SUBJECTIVE

• IDENTITAS
• Nama : Ny. A
• Usia : 56 th
• Alamat : Sidosermo, Surabaya
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Status : Menikah
• Agama : Islam
SUBJECTIVE
• Keluhan utama
• Mual
• Keluhan tambahan
• Nafsu makan menurun
• Batuk
• Keringat malam
• Berat badan menurun
• Kesemutan
RPS (13-12-2018)
• Pasien datang dengan keluhan mual sejak 1 minggu yang lalu. Muntah
(-). Pasien mengatakan keluhan mual dirasakan setelah pasien
mengkonsumsi OAT selama 1 minggu terakhir. Pasien mengeluh nafsu
makannya menurun sejak 2 bulan dan memberat sejak 1 minggu yang
lalu.
• Pasien mengeluhkan batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk kering, tetapi
tidak pilek. Pasien mengeluh adanya keringat malam, demam (-).
Pasien juga mengalami penurunan berat badan (hingga November
pasien mengatakan berat badannya sudah turun 8 kg selama 1 bulan).
Pasien terdiagnosis TB secara klinis, belum ada konfirmasi
bakteriologis karena sputum tidak keluar.
• Pasien mengatakan kesemutan pada kedua kaki sejak 2 bulan yang
lalu. Kaki terasa tebal. Mata kabur (-).
• BAB masih dalam batas normal, terakhir BAB 2 hari yang lalu. BAK
masih dalam batas normal, warna berubah menjadi kemerahan.
• RPD
• DM (+) ± 10 tahun rutin kontrol ke puskesmas, PJK (-),
stroke (-)
• HT (-)
• Riwayat TB sebelumnya (-), vaksin BCG (+)
• Tidak ada riwayat alergi
• RPK
• DM, HT disangkal
• Suami pasien TB (+) sudah dinyatakan sembuh
• RPO :
• Glimepirid 2 mg (1 x 1)
• Metformin 500 mg (3 x 1)
• OAT selama 1 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
• Pasien tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 4-5-6
• Status Gizi
• Tinggi badan : 160 cm
• Berat badan : 49,5 kg
• IMT : BB normal (19,3)
Tanda Vital
• TD 150/80 mmHg
• Nadi 110 x/menit, kuat angkat, reguler
• RR 20 x/menit, reguler
• Suhu 36.7oC, (termometer axilla)
• SaO2 99%

Pain scale  VAS: 2

Kepala/Leher
•A/I/C/D :+/-/-/-
• Bibir pucat
• Trachea letak tengah
• Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar thyroid
• Tidak tampak maupun teraba massa
Thorax
•Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak napas simetris, retraksi
dinding dada (-) Ictus cordis tidak terlihat
•Palpasi : pergerakan dada simetris
•Perkusi :
Anterior
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Batas atas hepar ICS 5 midclavicular line

•Auskultasi :
• Cor: S1 S2 tunggal, reguler; murmur (-), gallop (-)
• Pulmo: ves/ves, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Inspeksi: Cembung, stretch mark (+), bekas luka sc (+)
•Abdomen
Auskultasi: Bising usus (+) normal
• Palpasi: Soepel, hepar-lien-renal tidak teraba, defans
muscular (-), rebound terderness (-), nyeri tekan

• Perkusi :
+ + -
- - -
- - -
Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

- Liver span : 10 cm
•Murphy sign : +
Ekstremitas
•Akral hangat kering merah + +
+ +

•Oedema - -
- -
•CRT < 2 detik
OBJECTIVE
KU: Tampak sakit sedang, GCS: 4-5-6 / Compos Mentis
TTV: TD 110/70 mmHg T: 36,6 C SpO2 :
99%
N 88x/m, reg, kuat angkat RR 20x/m
K/L: A/I/C/D : -/-/-/-. Faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (-),
mata cowong (-), nyeri telan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, JVP normal
Thorax: Paru: I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada
simetris.
Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus raba
hemithorax simetris.
Pe: Sonor di kedua lapang paru
A: Ves /Ves, ronkhi basah halus (-/-)
,wheezing(-/-).
Jantung I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal line dextra
ICS 4 dan kiri di MCL sinistra ICS 5
A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I: Flat, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa.

A: BU (+) normal
Pa: Supel, nyeri tekan (-) pada 9 kuadran
hepar, lien, ginjal tidak teraba
Pe: Timpani
Ekstremitas: Hangat,kering,merah pada keempat ekstremitas,
edema (-) pada keempat ekstremitas.
Ptekie (-),ruam (-), CRT<2 dtk.
BB: 40kg
TB :150 BMI :17.7
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 5,69 ribu/uL 3,6-11,0
Basofil 1,233 % 0-1
Neutrofil 71,10 % 39,3-73,7
Limfosit 16,390 % 25-40
Eosinofil 0,617 % 2-4
Monosit 10,660 % 2-8
Eritrosit 5,28 juta/uL 3,8-5,20
Hemoglobin 14,62 11,7 – 15,5
Hematokrit 44,1 35-47
Trombosit 285 150-440
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 83,5 fL 80 – 100
MCH 27,7 pg 26,0 – 34,0
MCHC 33,2 32 – 36
BUN 20,8 10-20
Creatinin 0,52 0,45-0,75
GDA 253 < 200
Bilirubin total 1,43 mg/dL 0,1 – 1,0
Bilirubin direk 0.76 mg/dL ≤ 0,2
SGOT 399 U/L < 35
SGPT 239 U/L < 35
 PLANNING
TPL PPL ASSESSMENT
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
• Batuk sejak 2 • Batuk TB paru terdiagnosis • Induksi sputum • Inf RA 21tpm 1500cc • Klinis • Keluarga dan pasien
bulan • Keringat klinis dengan Nacl 3% per hari • TTV memakai APD
• Keringat malam malam • TCM • OAT Isoniasid, • Etika batuk dan
• Penurunan berat • Unintentional Rifampisin, bersin
badan 8 kg weight loss Pirazinamid
dalam 1 bulan • Riwayat kontak dihentikan.
• Mual suami • Etambutol 600mg
• Nafsu makan (2x1)
menurun • Inj Streptomisin 600ml
• RPD : DM (1 vial)
• RPO : Glimepirid,
• Riwayat diabetes DMT2 dengan komplikasi • HbA1C • Diet DM B1 (tinggi • Klinis • Makan makanan yang
metformin
mellitus neuropati diabetikum • GDP protein) • TTV disediakan rumah
• Kesemutan sejak
• Hiperglikemia • GD 1 JPP • OAD oral dihentikan • GDA sakit
2 bulan yang lalu
• Neuropati • UL • Apidra 3 x 4 U SC • GDP • Pola makan 3J
• Riwayat penyakit
• GD1JPP • Rutin minum obat dan
suami TB
kontrol
• GDA : 253
• Bilirubin total :
1,43 • Nausea Drug induced hepatitis • Serial SGOT, SGPT • Curcuma 3 x 1 • Klinis • OAT dihentikan
• Bilirubin direk : • Low intake • Inj ondansentron sementara karena
0,76 • Elevated liver 4mg 2x1 dugaan keradangan
• SGOT : 399 enzyme (>5x • Inj ranitidine 2x1 pada hepar
• SGPT : 239 upper normal disebabkan karena
limit) pengobatan OAT.
• Hiperbilirubinemi
a