LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA

Nama

: Gian Oktavianto

NIM

: 11.2013.124

Dokter Pembimbing : dr. Ayesha Devina, SpKJ

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat & tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan

Tanda Tangan
............................

: Tn. AS
: Jakarta, 7 Agustus 1995
: Laki-laki
: Kebayoran Lama
: Betawi
: Islam
: SMP
: Cleaning service
: Belum menikah

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis:
Tanggal 10 Agustus 2015, pukul 10:30, di ruang Elang.
Alloanamnesis:

Tanggal 10 Agustus 2015, pukul 15:45, dilakukan pada

keluarga pasien melalui telepon.

A. KELUHAN UTAMA
Marah-marah tanpa sebab yang jelas dan bicara kacau sejak 3
hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien masuk melalui IGD RSJSH diantar oleh keluarga
dengan keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas dan
bicara kacau sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengatakan sulit
untuk tidur sejak 3 hari SMRS. Keluarga pasien mengatakan

pasien sulit untuk memulai tidur, tetapi jika sudah tidur,

pasien tidak pernah terbangun saat subuh.
Tujuh hari SMRS keluarga pasien mengatakan pasien
menjadi gelisah dan pasien merasa dikejar-kejar oleh polisi
dan atasannya, sehingga pasien tidak mau keluar rumah dan
tidak mau bekerja. Pasien mengatakan dirinya dikejar-kejar
oleh polisi dan atasan di tempatnya bekerja untuk dijebloskan
ke penjara. Pasien mengatakan merasa yakin dia akan
dijebloskan ke penjara karena 2 bulan SMRS pasien pernah
berkelahi dengan atasannya dan menyiram wajah atasannya
dengan kopi, sehingga atasannya marah dan mengancam
akan melaporkannya ke polisi. Alasan pasien berkelahi dengan
atasannya adalah karena pasien merasa kesal selalu disuruhsuruh oleh atasannya. Menurut keluarga pasien, pasien
memang sempat bertengkar dengan atasannya saat bekerja,
tetapi tidak pernah ada polisi yang mengejar-ngejar pasien.
Pasien hanya mendapat surat peringatan dari atasannya.
Setelah berkelahi dan diancam akan dilaporakan ke
polisi oleh atasannya, pasien mengatakan sempat mencoba
untuk bunuh diri dengan meminum cairan pembersih toilet di
tempatnya bekerja, karena pasien merasa ketakutan akan
dijebloskan ke penjara dan mendengar ada suara bisikan yang
menyuruhnya untuk minum cairan pembersih toilet tersebut,
tetapi pasien tidak mengetahui siapa yang membisikinya.
Sejak saat itu pasien menjadi sering mendengar bisikanbisikan yang menyuruhnya melakukan atau pergi ke suatu
tempat. Bisikan tersebut didengar pasien terutama jika pasien
sedang sendirian.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menurut keluarga pasien, pasien tidak pernah mengalami
dan menjalni pengobatan gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat trauma, nyeri kepala, kejang, dan gangguan

medis lainnya disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan sudah mengkonsumsi alcohol
sejak SMP kelas 2 dan hanya saat kumpul-kumpul dengan
teman-temannya, dan biasanya kurang lebih 3-5 botol.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara. Ibu
pasien

mengatakan

tidak

mengalami

masalah

selama

kehamilan dan persalinan pasien. Pasien lahir ditolong bidan

di puskesmas, lahir secara normal pada usia kehamilan 38
minggu. Ibu pasien mengatakan pasien sejak kecil cenderung
manja dan sering lari dari masalah.
Pasien mengatakan pada saat SD dan SMP tidak pernah
tinggal kelas dan prestasi di kelas biasa saja. Pasien sempat
masuk SMA hanya beberapa bulan, lalu memutuskan untuk
keluar dan tidak melanjutkan sekolah karena bosan dan ingin
langsung bekerja. Pasien juga mengatakan tidak ada masalah
dalam bergaul, baik di sekolah, lingkungan rumah, maupun di
tempat kerja. Pasien bekerja sebagai cleaning service sejak 9
bulan SMRS, dan masih bekerja hingga satu minggu yang lalu.
Pasien mengatakan cukup taat beragama, rajin sholat
walaupun tidak melaksanakan sholat 5 waktu, karena pasien
merasa lebih tenang setelah sholat.
Pasien belum menikah, dan sempat memiliki pacaran
beberapa kali (pasien tidak ingat berapa kali) yang putus
secara baik-baik karena merasa sudah tidak ada kecocokan
lagi.
Pasien mengatakan belum pernah berurusan dengan
aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam
proses peradilan yang terkait dengan hukum.

E. RIWAYAT KELUARGA

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal satu rumah dengan ayah, ibu, dan kedua
kakak laki-laki. Pasien mengatakan sudah menempati rumah
tersebut sejak lahir. Yang menjadi tulang punggung keluarga
adalah ayah pasien. Pasien mengatakan hubungannya dengan
ayah, ibu, dan kedua kakaknya sangat baik, hanya sesekali
bertengkar karena masalah-masalah kecil, tetapi biasanya
setelah beberapa hari sudah kembali berdamai seperti biasa.
Ayah pasien bekerja sebagai PNS, ibu pasien tidak bekerja,
dan kedua kakak sudah bekerja tetapi belum menikah.
III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
Penampilan : Pasien laki-laki usia 20 tahun, berpenampilan
fisik sesuai dengan usianya, postur tubuh sedang, kulit
sawomatang,

berambut

hitam

botak,

saat

wawancara

mengenakan seragam pasien RSJSH dan tidak mengenakan

alas kaki. Kebersihan dan perawatan diri baik.
Kesadaran : Compos mentis
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: Aktif
Pembicaraan
: Spontan, artikulasi jelas, volume

dan

intonasi sedang.
Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif

B. EMOSI
Mood
Afek

: Eutim
: Menurun

C. PERSEPSI
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

:
:
:
:

Auditorik (commanding)
-

D. PROSES PIKIR
Produktivitas
: Ide cukup
Kontinuitas
: Koheren
Hendaya Bahasa : E. ISI PIKIR
Waham
Preokupasi

: Kejar
:-

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik
G. TILIKAN
Derajat I
H. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV.

I. DAYA NILAI
RTA terganggu
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital:
a. Tekanan darah : 129/73 mmHg
b. Nadi
: 100 x/ menit
c. Suhu
: 36,7oC
d. Pernafasan
: 24 x / menit
Status generalis dan nuerologis DBN

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksa
an
HEMATOLOGI
Hemoglobin

Hasil

13,9

Nilai Normal
Lk
Pr
11,3

10,0

16,0

14,0

Satuan

g/dL

Eritrosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

4,9
14.600*
16

3,6 5,3
3,2 4,6
4.000 10.000
<15
<20

0
3
3
72
17
5

0
1
2
50
20
2

Trombosit
252.000
Hematokrit
42
KIMIA DARAH
GDS
105

VI.

SGOT
SGPT

46
38

Ureum
Creatinin

27
0,9

Juta/mm3
/mm3
mm/1jam

1
3
6
70
40
8

%
%
%
%
%
%

130.000 - 450.000
33 48
30 42

u/L
g%

<180

mg/dL

<38
<41

<32
<31

u/L
u/L

15 - 45
0,7 1,2
0,5 0,9

mg/dL
mg/dL

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 20 tahun, berpenampilan fisik
sesuai

dengan

sawomatang,

usianya,

berambut

postur
hitam

tubuh
botak,

sedang,
saat

berkulit

wawancara

mengenakan seragam pasien RSJSH dan tidak mengenakan alas

kaki. Kebersihan dan perawatan diri baik.
Pasien masuk melalui IGD RSJSH diantar oleh keluarga
dengan keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas dan bicara
kacau sejak 3 hari SMRS. Keluarga pasien juga mengatakan
pasien sulit untuk memulai tidur sejak 3 hari SMRS. Tujuh hari
SMRS keluarga pasien mengatakan pasien menjadi gelisah dan
pasien merasa dikejar-kejar oleh polisi dan atasannya untuk
dijebloskan ke penjara, sehingga pasien tidak mau keluar rumah
dan tidak mau bekerja. Dua bulan SMRS pasien pernah berkelahi
dengan atasannya dan menyiram wajah atasannya dengan kopi,
sehingga

atasannya

marah

dan

mengancam

akan

melaporkannya ke polisi. Pasien mengatakan sempat mencoba

untuk bunuh diri dengan meminum cairan pembersih toilet di

tempatnya bekerja, karena pasien mendengar ada suara bisikan

yang

menyuruhnya

tersebut,

tetapi

untuk

pasien

minum
tidak

cairan

pembersih

mengetahui

siapa

toilet
yang

membisikinya. Sejak saat itu pasien menjadi sering mendengar

bisikan-bisikan yang menyuruhnya melakukan atau pergi ke
suatu tempat. Bisikan tersebut didengar pasien terutama jika
pasien sedang sendirian. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan
psikiatri sebelumnya.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran compos
mentis, perilaku dan aktivitas psikomotor aktif, mood eutim, afek
menurun, proses piker cukup ide dan koheren, halusinasi
auditorik commanding, waham kejar, tilikan derajat 1, RTA
terganggu. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan
penunjanh didapatkan leukositosis.
VII.

DIAGNOSIS
Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

:-

Aksis III : Leukositosis

Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan
Aksis V : GAF current = 60-51
GAF HLPY
VIII.

= 90-81

PENATALAKSANAAN
1. Rawat inap
2. Psikofarmaka
a. Risperidone 2 x 2 mg
b. THP 2 x 2 mg
c. Lorazepam 1 x 2 mg
3. Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien
agar pasien tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal
maka pasien harus mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya.
Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu
pasien mendapatkan obatnya secara teratur.

4. Pemeriksaan penunjang

IX.

PDL ulangan

Pemeriksaan dan kultur urine

PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad fungsionam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam