RESPONSI

ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSAL DR. RAMELAN SURABAYA

Penguji :

Dr. IS, Sp.KJ

Disusun oleh :

WZN (1522317085)

BAG/SMF ILMU PENYAKIT PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. RAMELAN
SURABAYA

1
 RESPONSI
ILMU KEDOKTERAN JIWA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA – RSAL DR.RAMELAN
SURABAYA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. AAZ

Nomer Rekam Medis : 551745
TTL : Sidoarjo, 21 Januari 1992
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan terakhir : Cleaning service
Pendidikan terakhir : SMK
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia, Jawa
Alamat : Kalipecabean, Candi, Sidoarjo
Tanggal MRS : 29 Mei 2018

Autoanamnesis
- Autoanamnesis I dilakukan pada hari Selasa , tanggal 29 Mei 2018, pukul
16.00 WIB di poli Jiwa Paviliun VI Ruang A Rumkital dr. Ramelan Surabaya
- Autoanamnesis II dilakukan pada hari Rabu , tanggal 30 Mei 2018, pukul
10.00 WIB di Poli Jiwa Paviliun VI Ruang A Rumkital dr. Ramelan Surabaya
- Autoanamnesis III dilakukan pada hari Kamis, tanggal 31 Mei 2018, pukul
10.30 WIB di Poli Jiwa Paviliun V1 Ruang A Rumkital dr, Ramelan Surabaya

Heteroanamnesis
- Heteroanamnesis dilakukan pada hari Rabu, tanggal 29 Mei 2018, pukul
15.00 WIB di Rumkital dr. Ramelan Surabaya

2
II. RIWAYAT PSIKIATRI
2.1 Keluhan Utama
Marah-marah
2.2 Keluhan Tambahan
Pasien marah-marah, melempar barang seperti batako dan gunting, tidak bisa
tidur, tampak kebingungan, dan tidak bisa menahan emosi, tertawa sendiri,
berbicara sendiri, sering melamun dan sulit tidur sejak 1 minggu yang lalu.
2.3 Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis I dilakukan pada hari Selasa , tanggal 29 Mei 2018, pukul

16.00 WIB, Poli Jiwa Paviliun VI Ruang A Rumkital dr. Ramelan
Surabaya.
Pada saat itu pasien mengenakan baju hitam berlengan pendek dan
celana panjang. Pasien datang bersama dengan Ibu dan kedua kakak yang
mengantarnya. Pasien tampak sedikit kebingungan, gelisah, menyendiri dan
mudah mudah mengalihkan pembicaraan ketika ditanya, namun tetap
menjawab walaupun dengan asal-asal. Pemeriksa kemudian menyapa pasien
dan berusaha untuk mendekati pasien dan mengajak pasien untuk berbicara.
Pemeriksa kemudian memulai menanyakan identitas pasien, seperti nama,
umur, alamat, pendidikan, dan pekerjaan pasien. Pasien menjawab semua
pertanyaan pemeriksa. Pasien dapat mengetahui orientasi waktu, tempat dan
orang dengan benar, walaupun sempat pasien tertawa ketika ditanya mengenai
waktu karena menyepelekan pertanyaan pemeriksa, lalu ketika ditanya lebih
lanjut tentang apa yang dirasakan, pasien hanya menjawab tidak tahu. Pasien
tidak mengetahui alasan dibawa ke Rumah Sakit dan pasien mengaku
dibohongi oleh keluarga karena awalnya alasannya diajak membeli baju ke
distro, ternyata ke RSAL. Pasien lalu mengalihkan pembicaraan dnegan
meminta es kepada pemeriksa. Saat ditanya kembali mengenai alasan dibawa
RSAL pasien tetap bersikeras jika pasien normal, tidak sakit dan tidak
mengetahui alasan dibawa ke RSAL. Saat ditanya apakah di rumah pasien
marah-marah, pasien menjawab tidak marah-marah. Dan pasien mengaku
aktivitas di rumah hanya tidur dan bermain handphone. Saat ditanya apakah
pasien sulit tidur di rumah, pasien mengiyakan pertanyaan pemeriksa, dan
megaku jika sulit tidur pasien keluar rumah lalu cangkrukan minum kopi dan

3
membeli es dengan teman-temannya. Saat ditanya alasan pasien mengapa sulit
tidur, pasien mengaku tidak mengetahui, hanya sulit tidur saja yang dirasakan
pasien. Selanjutnya pemeriksan mencoba bertanya lagi mengenai bisikan-
bisikan, pasien hanya diam saja. Pemeriksa masih berusaha untuk mengajak
pasien berbicara namun pasien tetap tidak menjawab sesuai pertanyaan
(tampak acuh). Pemeriksa akhirnya memutuskan untuk mengakhiri wawancara
karena pasien hanya diam tidak menjawab pertanyaan dan cenderung
mengalihkan pembicaraan saat ditanya. Pemeriksa lalu berpamitan pada
pasien.

Autoanamnesis II dilakukan pada hari Rabu, tanggal 30 Mei 2018, pukul

10.00 WIB, Poli Jiwa Paviliun VI Ruang A Rumkital dr. Ramelan
Surabaya.
Pemeriksa menghampiri pasien yang sedang terbaring tidur di lantai di
dekat pintu ruang kelas, tampak menyendiri. Pada saat itu pasien mengenakan
kaos lengan pendek berwarna hitam dan celana panjang sama dengan pakaian
yang dikenakan kemarin saat pertama kali datang ke RSAL. Setelah pasien
bangun, pemeriksa menghampiri, menyapa dan berkenalan dengan pasien dan
mengajak pasien ke tempat meja dan kursi di rungan pavilliun 6. Pemeriksa
membuka obrolan dengan menanyakan kabar pasien, identitas pasien seperti
nama, usia, alamat, tanggal lahir, pendidikan terakhir, status perkawinan, dan
pekerjaan. Pasien dapat menjawab dengan benar namun, agak lambat dan
dengan mata sering menutup. Pada saat diajak bicara pasien tidak secara terus-
terusan melakukan kontak mata dengan pemeriksa, pasien lebih sering
menutup mata dan hanya sesekali menoleh kearah pemeriksa. Pemeriksa
setelah itu mulai bertanya kepada pasien dibawa oleh siapa kesini, pasien
menjawab bahwa pasien datang kesini diantar oleh keluarga, yaitu ibu, dan
kakaknya. Pasien tidak mengetahui alasan dibawa ke Rumah Sakit dan pasien
mengaku dibohongi oleh keluarga karena awalnya alasannya diajak membeli
baju ke distro, ternyata ke RSAL. Pemeriksa mencoba menggali lebih dalam
mengenai apa yang dirasakan pasien, pasien bertanya balik. Dan bahkan
pasien sempat mengatakan jika kemarin pasien sudah mengatakan hal tersebut.
Pasien mengatakan bahwa masih mengantuk walaupun sudah tidur sejak
kemarin malam. Saat ditanya mengapa tidur dilantai, tidak di kamar, pasien
4
mengaku sumpek di kamar karena tidur dengan banyak orang, pasien
mengatakan jika pasien tidak suka dengan hal yang membuatnya tidak
nyaman. Pemeriksa kemudian menanyakan apakah pasien mengetahui
sekarang sedang berada dimana, pasien menjawab Rumah Sakit Angkatan
Laut dan mengetahui jika di depan RSAL ada Royal, dan pasien mengetahui
letak pintu utama gerbang RSAL menghadap Royal. Saat ditanya mengenai
pekerjaan pasien menjawab hal yang sama yaitu pasien sempat bekerja di
Ecco sebagai cleaning service, lalu sekarang sudah tidak bekerja. Saat ditanya
terakhir bekerja kapan, pasien mengaku lupa dan bercerita jika tidak kerja lagi
karena capek, dan karena sudah bisa membayar motor ninja yang pasien beli
dengan kerja kerasnya sendiri dengan keringatnya sendiri yang mana sekarang
orang dirumahnya mempermasalahkan motornya, pasien merasa dilarang
memakai motornya. Lalu pemeriksa coba menanyakan lagi tentang perasaan
yang dirasakan pasien sekarang dan keluhan utama, namun pasien tetap
menjawab baik-baik saja, pasien tidak merasa sakit dan tidak ada keluhan
apapun, pasien mengatakan ingin pulang saja. Pemeriksa kemudian
menanyakan tentang status pernikahan, pasien menjawab belum menikah,
namun pasien sempat memiliki pacar, namun tidak mengatakan alasan
putusnya mengapa, dan pasien tampat tidak suka membicarakannya.
Pemeriksa lalu menanyakan masalah tidur, pasien mengaku kesulitan memulai
tidur. Lalu pasien mengaku tidak mendengar bisikan-bisikan atau melihat
sesuatu yang orang lain tidak bisa lihat atau dengar untuk sekarang ini, saat
ditanya dulu apakah pernah merasakan hal yang sama, pasien hanya diam dan
megalihkan pembicaraan dan sedikit tidak peduli. Pemeriksa kemudian
menanyakan mengenai kegiatan sehari-hari pasien, pasien mengatakan masih
suka makan, sudah tidak rutin sholat karena aras-arasan, dan pasien ingin
cepat pulang dari sini karena ingin bertemu dengan keluarganya. Ketika
ditanya apakah pasien sudah mandi, pasien mengaku belum mandi, nanti saja
sesudah makan. Ketika pemeriksa menanyakan tentang yang ditakutkan,
dikhawatirkan, atau dicurigai, pasien mengatakan tidak ada yang pasien takuti
atau dicurigai. Pemeriksa menayakan kepada pasien mengenai keseharian
pasien, pasien mengaku kesehariannya lebih sering pulang kerja langsung ke
kamar, diam, mendengarkan musik dan bermain hp. Saat ditanya hubungannya
dengan keluarga, pasien menjawab baik-baik saja dirumah tinggal bersama ibu
5
dan kakak adiknya. Pasien saat ditanya mengai jumlah saudara, pasien
mengaku anak ke 5 dari 7 bersaudara. Saat pemeriksa menanyakan apakah di
rumah pasien suka marah-marah, teriak-teriak dan melempar-lempar, pasien
menjawab tidak pernah, ketika ditanya lebih dalam, pasien mengalihkan
pembicaraan dengan meminta uang kepada pemeriksa sejumlah lima ribu
rupiah untuk membeli sari kedelai, lalu pemeriksa menyarankan untuk
membeli the pucuk di ruang perawat dan bertanya apakah boleh berhutang
lebih dahulu, lalu pasien meminta ditemani ke ruang perawat karena pasien
tidak suka berhutang, takut dengan perawat, namun pemeriksa menyarankan
untuk pergi sendiri. Saat pemeriksa mengikuti pasien ke ruang perawat yang
ternyata masih ada keluarga pasien lain yang bertanya, pasien hanya membuka
pintu lalu pergi menyendiri lagi. Pemeriksa pun memutuskan untuk
mengakhiri wawancara hari itu dan akan melanjutkan waawancara keesokan
harinya, karena pasien terakhir kali ditanya pasien sedikit tidak peduli dan
lebih banyak diam.

Autoanamnesis III dilakukan pada hari Kamis, tanggal 31 Mei 2018,

pukul 10.30 WIB di Poli Jiwa Paviliun VI Ruang A Rumkital dr.
Ramelan Surabaya
Pemeriksa menghampiri pasien di ruang rawat pasien. Hari itu pasien
tampak sudah berganti pakaian dengan mengenakan kaos lengan pendek
berwarna merah dan celana panjang, pasien tampak lemah akan tetapi
keadaannya lebih baik jika dibandingkan dengan satu hari sebelumnya serta
terlihat lebih kooperatif dibanding sebelumnya. Pasien kemudian bertanya
apakah pasien sudah makan, pasien lalu menjawab sudah makan. Pemeriksa
juga bertanya kepada pasien mengenai tidurnya, pasien mengangguk bisa tidur
mengatakan tidurnya bisa lebih enak . Pasien dapat diajak becanda dan
tertawa. Pemeriksa kemudian meminta izin kepada pasien untuk mengobrol
lagi dengan pasien, dan pasien menjawab mengapa pemeriksa suka sekali
mengobrol dengan pasien. Saat ditanya lagi mengenai identitas, pasien dengan
sedikit malas untuk menjawab pertanyaan dari pemeriksa. Lalu pemeriksa
mencoba bertanya mengenai kondisi pasien, bagaimana perasaan pasien saat
ini, pasien megatakan baik-baik saja, dulu kosong. Saat ditanya kosong, pasien
mengatakan tidak tahu, hanya kosong saja. Saat ditanya sudah makan belum,
6
pasien mengatakan sudah makan dan minum obat. Lalu pemeriksa mencoba
bertanya apakah dulu di rumah mengkonsumsi obat, pasien hanya diam. Lalu
pasien meminta pemeriksa untuk membelikan santan untuk memasak. Saat
pemeriksa mencoba menanyakan lagi kondisi hubungan pasien dengan
keluarga, keluarga tampak sedikit tidak nyaman, lalu pemeriksa mencoba
bertanya lebih dalam, akhirnya pasien mengaku merasa kurang suka akhir-
akhir ini kepada keluarga, terutama sang kakak pasien karena pasien merasa
dilarang untuk membawa motor pasien yang hasil jerih payah pasien kerja
keras, lalu pasien merasa suka dimarah-marah ketika pasien pergi keluar
nongkrong dengan teman-temannya. Pasien saat ditanya saat nongkrong apa
yang dilakukan, pasien mengaku hanya keluar pergi nongkrong beli kopi dan
mengobrol dengan teman-teman nya saja, saat ditanya apakah merokok,
pasien mengaku sudah lama berhenti merokok, dan sama sekali tidak
meminum minuman keras. Pasien tidak menjawab pertanyaan siapa yang
memarahi pasien. Pasien mengaku tinggal hanya bersama ibu dan beberapa
kakak dan adik pasien. Kakak pasien ada yang sudah berpisah rumah. Saat
ditanya mengenai bapak pasien, pasien langsung membuang muka dan tampak
menyembunyikan ekspresi wajah sedih pasien dengan menutup kepala pasien
dengan lengannya. Lalu pemeriksa mencoba melanjutkan pertanyaan setelah
menunggu agak sedikit lama sekitar 10 menit. Saat pemeriksa menanyakan
apakah sempat ada suara-suara bisikan, pasien menjawab untuk sekarang tidak
pernah, lalu pemeriksa melanjutkan pertanyaan berarti dulu sempat ada, pasien
hanya mengangguk, saat ditanya bisikan seperti apa, apakah menyuruh
melakukan sesuatu, pasien hanya terdiam. Lalu pasien tiba-tiba menanyakan
kepada pemeriksa mengapa memakai kerudung, dan mengalihkan
pembicaraan saat ditanya lebih lanjut dan meminta kepada pemeriksa untuk
menghubungi keluarga pasien karena pasien ingin pulang, tidak betah di RS.
Saat pemeriksa mencoba melanjutkan obrolan lagi, pasien cenderung tidak
peduli dan akhirnya pemeriksa pun mengucapkan terima kasih dan berpamitan
pada pasien. Pasien masih sempat mengucapkan terima kasih dan membalas
pamitan pemeriksa dengan mata tertutup.

7
Heteronamnesis I dilakukan pada hari Selasa, tanggal 29 Mei 2018, pukul
15.00 WIB di Rumkital dr. Ramelan Surabaya
Pemeriksa menghampiri keluarga pasien yang sedang duduk
menunggu pasien di kursi di depan ruang perawat, pemeriksa lalu
memperkenalkan diri kepada keluarga pasien dan meminta kesediaan Ibu dan
kakak dari pasien Tn. AAZ untuk di wawancara. Setelah bapak pasien
bersedia untuk di wawancara, pemeriksa memulai obrolan dengan
menanyakan identitas pasien. Setelah itu pemeriksa mulai mencoba
menanyakan mengenai keluhan pasien dan alasan kenapa pasien di bawah ke
RSAL, Tn. BU selaku kakak pasien dan Ny. S selaku Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien dibawa ke RSAL karena marah-marah sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien marah-marah, melempar barang seperti batako dan gunting. Selain itu
pasien tidak bisa tidur, tampak kebingungan, dan tidak bisa menahan emosi
dan sering melamun. Sempat tertawa sendiri, berbicara sendiri saat masih
bekerja. Untuk gejala marah-marah sejak ± 1 minggu yang lalu ini, kelurga
merasa hal ini terjadi mulai kira-kira Bapak pasien meninggal dunia kira-kira
sekitar 40 hari yang lalu karena gagal ginjal dan ada asam urat. Sejak itu
pasien cenderung suka melamun, makin suka marah-marah, ngomel-ngomel
dan lebih sulit tidur akhirnya keluar malam, hal lain yang dirasakan berbeda
yaitu ketika pasien pulang dari kuburan Alm. Bapaknya sejak saat itu pasien
lebih suka mengumpulkan koleksi barang-barang yang mengkilat, bahkan
keluarga pasien mengaku pasien suka mengambil barang kepunyaan kakak
nya berupa manik-manik dan perlengkapan di jendela yang mengkilat dan
pasien mengatakan jika barang-barang tersebut pasien beli dan pasien
sembunyikan. Selain itu pasien lebih suka membeli barang yang mengkilat
sepeti sandal yang ada pernak-pernik mengkilat. Keluarga pasien mengatakan
jika pasien sangat dekat dengan bapaknya. Pasien merupakan anak
kesayangan, setiap meminta sesuatu, bapak pasien sealu menuruti permintaan
pasien, karena dari umur 2 tahun jika permintaan pasien tidak dituruti, pasien
cenderung sakit keesokan harinya, seperti demam. Ny. S selaku ibu pasien
menceritakan sebelum MRS di RSAL pasien juga sempat bermasalah dengan
kakak ipar pasien, karena pasien sempat dituduh mengambil hp kakak ipar
8
pasien, dan akhirnya pasien semakin marah-marah dan mengomel-ngomel
dirumah, dan ibu pasien mengatakan jika pasien tidak terima dan tersinggung
dituduh mengambil hp yang bukan miliknya. Keluarga pasien menceritakan
mengenai pekerjaan pasien yaitu bekerja di pabrik Ecco sebagai cleaning
service, namun pasien di PHK dari kerjanya. Alasan diberhentikan dari
kerjanya karena ketika sang kakak menjadi pengawas di tempat kerja pasien,
banyak laporan teman-teman pasien sempat mengetahui jika pasien bekerja,
tiba-tiba pasien tertawa sendiri, sering melamun dan tiba-tiba juga tidak
menyelesaikan pekerjaan nya, alat kerja tiba-tiba ditinggal begitu saja, hal itu
kira-kira sekitar ± 1 tahun yang lalu, padahal sebelumnya pasien sangat rajin
bekerja dan mendapatkan pujian dari beberapa client di tempat kerja pasien,
dan pasien sangat rajin bekerja dan gigih walaupun saat pulang kerumah,
pasien kembali bermalas-malasan, namun ditempat kerja, pasien sangat
bertanggung jawab.
Pemeriksa menanyakan keseharian pasien bersama keluarga. Tn. BU
mengatakan bahwa hubungan pasien dengan kurang dekat. Tn. BU juga
bercerita bahwa pasien orang yang cenderung tertutup dan sering memendam
masalah sendiri. Tn. BU mengatakan bahwa pasien beberapa waktu lalu
merasa bermasalah di tempat kerjanya dengan beberapa pasien, pasien curiga
jika temannya tidak menyukai pasien, namun saat ditanya alasan mengapa,
pasien tidak mengaku kepada keluarga. Namun akhirnya pasien di PHK dari
tempat kerjanya. Saat pemeriksa menanyakan mengenai kegiatan pasien
sehari-hari selain bekerja, Tn. BU mengatakan pasien di rumah selesai bekerja
langsung pulang masuk kamar, bermain hp, mendengarkan musik, jarang
mengobrol dengan keluarga, jarang keluar rumah, hanya di kamar atau
didalam rumah saja, tidak pernah kumpul-kumpul dengan teman-teman nya.
Namun belakangan pasien menjadi pribadi yang suka keluar rumah, ngomel-
ngomel dan kurang bertanggung jawab, misal pasien meninggalkan motor
dengan kuncinya yang masih ada di motor di pinggir jalan dan ditinggal begitu
saja oleh pasien, sedangkan pasien pergi jalan-jalan entah kemana. Pasien
orangnya dulu sangat memperhatikan kebersihan diri, sabun dan perlengkapan
mandi lainnya tidak mau campur dengan orang lain, rajin mandi, sangat bersih
dan teratur tidak perlu diingatkan, namun sejak sakit pasien susah untuk
disuruh mandi harus dipaksa terlebih dahulu yang akhirya pasien menjadi
9
 marah-marah. Begitu juga dengan makan, pasien menjadi tidak nafsu makan
dari pengakuan keluarga. Menurut pengakuan kakak pasien, pasien dirumah
suka menyuruh-menyuruh kakak dan orang tua pasien untuk mengambilkan
makanan atau sekedar mengambilkan minum, dan orang dirumah menuruti
kemauan pasien. Pasien juga tidak mau membeli apapun dari pasar, hanya
mau membeli seperti pakaian misalnya, di mall atau di distro yang mahal-
mahal. Kakak pasien juga mengaku jika pasien sempat putus dengan pacarnya
saat pasien asih bekerja sehingga sejak saat itu pasien sedikit lebih pendiam
dari biasanya.
Pemeriksa juga menanyakan mengenai kehidupan masa kecil pasien,
Ny. S mengatakan bahwa pasien adalah anak kelima dari 7 bersaudara. Ibu
pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik,
tidak pernah ada masalah antar saudara. Pasien dari kecil dimanjakan oleh
kedua orangtuanya. Namun kakak pasien bercerita memang keluarganya
kurang mengerti bagaimana mendidik anak-anaknya, hanya memenuhi
keinginan anak-anak pasien dengan uang. Saat pemeriksa menanyakan apakah
keluarga pasien pernah mengalami penyakit seperti pasien, Tn.BU
mengatakan jika ada keluarga pasien yang mengalami hal seperti ini, yaitu
kakak laki-laki pasien anak kedua dari 7 bersaudara, sempat berobat dan
dirawat di menur, namun sudah sembuh. Saat pemeriksa menanyakan
mengenai kebisaan dan riwayat penyakit pasien, Tn.BU mengatakan bahwa
pasien tidak merokok akan tetapi kakak pasien merasa setelah bekerja, pasien
salah pergaulan jadi pasien kadang jika stres merokok, tidak ada konsumsi
obat-obatan terlarang, pasien minum kopi hanya kadang-kadang. Sedangkan
untuk riwayat penyakit pasien, Tn. BU mengatakan bahwa pasien tidak
menderita diabetes melitus maupun hipertensi atau penyakit yang lainnya. Dan
sebelumnya sekitar kurang lebih 1 tahun yang lalu, pasien sempat 4 kali
berobat rawat jalan di RS Menur dan mendapatkan pengobatan dari RS
Menur. Namun pasien tidak pernah meminum obatnya, obat sempat dibuang-
buag, sudah sekitar 1 tahun yang lalu tidak mengkonsumsi obat.

2.4 Riwayat Gangguan Sebelumnya

a Riwayat Gangguan Psikiatri
Skizofrenia
10
 b Riwayat Gangguan Medik
Riwayat Pembedahan : Disangkal
Trauma : Disangkal
Penyakit SSP, kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Diabetes Mellitus : Disangkal
Asma : Disangkal
Gastritis : Disangkal
Asam Urat : Disangkal
c Riwayat Penggunaan Obat
Seroquel 300 mg
CPZ 25 mg
Haloperidol 1,5 mg

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

a Riwayat Gangguan Psikiatri
Kakak kandung pasien ada riwayat gangguan jiwa dengan gejala yang
hampir sama dengan pasien.
b Riwayat Gangguan Medik
Trauma : Disangkal
Penyakit SSP, kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Diabetes Mellitus : Disangkal
Asma : Disangkal
Gastritis : Disangkal
Asam Urat : Disangkal

2.6 Riwayat Sosial dan Riwayat Hidup

a Prenatal dan Perinatal
 Pasien lahir di Sidoarjo pada tanggal 21 Januari 1992
 Lahir cukup bulan dengan persalinan alami yang ditolong oleh bidan
di Puskesmas Kalipecabean, Candi.
11
  Tidak ditemukan adanya masalah dengan proses melahirkan seperti
trauma lahir.
b Masa Kanak – Kanak Awal (Usia 0-3 tahun)
 Tumbuh kembang baik
 Pasien dimanja saat kecil, semua permintaan pasien dituruti karena
jika tidak dituruti pasien sakit.
 Pasien anak yang paling disayang.
c Masa Kanak – Kanak Pertengahan (Usia 3-6 tahun)
 Pasien dirawat oleh kedua orang tua nya sendiri, yaitu bapak dan ibu
kandung
 Hubungan pasien dengan kedua orang tuanya baik
 Hubungan pasien dengan keenam saudara juga baik
 Perilaku di sekolah sopan dan tidak pernah ada riwayat dibully
d Masa Kanak – Kanak Akhir (Usia 6 – 12 tahun)
 Pasien menempuh pendidikan SD & SMP di Kalipecabean, Candi,
Sidoarjo
 Prestasi pasien di sekolah cukup baik, tidak ada riwayat tiggal kelas
 Teman tidak terlalu banyak, karena pasien yang pendiam lebih sering
di rumah setelah pulang sekolah
e Masa Remaja Awal (12-15 tahun)
 Pasien melanjutkan pendidikannya sampai dengan SMK di Sidoarjo
mengambil jurusan automotive.
f Masa Dewasa
 Riwayat Pendidikan
Pasien melanjutkan pendidikan
 Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan sebelum sakit sebagai cleaning service di pabrik Ecco
 Riwayat Menikah
Pasien belum menikah
 Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat sebelum sakit

12
  Psikososial
o Pasien beberapa waktu lalu sempat merasa curiga dengan
beberapa teman di tempat kerjanya karena ada beberapa teman
yang tidak suka dengan pasien
o Pasien tidak pernah mencari masalah dan kurang berkomunikasi
dengan tetangga di lingkungan rumah
 Aktivitas Sosial
o Hubungan pasien dengan saudara kandung baik
o Pasien kurang pergaulan dan sangat tertutup serta jarang
berkomunikasi dengan lingkungan sekitar
 Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan beberapa kakak dan asik di rumah
pasien di Jalan Raya Kedung Peluk Desa Kali Pecabean RT 01 RW
01 Candi, Sidoarjo
 Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari tujuh bersaudara. Pasien dari
kecil tinggal bersama ayah dan ibu kandungnya. Keluarga pasien
tepatnya kakak kandung pasien, yaitu anak kedua dari tujuh
bersaudara pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya ataupun
ganguan jiwa lainnya.

Silsilah Keluarga Pasien

1 2

3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:
1. Ayah pasien sudah meninggal

13
 2. Ibu pasien
3. Kakak pasien perempuan sudah meninggal
4. Kakak pasien laki-laki dengan riwayat gangguan jiwa
5. Kakak pasien laki-laki
6. Kakak pasien perempuan
7. Pasien
8. Adik pasien laki-laki
9. Adik pasien laki-laki

2.7 Faktor Penyebab

Faktor Premorbid : Ciri kepribadian introvert, tertutup, pendiam, sering
memendam perasaan
RTTGJ : Anak paling disayang, dimanja
Keturunan : Tidak ada (kakak kandung riwayat gangguan jiwa)

2.8 Faktor Pencetus

Pasien ada masalah dengan primary support group “keluarga”

2.9 Faktor Organik

Belum ditemukan

III PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

3.1 Deskripsi Umum
a Penampilan
Pasien laki-laki dengan postur tubuh kurus, wajah sesuai usia dan kulit
berwarna sawo matang tampak berpakaian cukup rapi, menggunakan baju
kaos lengan pendek berwarna hitam dan celana jeans panjang. Pasien
tampak gelisah dan menyendiri, tampak acuh terhadap pemeriksa serta
mengatakan merasa malas melakukan aktivitas apapun malas berbicara
dengan orang lain dan hanya menjawab seperlunya, malas makan, dan
hanya ingin tidur saja tetapi susah untuk tidur, dan terlihat tertawa dan
berbicara sendiri.
b Kontak

14
 Kontak mata saat berbicara dengan pemeriksa (+/-), terkadang pasien
menoleh kearah pemeriksa tetapi lebih sering menutup mata
Kontak verbal (+), pasien menjawab pertanyaan pemeriksa ketika ditanya
Kontak non verbal (+), pasien menganggukkan kepala bila setuju dengan
pernyataan pemeriksa
c Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien kadang memperhatikan dan menjawab
pertanyaan pemeriksa namun terkadang pasien tampak kebingungan dan
terdiam saat ingin menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien tampak tidak
peduli dengan pemeriksa dan suka menutup mata serta menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang singkat.
d Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien hanya sesekali melakukan kontak mata terhadap pemeriksa

3.2 Mood dan Afek

a Mood : Inadekuat
b Afek/ emosi : Datar
c Keserasian : Mood dan afek tidak serasi

3.3 Pembicaraan
PTM (+), pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan (non realistik) akan
tetapi, masih dapat disangkal

3.4 Persepsi
a Halusinasi : Halusinasi optik (+), Halusinasi auditorik (+)
b Ilusi : Tidak ada

3.5 Pikiran
a Bentuk : Non realistik
b Arus : Remming, assosiasi longgar (+)
c Isi : miskin ide (+) PTM (+)

3.6 Sensorium dan Kognisi

 Kesadaran
15
 Berubah Kualitatif

 Orientasi
Tidak terdapat disorientasi tempat, waktu dan orang
 Daya Ingat
Tidak terdapat gangguan daya ingat segera, jangka pendek, dan jangka
panjang pada pasien
 Konsentrasi dan Perhatian
Pasien tampak sulit untuk memusatkan konsentrasi dan perhatian.
Terkadang pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik, namun
terkadang pasien tidak menjawab apa yang ditanyakan oleh pemeriksa
dan segera untuk mengakhiri pembicaraan dengan pergi meninggalkan
pemeriksa tanpa izin dan mengalihkan pembicaraan
 Kemampuan membaca dan menulis
Cukup baik
 Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Menurun, aktivitas sehari-hari pasien seperti makan, mandi perlu
dimotivasi

3.7 Pengendalian Impuls

Selama wawancara , pasien berperilaku sopan dan dapat menerima kehadiran
pemeriksa. Pasien tidak menunjukkan perbuatan yang dapat membahayakan
diri sendiri ataupun orang lain

3.8 Daya nilai dan tilikan

a Daya nilai realitas : terganggu
b Daya nilai social : terganggu
c. Tilikan : tingkat 1

3.9 Kemauan
1. Aspek perawatan diri : menurun, pasien harus dimotivasi terlebih
dahulu untuk merawat diri dengan baik selama
berada di Rumah Sakit
2. Aspek Sosial : menurun, pasien orang yang tertutup,
16
 cenderung memendam perasaan, jarang
berkomunikasi dengan lingkungan sekitar, dan
cenderung menyendiri
3. Aspek pekerjaan : Pasien sudah tidak bekerja.

3.10 Psikomotor
Psikomotor sebelum meminum obat pasien tampak bingung, gelisah, tidak
bisa tidur, suka mondar-mandir dan lebih suka menyendiri, sedangkan setelah
meminum obat pasien tampak lebih tenang dan bisa tidur dengan nyenyak dan
kondisi semakin bisa diajak berkomunikasi dibandingkan sebelumnya

3.11 Derajat Dapat Dipercaya

Kurang dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TAMBAHAN

a Status Interna
Keadaan umum : cukup
Vital Sign : Tekanan darah - 110/70 mmHg
Nadi - 66 x /menit
Suhu Aksiler - 36.2 C
Frekuensi napas - 18x menit
Kepala : A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax
 Cor I : iktus kordis tidak tampak
P : iktus kordis tidak teraba
Pk : batas jantung kanan sternal line dextra, dan
batas jantung kiri midclavicular line sinistra
A : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo I : normochest, simetris

P : fremitus raba, pergerakan napas simetris

17
 Pk : sonor
A : vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-),
wheezing(-)
Abdomen I : datar
A : bising usus (+) dalam batas normal
P : Hepar/lien/renal tidak teraba, nyeri tekan (-)
Pk : timpani (-)
Ekstremitas : akral hangat , kering, merah pada keempat
ekstremitas tidak didapatkan edema di keempat
ekstremitas.
b Status Neurologis
Kesadaran : GCS 4-5-6
Meningeal signs : (-)
Mata : gerakan normal, pupil bulat isokor, reflex
cahaya Normal
Motorik : normotonus, turgor baik, koordinasi baik
Sensorik : baik
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : (-)

V RESUME atau IKHTISAR PENEMUAN POSITIF DAN BERMAKNA

5.1 Riwayat Psikiatri
Pasien laki-laki dengan postur tubuh kurus, wajah sesuai usia dan
tampak berpakaian cukup rapi, tampak gelisah dan menyendiri, terlihat tertawa
dan berbicara sendiri.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan bahwa pasien datang
kesini diantar keluarga diajak untuk membeli baju. Pasien tidak mengetahui
alasan dibawa ke RSAL. Pasien merasa tidak sakit dan baik-baik saja.
Pemeriksa tampak menyendiri dan pada saat diajak bicara pasien tidak secara
terus-terusan melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien mengatakan
bahwa sulit tidur. Lalu pasien mengaku dulu pernah mendengar bisikan-
bisikan. Keseharian pasien pulang kerja langsung ke kamar, diam,
mendengarkan musik dan bermain hp.

18
 Berdasarkan heteronamnesis, pasien dibawa ke RSAL karena marah-
marah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien marah-marah, melempar barang
seperti batako dan gunting. Selain itu pasien tidak bisa tidur, tampak
kebingungan, dan tidak bisa menahan emosi dan sering melamun. Sempat
tertawa sendiri, berbicara sendiri saat masih bekerja. Untuk gejala marah-
marah sejak ± 1 minggu yang lalu ini, hal ini terjadi mulai kira-kira Bapak
pasien meninggal dunia kira-kira sekitar 40 hari yang lalu. Pasien lebih suka
mengumpulkan koleksi barang-barang yang mengkilat, Pasien merupakan
anak kesayangan, dan dimanja. Sebelum MRS di RSAL pasien juga sempat
dituduh mengambil hp kakak ipar pasien, pasien tidak terima dan tersinggung.
Pasien di PHK dari kerja karena pasien ketika bekerja, tiba-tiba pasien tertawa
sendiri, sering melamun dan tiba-tiba juga tidak menyelesaikan pekerjaan nya
kira-kira sekitar ± 1 tahun yang lalu, padahal sebelumnya pasien sangat rajin
bekerja. Pasien kurang dekat dengan keluarga dan lingkungan, cenderung
tertutup dan sering memendam masalah sendiri. Pasien curiga jika temannya
tidak menyukai pasien tanpa alasan. Belakangan pasien menjadi pribadi yang
suka keluar rumah, ngomel-ngomel dan kurang bertanggung jawab, misal
pasien meninggalkan motor dengan kuncinya yang masih ada di motor di
pinggir jalan dan ditinggal begitu saja oleh pasien. Pasien dulu sangat
memperhatikan kebersihan diri, namun sejak sakit pasien susah untuk disuruh
mandi harus dipaksa terlebih dahulu yang akhirya pasien menjadi marah-
marah. Pasien sempat putus dengan pacarnya saat pasien masih bekerja
sehingga sejak saat itu pasien sedikit lebih pendiam dari biasanya. Ada
keluarga pasien, yaitu kakak laki-laki kandung pasien berobat dan dirawat di
menur, namun sudah sembuh. Sekitar kurang lebih 1 tahun yang lalu, pasien
sempat 4 kali berobat rawat jalan di RS Menur dan mendapatkan pengobatan
yaitu Seroquel, CPZ, Haloperidol, namun pasien tidak pernah meminum
obatnya sekitar 1 tahun yang lalu.

5.2 Status Mental

 Kesan Umum
Pasien laki-laki dengan postur tubuh kurus, wajah sesuai usia dan kulit
berwarna sawo matang tampak berpakaian cukup rapi, menggunakan baju

19
 kaos lengan pendek berwarna hitam dan celana jeans panjang. Pasien tampak
gelisah dan menyendiri, tampak acuh terhadap pemeriksa serta mengatakan
merasa malas melakukan aktivitas apapun malas berbicara dengan orang lain
dan hanya menjawab seperlunya, malas makan, dan hanya ingin tidur saja
tetapi susah untuk tidur, dan terlihat tertawa dan berbicara sendiri.
 Kontak
Kontak mata saat berbicara dengan pemeriksa (+/-), terkadang pasien menoleh
kearah pemeriksa tetapi lebih sering menutup mata
Kontak verbal (+), pasien menjawab pertanyaan pemeriksa ketika ditanya
Kontak non verbal (+), pasien menganggukkan kepala bila setuju dengan
pernyataan pemeriksa
 Kesadaran : Berubah kualitatif
 Orientasi : Waktu (+), tempat (+), orang (+)
 Afek dan emosi : Datar
 Proses berpikir : Bentuk - Non Realistik
Arus - Remming, assosiasi longgar (+)
Isi - PTM, miskin ide
 Daya Ingat : Segera, pendek, Panjang (+/+/+)
 Persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi optic (+)
 Kemauan : aspek perawatan diri - menurun
aspek sosial - menurun
aspek pekerjaan - menurun
 Psikomotor : Meningkat

VI DIAGNOSIS
6.1 Formulasi Diagnostik
Pada Axis I
Pasien didapatkan adanya pola perilaku dan psikologis yang secara
klinis bermakna. Gejala – gejala ini sebenarnya menandakan dekompensasi
proses adaptasi dan terdapat terutama pada pemikiran, perasaan dan perilaku
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.

20
 Pasien pertama kali dirawat inap di Paviliun VI RSAL Dr. Ramelan
Surabaya pada tahun 2018. Pasien didapatkan adanya gangguan penghayatan
terhadap realitas dan kemampuan menilai realitas terganggu, secara
keseluruhan kesadaran pasien berubah kualitatif, afek dan emosi datar, ada
gangguan pada proses berpikir (bentuk non realistik, arus remming dan
asosiasi longgar, dan isi pikiran PTM dan miskin ide), terdapat halusinasi
optik dan auditorik, penurunan kemauan dalam perawatan diri, serta aktivitas
psikomotor meningkat. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, Diabetes
Melitus dan Hipertensi dan tidak mengkonsumsi obat – obatan terlarang.
Berdasarkan gejala dan tanda yang muncul, menurut PPDGJ III,
penderita ini termasuk orang dengan adanya gangguan psikotik fungsional dan
dapat didiagnosis banding berupa Skizofrenia Hebefrenik F20.1 dengan
pedoman diagnostik gejala yang muncul adalah
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas). Pada pasien didapatkan adanya
halusinasi auditorik, berupa suara halusinasi yang berkomentar
terhadap setiap kegiatan pasien.
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas. Pada pasien didapatkan adanya halusinasi yang menetap dari
panca indera apa saja, yaitu berupa halusinasi auditorik dan visual.
Pada bentuk pikiran pasien didapatkan bentuk berpikir yang non
realistik, pada arus pikiran pasien didapatkan adanya gangguan berupa
remming dan asosiasi longgar. Sehingga memunculkan adanya
gangguan isi pikiran pasien berupa pikiran yang tidak memadai dan
miskin ide.
Selain itu pada pasien didapatkan adanya gejala-gejala negatif, seperti
sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang
menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan
diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial.
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih;

21
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi
sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu,
sikap larut dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial.
Selain itu pada pasien didapatkan adanya riwayat ketidakpatuhan pada
pengobatan yaitu Personal History of Noncompliance with medical
treatment and regimen (Z91.1)

Pada Axis II penderita adalah orang yang tertutup, pendiam, dan suka
memendam perasaan dengan ciri kepribadian skizoid
Pada Axis III belum ditemukan
Pada Axis IV ditemukan stressor psikososial yang mendahului gejala saat ini,
yaitu pasien mempunyai masalah dengan primary support group “keluarga”
Pada Axis V dilakukan penilaian terhadap penyesuaian diri menggunakan
skala Global Assesment of Functioning (GAF): GAF Scale saat MRS yaitu 50-
41 (gejala berat dan disabilitas berat).

6.2 Formulasi Psikodinamika

Hans Selye : Setiap perubahan situasi kehidupan seseorang baik yang positif
maupun negatif yang menuntut penyesuaian diri (adaptasi) orang
tersebut
Reaktivitas stress sebagai proses tiga fase yang disebut sebagai general
adaption syndrome, yaitu:
 Fase 1 : Alarm Reaction
Pada fase ini, tubuh menganggap stressor sebagai suatu ancaman, yang
mengaktifkan system flight or fight dan melepaskan hormone “stress” sepertri
adrenalin, noradrenalin dan kortisol yang menyebabkan adanya perubahan
dalam fisiologis tubuh misalnya susah tidur, kewaspadaan meningkat,
mekanisme pembelaan yang intensif. Pasien mengaku sudah beberapa hari
terakhir ini susah tidur dan sering mengalami pusing.
 Fase 2 : Stage of Resistance (Pertahanan)
Timbul pemakaian mekanisme baru yang berlebihan dan yang menyimpang
seperti pernyangkalanan proyeksi, serta secara perlahan – lahan mulai muncul

22
 pola neurotic atau psikotik. Bila tindakan pembelaan yang berlebihan dan
abnormal ini masih tidak berhasil, maka proses dekompensasi akan masuk ke
dalam fase kepayahan. Pada pasien ini tidak terdapat mekanisme pembelaan
ego
 Fase 3 : Stage of Exhaustion (Kepayahan)
Stress sudah berlangsung secara persisten dan dalam waktu yang lama,
kemampuan tubuh dalam melawan stressor sudah menurun dan tubuh
mengalami kelelahan, fase ini akibat stress yang menumpuk secara terus
menerus yang dapat menyebabkan gangguan pada kesehatan (Psikotik). Pasien
gaduh gelisah, marah-marah dan berbicara melantur, pasien juga mengalami
halusinasi visual.

6.3 Diagnosis Multiaxial

Axis I : F20.1 Skizofrenia hebefrenik
Z91.1 Ketidakpatuhan dalam pengobatan
Axis II : Ciri kepribadian skizoid
Axis III : Belum ditemukan
Axis IV : Masalah dengan primary support group “keluarga”
Axis V : GAF 50-41 (gejala berat dan disabilitas berat)

VII PROGNOSIS
1. Kepribadian Premorbid
Introvert : buruk
2. Onset Usia
Muda : buruk
3. Onset Pengobatan
Lama : buruk
Ketidakpatuhan dalam mengkonsumsi obat: buruk
4. Onset Timbul
Kronik : Buruk
5. Status Pernikahan
Belum menikah : buruk
6. Status pekerjaan

23
 Tidak bekerja : buruk
7. Faktor Pencetus
Masalah dengan primary support group : baik
8. Faktor Keturunan
Ada : Baik
9. Jenis
Skizofrenia hebefrenik : Buruk
Secara keseluruhan prognosis pada pasien Dubia Ad Malam

VIII DAFTAR MASALAH

1 Masalah Psikologi : Pada pasien terdapat adanya gejala psikotik
2 Aspek Sosial Budaya : Pasien mempunyai masalah dengan keluarga

IX PENATALAKSANAAN
9.1 rencana Tindak Lanjut
 MRS
 Pemeriksaan laboratorium ( DL,SGOT,SGPT, BUN, SK,SE,GDA)

9.2 Terapi Farmakologis

 Abilify 5 mg (1-0-1)
 Hexymer 2 mg (1-0-1)
 CPZ 100 mg (0-1-0)

9.3 Psikoterapi
 Membangun kepercayaan pasien agar mau menceritakan masalahnya
 Membangkitkan rasa kepercayan terhadap pasien, menanamkan
pikiran pada pasien bahwa gejala penyakit pasien dapat berkurang
dan tidak bertambah parah jika pasien teratur mengkonsumsi obat
 Membangkitkan semangat pasien untuk terus mandiri dalam aktivitas
sehari-hari

9.4 Sosioterapi

24
  Mengedukasikan kepada keluarga yang mengantar pasien jika pasien
butuh untuk tindakan MRS dan butuh perawatan terbaik dan
maksimal
 Mengedukasi keluarga untuk selalu memperhatikan keteraturan
pasien dalam mengkonsumsi obat selama masih dalam masa
pengobatan
 Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai
kondisi pasien jika gangguan jiwa dapat terjadi pada siapa saja
 Mengedukasi keluarga pasien untuk selalu mendukung dan
memotivasi pasien dalam proses pengobatannya
 Mengedukasi keluarga pasien untuk dapat menerima keadaan pasien,
mau merawat dan membantunya serta tidak lupa untuk menjenguk
pasien saat MRS

X MONITORING
1 Monitoring
 Tanda vital pasien
 Hasil lab pasien : DL, SE (natrium), GDA
 Perkembangan status psikiatri pasien
 Keteraturan minum obat, hasil pengobatan, efek samping penggunaan
obat
 Perkembangan dari Activity Daily Living pasien selama dirawat
2 Usulan
Switching antipsikotik oral dengan injeksi antipsikotik long acting,
fluphenazine decanoate, untuk meningkatkan kepatuhan obat.

25
Lampiran

26
27