejak tiga bulan SMRS (bulan September), pasien mulai mendengar
suara-suara yang tidak dikenalinya sebanyak 2-3 kali dalam seminggu. Pasien
dapat berbicara dengan roh dan mengaku bahwa dirinya adalah keturunan
cenayang. Menurut suaminya, pasien juga sering berbicara sendiri. Hal itu
mulai terjadi sejak suami pasien di bawa ke rumah sakit karena pingsan
akibat kelelahan dalam bekerja. Pada bulan Oktober, pasien bertengkar
dengan ibu mertuanya. Menurut suami pasien, sejak kejadian itu pasien
mendengar suara-suara roh hampir setiap hari dan tidak dapat mengontrol
dirinya. Suara yang didengar pasien adalah suara yang berasal dari jin laki-
laki yang sering memerintah dan mengancamnya. Hal ini menyebabkan
pasien sering memikirkan suara tersebut dan mengingatkan pada suami dan
saudara-saudaranya. Selain itu juga terdengar suara yang berasal dari
malaikat pelindung yang sering memberikan nasehat positif. Pasien
mendengar suara bahwa dirinya sudah dimasuki oleh jin laki-laki yang
merupakan anggota dari Gereja Setan, sehingga pasien meyakini bahwa
terdapat jin di dalam dirinya.
Pasien merasa dikendalikan oleh roh yang berada di dalam tubuhnya
dan tidak dapat menolak suara-suara yang sering memberi perintah. Pasien

4
 pernah pergi ke luar rumah dengan berjalan kaki untuk mencari keluarga jin
karena diperintahkan oleh jin dan apabila tidak dilaksanakan maka suara jin
mengancam akan mencelakai keluarganya. Pasien ditemukan oleh suami
pasien berkeliling-keliling di sekitar kompleks rumah. Pasien cenderung
marah kepada suami karena tidak meyakini pembicaraanya.
Selama beberapa hari di bangsal Pius, pasien cenderung berbicara
sendiri dan menyendiri di kamar tidak ingin berinteraksi. Pasien mendengar
suara jin laki-laki yang menyamar menjadi Bunda Maria menanyakan jumlah
uang yang dimiliki keluarganya, kemudian pasien merasa uang keluarganya
akan dicuri. Pasien menjadi ketakutan dan pasien meminta agar dapat
menghubungi suaminya untuk segera berhati-hati dan menghubungi polisi
untuk mengawal keluarganya. Setelah beberapa minggu di bangsal, pasien
mengalami perbaikan seperti dapat lebih berinteraksi dengan orang disekitar
dan suara jin yang sering didengar juga sudah berkurang.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pertama kali memiliki gangguan jiwa dan dirawat di RS
St. Carolus bulan Oktober tahun 2016 selama 21 hari. Satu bulan
SMRS pasien merasa sedih dan murung yang dirasakan hampir setiap
hari sejak keluar dari pekerjaannya, tidak dapat mempunyai anak, dan
masalah adiknya yang terjerat kasus narkoba dan perjudian. Pasien
merasa bersalah pada suami, ibu mertua, dan keluarga pasien sendiri.
Selain itu pasien juga cenderung untuk tidak merawat dirinya, seperti
jarang mandi, berpakaian lusuh, mengurung dirinya di kamar. Pasien
mudah lelah sehingga sering tidur di siang dan malam hari. Hal ini
menyebabkan aktivitas rumah tangganya terganggu.
Dua minggu SMRS pasien mendengar suara- suara yang
merendahkan dan menjelek-jelekkan dirinya, seperti “Kamu tidak
mampu melakukan pekerjaan ini”, “Lebih baik kamu pergi saja”,
“Kamu tidak berguna”, “Kamu hanya menjadi beban keluarga.” Suara
ini sering didengar oleh pasien 3-4 kali dalam sehari terutama saat
pasien sedang menyendiri di kamarnya. Pasien bercerita kepada suami
mengenai suara tersebut, tetapi suami pasien tidak percaya dan

5
 mengatakan bahwa pasien berkhayal. Hal ini menyebabkan pasien
marah dan mengancam untuk menceraikan suami.
Satu minggu SMRS pasien mendengar suara yang
memerintahkannya untuk keluar rumah karena dirinya tidak berguna
dan hanya menjadi beban keluarga. Setelah itu pasien memutuskan
untuk pergi ke Solo sendirian. Menurut suami pasien, pasien
mengatakan bahwa dirinya pergi untuk mengurus pekerjaan walaupun
suami pasien mengetahui bahwa pasien sudah berhenti dari
pekerjaannya beberapa bulan yang lalu. Suami pasien menghubungi
kakak pasien, kemudian didapatkan bahwa pasien hanya tinggal di
hotel dan tidak melakukan kegiatan apapun. Pasien kemudian
dijemput oleh suaminya kembali ke Jakarta.
Tiga hari kemudian pasien ingin tinggal di rumah kakaknya
karena pasien merasa kesepian di rumah saat suami bekerja. Pasien
terus mendengar suara bahwa dirinya tidak berguna dan tidak layak
untuk hidup sehingga memutuskan untuk mencoba bunuh diri dengan
melompat dari lantai 2 rumah kakaknya. Suami kakak pasien berhasil
menggagalkan percobaan bunuh diri, kemudian pasien dijemput
ambulan dan di rawat di RS Carolus.
Selama berada di bangsal Pius, pasien sempat menolak untuk
dirawat karena merasa tidak sakit. Pasien sering menolak mandi
sehingga wajah dan rambutnya tampak berminyak. Pasien cenderung
tidur selama di bangsal. Pasien juga sulit untuk meminum obat dengan
cara menyembunyikan obatnya di bawah lidah. Pada saat itu pasien
didiagnosis sebagai depresi berat dengan ciri psikotik. Pasien
dipulangkan setelah 21 hari di bangsal Pius karena pasien sudah dapat
merawat diri dan rutin minum obat. Keluhan suara-suara yang
dirasakan juga sudah hilang sehingga pasien dapat melakukan
aktivitasnya dengan baik. Pasien rutin kontrol ke RS St. Carolus untuk
berobat setelah keluar dari bangsal Pius. Pada bulan Agustus 2017,
pasien sudah ditanyatakan sembuh.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien menyangkal adanya gangguan medik.
3. Riwayat Penggunaan Zat

6
 Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, merokok, maupun
minum- minuman keras.

Grafik Perjalanan Penyakit (RPS dan RPD)

Waktu 2016 September 2018 Desember 2018

Onset 45 tahun
Stressor Masalah berhenti
pekerjaan.
Masalah adik yang berjudi
dan pengguna narkoba.
Masalah tidak mempunyai
anak.
Klinis  Sering sedih
 murung
 mengurung diri
 sering tidur
 tidak dapat merawat
dirinya: jarang mandi
 Halusinasi auditorik (+):
Mendengar suara yang
merendahkan dirinya
 Ide bunuh diri
 Perilaku mencoba bunuh
diri
47 tahun 47 tahun
Suami pasien jatuh sakit Masalah bertengkar dengan
karena kelelahan bekerja. ibu mertua
 Halusinasi auditorik (+):  Sulit tidur
mendengar suara roh  Halusinasi auditorik (+):
yang ada di dalam mendengar suara roh-roh
tubuhnya. yang ada di dalam tubuh.
 Waham kebesaran:  Waham kebesaran:
merasa dirinya keturunan pasien merasa dirinya
cenayang keturunan cenayang
 Waham kejar: pasien
yakin bahwa ada yang
ingin mencelakai dirinya
dan keluarga serta ingin
mencuri uang

7
 keluarganya
 Waham dikendalikan:
Pasien merasa terdapat
jin di dalam tubuhnya,
merasa dikendalikan oleh
roh yang berada di dalam
tubuhnya dan tidak dapat
menolak suara-suara
yang sering memberi
perintah.
 Menarik diri, tidak ingin
berinteraksi
 Percobaan bunuh diri
Riwayat RS Carolus tidak dirawat RS Carolus (rawat inap)
rawat (rawat inap)
Kondisi Tidak diketahui (-) (-)
medis
NAPZA (-) (-)
Terapi Kapsul campur: 2 x 1 hari (-) - Risperidone 2x2mg
- Clobazam 5 mg - Hexymer 2x 2 mg
- Arkine 2 mg - Clorilex 2 x 12,5mg
- Risperidone 2 mg
- Haloperidol1,5 mg
- Depram 10 mg
Efek (-) (-)
samping
Lama Rawat inap: 21 hari (-) Sampai sekarang
Terapi Lama pengobatan: 1 tahun
Fungsi  Interaksi sosial terganggu  Kehidupan sehari-hari  Interaksi sosial terganggu
 Kehidupan sehari-hari terganggu  Kehidupan sehari-hari
terganggu terganggu
 Perawatan diri terganggu

8
E. Riwayat Perkembangan pribadi
1. Riwayat Masa Kanak/ remaja (0-18tahun)
Pasien dilahirkan cukup bulan secara spontan pervaginam
pada tanggal 23 Juli 1971 di Surakarta. Pasien merupakan anak ketiga
dari lima bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan saudara-
saudaranya. Selama masa kecil, pasien mengaku akrab dengan
saudaranya. Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan
perkembangan.
Pada masa sekolah SD, SMP, dan SMA, pasien mudah bergaul
dan memiliki beberapa teman sebaya. Pasien aktif mengikuti beberapa
kegiatan di sekolahnya seperti kegiatan ekstrakulikuler dan lomba.
Selama masih bersekolah, pasien merupakan orang yang perfeksionis,
pasien sering membutuhkan waktu yang lama untuk mengerjakan
tugas dikarenakan merasa tidak puas dan harus sempurna. Hal ini
menyebabkan pasien sering begadang untuk mengerjakan tugasnya.
Pasien juga sering tidak percaya dengan hasil tugas yang dikerjakan
temannya karena tidak sesuai dengan yang diharapkan.
2. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien menyelesaikan gelar S1 dan S2 dibidang ekonomi
dengan baik dan lancar di salah satu perguruan tinggi di Jakarta.
Pasien tidak memiliki hambatan dalam pendidikan dan pergaulannya
selama di perguruan tinggi. Pasien bekerja sebagai marketing sejak
tahun 2006 di salah satu perusahaan di Jakarta. Pada tahun 2016,
pasien memutuskan untuk berhenti bekerja karena masalah dengan
teman kantor dan banyak tekanan yang diberikan kepadanya.
3. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki suami yang dikenalkan oleh teman kantornya
dan menikah pada tahun 2006. Pasien tidak mempunyai anak selama
12 tahun menikah. Pasien sudah berusaha untuk berobat ke dokter
kandungan dan mencoba untuk membuat bayi tabung sebanyak dua
kali, tetapi tidak berhasil.
4. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien
memiliki satu kakak perempuan dan satu kakak laki-laki, serta dua

9
 adik laki-laki. Ayah pasien sudah meninggal diakibatkan stroke.
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa seperti
pasien. Pada tahun 2016 salah satu adik pasien terlibat dengan
masalah judi dan narkoba. Hal ini menyebabkan pasien sering
dimintai uang oleh adiknya.
Pasien memiliki masalah dengan mertuanya karena pasien
bertengkar dengan ibu mertua. Saat itu ibu mertua banyak memiliki
hewan peliharaan, kemudian ketika bertamu ke rumah pasien, ibu
mertua tidak melepas alas kakinya sehingga pasien merasa jijik dan
marah karena merasa rumahnya menjadi kotor. Pasien juga tertekan
karena sering ditanyakan mengenai keturunan oleh ibu mertuannya.

5. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-nilai

Pasien tidak memiliki mimpi yang berada di luar batas normal.
Pasien juga tidak memiliki fantasi yang berada diluar batas normal.
Pasien beragama Katolik dan rajin beribadah setiap hari dan
mengikuti kegiatan Gereja sebanyak tiga kali dalam seminggu.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 13 Desember 2018)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan :

10
 Perempuan tampak sesuai usia (47 tahun). Rambut pendek, tersisir rapi,
berpakaian rapi dan sesuai usia. Kebersihan dan perawatan diri tampak
baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien tampak tenang, mau diajak bercerita dan kontak mata pada
pemeriksa. Retardasi psikomotor (-), mannerism (-), tics (-), hiperaktivitas
(-), agitasi (-), rigiditas (-), dan gerakan stereotipik (-).
3. Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien dapat berkooperatif, merespon dan menjawab pertanyaan yang
diberikan pemeriksa.
B. PEMBICARAAN
Pasien dapat berbicara spontan dan lancar. Kecepatan bicara normal,
volume suara normal, intonasi suara cukup, artikulasi jelas.
C. MOOD DAN AFEK
1. Mood: euthym
2. Afek: Luas
o Ekspresi wajah: Selama wawancara pasien menunjukkan beberapa
ekspresi, pasien tertawa dan tersenyum saat menceritakan hal- hal
yang lucu, kemudian tampak sedih saat menceritakan masalahnya.
o Intonasi suara: sesuai dengan kondisi cerita dengan artikulasi yang
jelas.
o Gerakan ekstremitas: tampak dalam batas normal, cenderung melipat
tangannya saat wawancara.
o Postur tubuh: normal, tampak tenang selama wawancara.
3. Keserasian: serasi.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-).
Pasien mendengar suara-suara roh yang ada di dalam
tubuhnya. Suara berasal dari jin laki-laki yang tinggal
dalam tubuhnya dan suara malaikat pelindung yang
meberikan nasehat positif kepada pasien.
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan

11
4. Derealisasi : Tidak ditemukan

E. PIKIRAN
1. Proses pikir / bentuk pikiran:
a. Produktivitas : ide pikir cukup
b. Kontinuitas:koheren
c. Hedaya berbahasa: tidak terdapat afasia (motorik dan
sensorik) maupun disartria (-)
2. Isi pikiran
a. Preokupasi: pasien memusatkan pikiran pada suara yang akan
mencelakaan keluarganya.
b. Obsesi: tidak ditemukan
c. Kompulsi: tidak ditemukan
d. Waham:
a. Waham kebesaran: pasien yakin bahwa dirinya keturunan
cenayang
b. Waham kejar: pasien yakin dirinya dan keluarganya diancam
dan ingin dicelakai oleh jin yang ada di dalam tubuhnya,
pasien merasa ada yang ingin mencuri uang keluarganya.
c. Waham dikendalikan (delution of control): pasien merasa di
dalam dirinya terdapat jin, merasa dikendalikan oleh roh dan
tidak dapat menolaknya.
e. Ide bunuh diri: pasien mencoba melakukan bunuh diri karena suara jin.
f. Fobia: tidak ditemukan
F. SENSORIUM DAN KOGNISI
1. Kesiagaan dan taraf kesadaran: compos mentis (GCS 15)
2. Orientasi: waktu, tempat, orang, dan situasi tidak terganggu
3. Memori:
a. Segera: Tidak terganggu
Pasien dapat mengingat pertanyaan yang baru saja ditanyakan oleh
pemeriksa.
b. Jangka pendek: Tidak terganggu
Pasien dapat mengingat menu sarapan hari ini.
c. Jangka menengah: Tidak terganggu

12
 Pasien dapat mengingat waktu pertama kali datang ke RS St. Carolus.
d. Jangka panjang: Tidak terganggu
Pasien dapat mengingat masa hidupnya mulai dari kanak-kanak
sampai dewasa dengan baik.
4. Konsentrasi dan perhatian: Tidak terganggu
5. Kemampuan membaca dan menulis: Tidak terganggu
6. Kemampuan visuospasial: Tidak terganggu
7. Pikiran abstrak: Tidak terganggu
8. Inteligensi dan daya informasi: Tidak terganggu
G. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak tertanggu.
H. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai
a. Daya Nilai Sosial: Tidak terganggu.
b. Uji Daya Nilai: Tidak terganggu.
c. Daya Nilai Realita: Terganggu
Pasien ditemukan halusinasi auditorik, waham kebesaran, waham
kejar, waham dikendalikan.
2. Tilikan
Derajat I (Pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya)
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Secara keseluruhan keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan umum :Tampak sehat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Tanda – tanda vital :
Tekanan darah :120/70 mmHg.
Laju nadi :87 x/menit.
Laju napas :18 x/menit.
Suhu : 36,7°C.
Berat badan :50 kg.

13
 Tinggi badan :155 cm.
IMT :22,2 kg/m2.
Status gizi : normal
Pemeriksaan Fisik
Kepala :Normocephali, deformitas (-).
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat
isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, gerakan bola mata ke segala arah baik.
Hidung : Septum nasi di tengah, deformitas (-), sekret -/-.
Telinga : Deformitas (-), MAE tampak lapang dikedua telinga,
sekret -/-.
Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis (-).
Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-).
Pulmo : I : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
P : stem fremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru
A : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas : ICS III
Batas kanan : linea sternalis dextra
Batas kiri : linea midklavikularis sinistra
A : Bunyi jantung I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I : tampakdatar
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani pada seluruh kuadran abdomen
A : BU = 6 x/menit
Kulit : Turgor baik, pucat (-), sianosis (-)
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, edema ekstremitas -/-,
tremor-/-, rigiditas -/-, kulit kering pada telapak
tangan dan kaki -/-, needle track -/-
Motorik : Normotonus, koordinasi baik
Refleks : Refleks fisiologis pada keempat ekstremitas (+),
Refleks patologis pada keempat ekstremitas (-)

14
B. Status Neurologik
Saraf Kranial (I-XII)
Saraf Kranial I : Tidak diperiksa
Saraf Kranial II : Visus ODS 6/6
Saraf Kranial III, IV, VI : Gerakan bola mata baik ke segala arah,
simetris
Saraf Kranial V :Baik, dapat membuka mulut,
mengunyah, mengerutkan dahi,
simetris
Saraf Kranial VII : Baik, +/+ dan simetris
Saraf Kranial VIII : Keseimbangan baik
dapat mendengar gesekan jari +/+
Saraf Kranial IX-X : Refleks menelan (+)
Saraf Kranial XI : Kekuatan angkat bahu +/+, simetris
Saraf Kranial XII : Gerak dan kekuatan lidah baik, normal

1. Tanda rangsang meningeal : Tidak ditemukan

2. Mata
Gerakkan : Gerakan bola mata baik ke segala arah
Bentuk pupil : Bulat, isokor dengan diameter 3/3 mm
Reaksi cahaya : +/+
3. Motorik
Koordinasi : Baik
Tonus : Normotonus
Refleks Fisiologis
Biseps : Normal +/+
Triseps : Normal +/+
Patella : Normal +/+
Achilles : Normal +/+
Refleks Patologis : Tidak ditemukan
4. Sensibilitas : Terhadap rangsang raba nyeri +/+
5. Sistem saraf vegetatif : Miksi, defekasi dan sekresi keringat
dalam batas normal
6. Fungsi luhur : Afasia motorik (-) , afasia sensorik (-)

15
 Dapat menghitung dan mengingat
dengan benar
7. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

C. Test Psikologik, Neurologik, dan Laboratorium Sesuai Indikasi

Laboratorium Darah

Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 13.4 g/dL 14 – 16
Hematokrit 37.4 % 34.0-52.0
Eritrosit 4.28 juta/μl 4,20-6,20
Leukosit 9.89 10^3/μl 4,80-10,80
Trombosit 395 ribu/uL 150-450
MCV 87 fL 79-97
MCH 31 pg/mL 27-31
MCHC 35.8 g/dL 32,0-36,0
Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 0,3-1,0
Eosinofil 0.7 % 0,7-7,0
Neutrofil 65.6 % 34,0-71,1
Limfosit 27.3 % 19,3-53,1
Monosit 6.1 % 4,7-11,5
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 127 mg/dL < 200
Kolesterol Total 186 mg/dL <200: Diharapkan
200-239: Ambang
Tinggi
>240: Tinggi
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 135-147
Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,5
Klorida 105 mmol/L 94-111

16
 Faal Hati
SGOT (AST) 18 U/L 10-36
SGPT (ALT) 12 U/L 10-45
Gamma GT 11 U/L 7-49
Faal Ginjal
Ureum 19 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.5 mg/dL <1,20
Egfr 115.6 mL/min/1.73
m2

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Anamnesis
a. Ny. JS, 47 tahun, dijemput dari rumahnya ke RS St. Carolus karena
melakukan percobaan bunuh diri yang disebabkan oleh suara yang
memerintahkannya pada 2 jam SMRS.
b. Pasien mengalami halusinasi auditorik, mendengar suara yang
mengaku jin dan malaikat pelindung di dalam tubuhnya yang didengar
sejak tiga bulan yang lalu, memberat sejak dua bulan SMRS. Suara
tersebut sering memerintahkan dan memperingati pasien tentang
kecelakaan yang akan dialami dirinya dan keluarganya.
c. Waham kebesaran (+), pasien mengaku bahwa dirinya adalah
keturunan cenayang.
d. Waham kejar (+), pasien yakin bahwa ada yang ingin mencelakai dan
mencuri uang keluarganya.
e. Waham dikendalikan (+): pasien merasa bahwa di dalam dirinya
terdapat jin, merasa dikendalikan oleh roh dan tidak dapat
menolaknya.
f. Stresor gejala adalah suami pasien yang jatuh pingsan karena
kelelahan dalam bekerja dan bertengkar dengan ibu mertua.
g. Pada tahun 2016 pasien pernah dirawat dan didiagnosis depresi berat
dengan gejala psikotik, pasien dinyatakan sembuh tahun 2017.
h. Pasien pada masa sekolah merupakan orang yang perfeksionis,
mengerjakan tugas sampai larut malam untuk mendapat hasil yang

17
 sempurna, tidak senang apabila teman yang bekerja karena takut hasil
yang dikerjakan tidak baik.
2. Pemeriksaan Fisik: tidak terdapat abnormalitas.
3. Pemeriksaan Laboratorium: tidak terdapat abnormalitas.
4. Pemeriksaan Status Mental:
1. Penampilan : sesuai usia , perawatan diri tampak baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang.
3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
4. Pembicaraan: spontan, lancar.
5. Mood: euthym
Afek: luas
Keserasian: serasi
6. Persepsi: terganggu, ide bunuh diri +
7. Proses pikir: produktivitas ide pikir cukup, koheren.
8. Isi pikir: terganggu
9. Pengendalian impuls: tidak terganggu.
10. Tilikan: derajat I
11. Reality testing ability: terganggu
12. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DD/: F22.8 Gangguan waham menetap lainnya
F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif
Aksis II : Ciri Kepribadian Anankastik
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
i. Masalah primary support (keluarga)
ii.Masalah perumahan
Aksis V : GAF current: 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
GAF highest level past year: 100-91 (gejala tidak ada, berfungsi
maksimal, tidak ada masalah yang tak tertanggulangi)

18
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik: tidak terdapat masalah organobiologik.
2. Psikologik :
o Gejala psikotik: halusinasi auditorik, wajam kejar, waham kebesaran,
dan waham dikendalikan.
o Gangguan tidur
o Percobaan bunuh diri
o Tilikan pasien derajat I
o Daya nilai realitanya terganggu
3. Lingkungan dan sosial
o Pasien berhenti bekerja sejak 2016
o Pasien tidak memiliki anak
o Pasien memiliki hubungan yang tidak baik dengan ibu mertuanya.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Fase akut
Pasien dirawat dan dipantau di rumah sakit selama 4-6 minggu
dengan tujuan keselamatan akibat percobaan bunuh diri, menegakkan
diagnosis, dan memberikan obat yang maksimal.
Target Intervensi
Farmakologi
Gejala psikotik - Risperidone 2x 2 mg PO
membaik pada 4 Dosis risperidone adalah 2- 8 mg
minggu per hari. Apabila sudah
ditingkatkan tetapi belum ada
respon dalam 4 minggu, maka
dapat ditambah / diganti dengan
antipsikotik atipikal lainnya.

19
 - Clozapine 2x 12,5 mg
PO diberikan untuk
memperbaiki gangguan
tidur dan mengurangi ide
bunuh diri. Sebelumnya
perlu dicek pemeriksaan
laboratorium terlebih
dahulu karena efek
samping agranulositosis
pada penggunaan
clozapine.

Profilaksis gejala Thrihexilphenydil HCL 2x 1 mg

ekstrapiramidal akibat tab PO.
antipsikotik Obat hanya diberikan bila
diperlukan, diberikan saat
muncul gejala ekstrapiramidal.
Psikososial
Mengetahui penyakit, Edukasi Individu:
mengurangi stimulus Memberikan ketenangan pada
berlebihan dan stressor pasien, memberi dukungan atau
lingkungan harapan, menyediakan
lingkungan aman. Menjelaskan
mengenai penyakit dan akibat
yang ditimbulkan dari penyakit
tersebut, manfaat pengobatan,
menjelaskan bahwa waham dan
halusinasinya tidak nyata dan
cara mengatasi halusinasi
tersebut.
Edukasi Keluarga:
Memberi penjelasan singkat

20
 kepada keluarga tentang
penyakit, gejala, serta tujuan
pengobatan. Memberi informasi
mengenai efek samping obat
yang diberikan.
Edukasi mengatasi stressor
akibat perilaku pasien yang
berbahaya.
2. Fase stabilisasi (4-6 bulan)
Target Intervensi
Farmakoterapi
Pengendalian gejala Risperidone tetap diberikan
psikotik dan mencegah dengan dosis yang tidak
gejala ekstrapiramidal berubah. Clozapine juga
dipertahankan dengan dosis 2 x
12.5mg PO. Pasien diberikan
Thrihexilphenydil HCL 2x 1 mg
tab PO dikonsumsi apabila ada
gejala ekstrapiramidal.

Psikososial
Meningkatkan Mengajak pasien mengenali
keterampiran pasien gejala, melatih cara mengelola
dan keluarga dalam gejala, melatih kemampuan
mengelola gejala. merawat diri, megembangkan
kepatuhan menjalani
pengobatan.

3. Fase maintenance
Target Intervensi
Farmakoterapi
Pencegahan episode Dosis risperidone dan clozapine
kekambuhan gejala dipertahankan sampai 2 tahun,

21
 pada pasien. dosis mulai diturunkan setiap 2
minggu secara perlahan.
Dipertimbangkan apabila
terdapat gejala ekstrapiramidal
dapat diberikan
Trihexyphenydil HCL 2x1mg
PO.
Psikososial
Mempersiapkan pasien Pasien dan keluarga diajarkan
untuk kembali pada mengenali dan mengelola gejala
kehidupan prodromal untuk mencegah
bermasyarakat kekambuhan (terapi individu
dan terapi keluarga)
Cognitive Behaviour Therapy

X. DISKUSI
1. Formulasi Diagnostik
Aksis I
Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku yang bermakna secara
klinis yang menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
fungsi aktivitas kehidupan sehari-hari untuk dirinya maupun orang lain.
Berdasarkan hal ini, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa
sesuai dengan definisi gangguan jiwa yang tercantum dalam PPDGJ III.
1. F00-09: Gangguan Mental Organik
Pasien tidak memiliki gangguan mental yang disebabkan oleh gangguan
organik. Hasil dari pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas
normal, dengan demikian diagnosis Gangguan Mental Organik dapat
disingkirkan.
2. F10-19: Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA seperti opioid, ganja,
kokain, maupun amfetamin, dengan demikian diagnosis Gangguan
Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif dapat
disingkirkan.
22
 3. F20-29: Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, dan Gangguan Waham
Pasien memenuhi kriteria F20-29 karena ditemukan adanya gejala yang
sesuai untuk skizofrenia paranoid yaitu terdapat halusinasi auditorik,
waham kebesaran, waham kejar, dan waham dikendalikan.
Aksis II
Pada pasien ditegakkan diagnosis ciri kepribadian schizoid dengan dasar:
- Perfeksionisme yang mempengaruhi penyelesaian tugas.
- Keengganan yang tak beralasan untuk mengizinkan orang lain mengerjakan
sesuatu.
Aksis III
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV
Pasien memiliki masalah berkaitan dengan “primary support group” yaitu sejak
suami yang pingsan karena kelelahan bekerja sehingga pasien sering memikirkan
hal tersebut, pasien takut apabila suami tidak dapat bekerja lagi. Selain itu
pertengkaran dengan ibu mertuanya juga menjadi permasalahannya. Pasien juga
memiliki masalah perumahan yaitu tidak mempunyai anak.
Axis V
Terdapat halusinasi auditorik dan waham menyebabkan pasien tidak dapat
membedakan realita. Gejala tersebut menyebabkan pasien melakukan percobaan
bunuh diri yang disebabkan oleh suara yang mengancam dan memerintah pasien.
Pasien juga mengalami gangguan pada tidurnya, mudah gelisah, dan mudah
gelisah. Ditegakkan GAF scale 20-11, bahaya mencederai diri sendiri.

Skizofrenia Paranoid Kasus

Epidemiologi Perbandingan pria dan wanita pada
skizofrenia adalah sama. Puncak usia
onset pada pria adalah 10-25 tahun, Pasien merupakan wanita dan onset
sedangkan pada wanita adalah 25-35 pada pasien ini adalah ketika pasien
tahun. Sekitar 3-10 persen skizofrenia berusia 45 tahun.
muncul pada wanita setelah berusia di
atas 40 tahun.
Durasi 1 bulan 3 bulan
Gejala Pedoman diagnostik skizofrenia Memenuhi kriteria:
menurut PPDGJ III - Pasien memiliki waham
Harus ada sedikitnya satu gejala
kebesaran, waham kejar, waham
berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila

23
gejala- gejala itu kurang tajam atau dipengaruhi, dan waham
kurang jelas):
dikendalikan.
a. Thought echo/
- Waham kejar bahwa pasien
thought insertion
meyakini ada yang ingin
or withdrawal/
mencelakai keluarga dan
thought
mencuri uang keluarganya.
broadcasting
- Waham kebesaran dibuktikan
b. Delusion of
dengan keyakinan pasien bahwa
control/ delusion
dirinya adalah keturunan
of influence/
cenayang yang dapat berbicara
delusion of
dengan berbagai roh-roh.
passivity/
- Waham dikendalikan: pasien
delusional
merasa di dalam tubuhnya
perception
terdapat jin dan merasa
c. Halusinasi
dikendalikan oleh roh yang tidak
auditorik
dapat ditolaknya.
d. Waham-waham
- Halusinasi auditorik (+): pasien
menetap jenis
mendengar suara-suara yang
lainnya.
mengaku berasal dari jin dan
Atau paling sedikit 2 gejala
dibawah ini yang harus malaikat pelindung. Suara
selalu ada secara jelas:
tersebut didengar setiap hari oleh
a. Halusinasi yang
pasien ketika sedang sendirian,
menetap dari pana
sering memerintah dan
indera apa saja.
mengancam pasien.
b. Arus pikiran yang
terputus atau yang
mengalami sisipan,
yang berakibat
inkoherensi atau
pembicaraan yang
tidak relevan, atau
neologisme.
c. Perilaku katatonik,
seperti keadaan gaduh

24
 gelisah, posisi tubuh
tertentu, atau
fleksibilitas cerea,
negativism, mutisme,
dan stupor.
d. Gejala – gejala
“negative”, seperti
sikap apatis, bicara
jarang dan respon
emosional yang
menumpul atau tidak
wajar, biasanya
mengakibatkan
penarikan diri dai
pergaulan social dan
menurunkan kinerja
sosial; tetapi harus
jelas bahwa semua hal
tersebut tidak
disebabkan oleh
depresi atau medikasi
neuroleptika.

Pedoman Diagnostik skizofrenia

paranoid menurut PPDGJ III:
Sebagai Tambahan:
- Halusinasi dan/ atau waham
harus menonjol; atau memberi
perintah, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal
berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau
bunyi tawa (laughing)
- Halusinasi pembau atau
pengecapan rasa, atau bersifat

25
 seksual, atau lain-lain perasaan
tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang
menonjol.
- Waham dapat berupa hampir
setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (Delution of
control), dipengaruhi (delution
of influence), atau ‘passivity”
(delution of passivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang
paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan
kehendak dan pembicaraan,
serta gejala katatonik secara
relative tidak nyata / tidak
menonjol.
Diagnosis F22.8 Gangguan waham menetap  Pada pasien ini ditemukan
Banding
lainnya adanya waham yang sudah
F25.1 Gangguan skizoafektif tipe berlangsung selama tiga bulan
depresif yaitu waham kebesaran. Tetapi
pasien ini lebih menunjukkan
gejala skizofrenia yaitu terdapat
halusinasi auditorik dan tidak
dapat menceritakan wahamnya
secara sistematis.
 Pada pasien ini ditemukan gejala
gangguan tidur dan gagasan atau
percobaan bunuh diri yang
merupakan gejala dari depresi,
tetapi gejala halusinasi auditorik
dan waham yang merupakan

26
 gejala skizofrenia paranoid lebih
menonjol sehingga tidak
dikategorikan sebagai
skizoafektif tipe depresi.
Terapi Farmakoterapi Farmakoterapi
- Risperidone Obat yang diberikan adalah:
Risperidone merupakan salah satu - Risperidone
obat yang tergolong antipsikotik Obat antipsikotik yang dipilih
atipikal. Cara kerjanya adalah untuk pasien ini adalah risperidon
menutup reseptor Dopamin D2 dan oral dengan dosis 2 x 2mg pada
reseptor serotonin. Dosis yang dapat pagi dan malam hari.
diberikan adalah 2-8 mg per hari. Efek
- Clozapine 2 x 12,5 mg
samping yang dapat terjadi adalah
Diberikan clozapine karena
sindrom ekstrapiramidal, sedasi, mual,
percobaan bunuh diri dan keluhan
muntah, gangguan ereksi, gangguan
sulit tidur pada pasien.
orgasme, dan penambahan berat
badan.
- Trihexyphenidyl HCL 2 x 1mg
- Clozapine
Obat ini digunakan hanya bila
Merupakan obat antipsikotik
terdapat efek samping
atipikal yang bekerja dengan
ekstrapiramidal. Pasien mengaku
memblok reseptor dopamine dan
selama ini tidak pernah mengalami
serotonin. Memiliki afinitas yang
tremor ataupun kaku sehingga
tinggi pada reseptor serotonin
pemberian obat ini belum
(5HT2) dan menengah pada
diperlukan.
reseptor dopamine (D2), alfa
adrenergik, dan histamine. Obat ini
Psikososial
memiliki efek sedasi yang kuat,
Psikososial yang akan diberikan untuk
dapat digunakan untuk gangguan
pasien:
tidur, ide bunuh diri. Dosis tinggi
- Psikoterapi individual
150-600mg digunakan untuk terapi
Psikoterapi ini dibutuhkan agar
antipsikotik. Perlu diketahui efek
dokter dan pasien memiliki rasa
samping pada obat ini adalah
saling percaya dan pasien juga
agranulositosis sehingga perlu
merasa aman.
dilakukan pemeriksaan

27
 laboratorium terlebih dahulu
sebelum pemberian obat. - Terapi keluarga
Peran keluarga sangat dibutuhkan
- Trihexyphenidyl HCL pada pasien ini.
Trihexyphenidyl HCL adalah obat
- Cognitive Behaviour Therapy
antikolinergik yang memblok
reseptor asetilkolin. Obat ini
digunakan untuk terapi gejala
ekstrapiramidal akibat efek
samping obat antipsikotik. Dosis
maksimal saat terjadi gejala adalah
15 mg.

Psikoterapi
- Psikoterapi individual
Membangun rasa percaya antar
dokter dan pasien sangat penting
agar pasien dapat merasa nyaman
dan aman. Dokter perlu
mengembangkan rasa empati
sehingga dapat memiliki
hubungan yang baik antara pasien
dengan dokter dan mempengaruhi
pada hasil yang baik dalam 2
tahun kedepan. Perlu dibentuk
kedekatan dan saling percaya
dengan pasien, menghargai
privasi pasien, memahami apa
yang dialami oleh pasien.

- Terapi keluarga
Peran keluarga penting untuk
merawat pasien. Hal ini
disebabkan pasien dengan

28
 skizofrenia masih memiliki gejala
sisa ketika dipulangkan dari
rumah sakit.
Tugas terapis adalah membantu
keluarga dan pasien mengerti
mengenai skizofrenia,
mendiskusikan mengenai gejala –
gejalanya, strategi untuk
mengurangi faktor stressor yang
dapat menyebabkan gejala
muncul kembali sehingga
keluarga dapat mendukung dan
merawat pasien.

- Cognitive Behaviour Theraphy

Terapi ini dapat memperbaiki kognisi
pasien yang mengalami perburukan,
memperbaiki tilikan dan daya nilai
yang terganggu. Selain itu juga dapat
mengurangi waham dan halusinasi
pasien.

Prognosis Ciri prognosis baik untuk skizofrenia Pada kasus ditemukan beberapa
- Onset pada usia tua
prognosis baik, yaitu:
- Faktor pencetus jelas
- Onset pada usia tua
- Onset akut
- Faktor pencetus jelas
- Keadaan riwayat sosial, seksual,
- Menikah
dan riwayat pekerjaan yang baik
- Memiliki support system yang
- Gejala gangguan pada mood
baik
- Menikah
- Gejala positif
- Riwayat gangguan mood pada
Pada kasus ditemukan prognosis
keluarga
buruk yaitu:
- Support system yang baik
- Keadaan premorbid sosial,
- Gejala positif
seksual, dan pekerjaan yang
Ciri prognosis buruk untuk

29
skizofrenia: buruk
- Onset pada usia muda
- Tidak ada faktor pencetus
- Onset yang tersembunyi
- Keadaan sosial, seksual, dan
pekerjaan yang buruk
- Menarik diri, perilaku autistik
- Lajang atau sudah bercerai
- Memiliki riwayat keluarga dengan
skizofrenia
- Support system yang buruk
- Terdapat gejala negatif
- Terdapat tanda neurologis
- Terdapat riwayat trauma perinatal
- Belum adanya remisi setelah 3
tahun
- Sering relaps
- Riwayat assaultiveness

30