MORNING REPORT

RSI JEMUR SARI

SHIFT 2 SABTU, 15/12/18

MARIA AMELIA SUHARDI

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSI JEMUR SARI
2018
LAPORAN PASIEN
No Nama Dx Keterangan
1 Ny. A (39 thn) Susp. DKA + Krisis hipertensi MRS
2. Tn. T (70 thn) General weakness + Low intake ec abses gigi KRS
3. Ny. NH (44 thn) DM hiperglikemi + Gangrene pedis S MRS
4. Tn. MD (59 thn) Susp TB; ddx PPOK eksaserbasi akut MRS
5. Tn. Salif (57 thn) Susp. Tifoid ddx hepatitis MRS
6. Tn. Sug (81 thn) GEADS MRS
Ny. A
SUBJECTIVE
• IDENTITAS
• Nama : Ny. A
• Usia : 39 tahun
• Alamat : Sidoarjo
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status : Menikah
• Agama : Islam
SUBJECTIVE
• Keluhan utama
• Sesak
• Keluhan tambahan
• Nyeri ulu hati, sulit makan-minum, haus
RPS
• Sesak sejak 4 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus sepanjang hari
tambah lama tambah parah, hingga tadi sore puncaknya sehingga dibawa
ke IGD RSIJS. Tidak dipicu aktivitas maupun posisi. Berdebar (-), batuk (-),
kepala terasa ringan (+). Keringat dingin (+), nyeri dada (-), demam (-)
• Nyeri ulu hati tidak menjalar sejak 4 hari SMRS terasa kemeng terus
menerus tambah lama tambah parah, puncaknya hari ini. Tidak dipicu oleh
makanan atau gerakan. Pasien mual dan sering retching. Hingga ada sedikit
keluar lendir dengan bercak merah. BAB dbn (tidak hitam, tidak diare)
• Nyeri dan sesak sampai mengganggu tidur malam pasien. Tidak ada
preferensi waktunya
• Makan-minum sulit dalam 3 hari. Makan terakhir jam 8 malam 2-3 sendok,
Haus (+), tambah banyak minum. BAK tidak berkurang, terakhir sebelum ke
IGD. Jumlah BAK biasa saja, kencing tidak keruh, ada endapan, maupun
berbuih
• RPD
• Riw DM (+) tahu saat px melahirkan bayi besar (5 kg) tahun 2014.
pasien sempat 2x keguguran sebelumnya. Riwayat menstruasi
banyak ataupun nyeri hebat saat menstruasi (-). Pasien tidak
mengonsumsi OAD, sempat mengonsumsi insulin saat melahirkan
anaknya saja. Tidak pernah kontrol ke dokter karena takut.
• HT sekarang ataupun saat hamil, kaki bengkak, kejang selama
kehamilan disangkal.
• Penyakit jantung dan stroke disangkal. Kaki kebas2 (-), kedua mata
kabur seperti ada selaputnya sejak 4 bulan yll.
• Kolesterol, asam urat pasien tidak tahu
• RPK:Ibu pasien DM; Riw alergi (-)
• Riwayat kebiasaan
• Diet pasien tidak diatur.
• Olahraga jarang
 OBJECTIVE
• KU: Tampak sakit sedang; Kesadaran: CM.
• VS: SpO2: 97 dgn nasal prong O2 4
TD: 191/88 Suhu: 36.5; keringat dingin
lpm

RR: 35x/min reguler dan dalam Nadi: 137 bpm reg, kuat angkat

• K/L: A/I/C/D : -/-/-/+, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), mukosa
bibir kering.
•Thorax:
• I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris.
• Pa: Pengembangan paru simetris, ictus cordis teraba di ICS5 Midclavicular line D
• Pe : Sonor di semua lapang paru
• A : Ves/ves Rh (-/-) Wh (-/-); S1S2 tunggal murmur (-), gallop (-)
•Abdomen:
•I: Flat, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat massa.
•A: BU (+) normal
- + -
•Pa: Supel, nyeri tekan hepar, lien, ginjal tidak teraba. Turgor kulit menurun
(?) - - -
- - -

•Pe: Timpani di semua kuadran

•Ekstremitas: dingin, agak basah, merah di keempat ekstremitas, edema (-)
Ptekie (-), ruam (-), ulkus (-). CRT<2 dtk
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 22.36 3,6-11
Basofil 1.314 0-1
Neutrofil 74.69 39,3-73,7 %
Limfosit 11.69 18,0-48,3 %
Eosinofil 0.162 2-4 %
Monosit 12.15 4,4-12,7 %
Eritrosit 5.06 4,4-5,9 juta/uL
Hemoglobin 14.66 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 44.7 35-47 %
Trombosit 415 150-436 ribu/uL
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 88.4 84,0 – 96,0 fL
MCH 29 28,0 – 34,0 pg
GDA 332mg/dl <200
BUN 16.7 8-24 mg/dL
Creatinin 1.05 0,62-1,1 mg/dL
Natrium 135,9 mEq/L 135 – 147
Kalium 4,49 mEq/L 3,5 - 5,0
Klorida 107.4 mEq/L 95-105
 PROBLEM LIST ASSESSMENT PLANNING
TPL PPL Diagnosis Terapi Monitoring
Sesak nafas Dyspnea

RR: 35x/menit dan dalam Kusmaul breathing

GDA: 332 + riw DM DM Hiperglikemi

RCI:
2 x 4U selang 1 jam. GD
Banyak minum Polidipsi - BGA
- SE dipantau tiap jam.
Haus Suspek DKA - Mencari end organ
Cairan: Kadar gula, balans
Turgor kulit perut agak Tanda dehidrasi sedang damage utk HTN dan - 0-2jam: habis 4 kolf cairan, hipokalemia
menurun DM: fundoskopi, UL, - 2-6 jam: habis 2 kolf
neuropati dgn 10G - 6-24 jam: 30 tpm
Nadi: 137 bpm reguler, monofilament - 12-24 jam: 21 tpm
kuat angkat Sinus Tachycardia
EKG irama sinus
Nyeri ulu hati
Mual Sindroma dispepsia
Nyeri tekan epigastrium

CXR
Echocardiography Nicardipine IV 0.1-
Mengencek kemungkinan 0.2mg/kgBB/menit
TD: 191/88 Krisis hipertensi HT sekunder (hipo- dengan target <25% MAP TTV
hipertiroid; stenosis a. awal
renalis; hiperaldosteron)
 PROBLEM LIST ASSESSMENT PLANNING
TPL PPL Diagnosis Terapi Monitoring
Cl= 107.4 mEq/L Hiperkloremia - Pemantauan SE dan
gejala klinis
Ceftriaxone 2x1 g, sampai
Leu 22.36; neut: 7.69;
Shift to the left Infeksi akut Bisa - UL ditemukan sumber - TTV, klinis
limf: 11.69 memicu DKA
infeksiAB disesuaikan lagi
Tn. S
SUBJECTIVE
• IDENTITAS
• Nama : Tn. S
• Usia : 57 tahun
• Alamat : Wonocolo
• Pekerjaan : Kontraktor
• Status : Menikah
• Agama : Islam
SUBJECTIVE
• Keluhan utama
• Demam
• Keluhan tambahan
• Nyeri perut
• Pusing
• Diare
• Nyeri seluruh badan
RPS
• Demam hari ke-8. Panas menggigil langsung tinggi (tidak diukur);
konstan, dan tidak pernah merasa kembali ke suhu normal. Sempat
diberikan parasetamol 3x1 tab namun panas tidak turun. Tidak
sampai meracau.
• Sakit kepala seperti tertimpa sesuatu di bagian kanan sejak 8 hari
SMRS. Badan juga tidak enak semua
• Nyeri ulu hati tidak tembus punggung hilang timbul dan tidak
bertambah parah. Mual, tidak muntah. Habis dimakani perut sakit
• Diare sejak 8 hari SMRS makin hari tidak makin bertambah parah. 1
hari 8-10x sehari. 1x diare kira-kira 1/3 gelas aqua. Kebanyakan air
dengan lendir. Darah (-). Tidak ada bau khas yang menyengat, warna
kuning, dan perut terasa penuh. Pasien merasa tambah haus, kencing
tidak berkurang, tidak nyeri. Kulit kelet2 (-), berdebar (-). BAK terakhir
1 jam sebelum ke IGD. Terasa ingin BAB terus.
• Nafsu makan dalam 8 hari ini berkurang. Pasien hanya makan 3
sendok sekali makan dalam 8 hari. Makan 3x sehari
• RPD
• Riwayat tifoid disangkal
• Maag (+) sudah dari muda. Tidak minum obat rutin
• DM (-)
• HT (-)
• Kolesterol(-)
• Asam urat (-)
• RPK: Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. DM (-), HT (-); Riw alergi
(-)
• Riwayat kebiasaan
• Tidak ada makan sembarangan, narkoba (-)
• Olahraga (-) kerja fisik banyak karena kontraktor
 OBJECTIVE
• KU: Tampak sakit sedang; Kesadaran: CM.
• VS:
TD: 130/60 SpO2: 99% Suhu: 38.3; keringat dingin

RR: 20x/menit Nadi: 90x/menit

• K/L: A/I/C/D : -/-/-/-, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), mukosa
bibir kering. Typhoid tongue (-)
•Thorax:
• I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris.
• Pa: Pengembangan paru simetris, ictus cordis teraba di ICS5 Midclavicular line D
• Pe : Sonor di semua lapang paru
• A : Ves/ves Rh (-/-) Wh (-/-); S1S2 tunggal murmur (-), gallop (-)
•Abdomen:
•I: Flat, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat massa.
•A: BU (+) normal
+ + -
•Pa: Supel, nyeri tekan
- - -
- - -
•hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa agak tumpul ujungnya permukaan ratan
konsistensi kenyal, nyeri tekan. lien, ginjal tidak teraba.
Turgor kulit tidak menurun

•Pe: Timpani di semua kuadran. Liver span 14 cm di midclav line D

•Ekstremitas: HKM, edema (-) Ptekie (-), ruam (-), ulkus (-). CRT<2 dtk
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 4.44 4-11
Basofil 1.036 0-1
Neutrofil 66.29 39,3-73,7 %
Limfosit 24.33 18,0-48,3 %
Eosinofil 0.028 2-4 %
Monosit 8.315 4,4-12,7 %
Eritrosit 5.14 4,4-5,9 juta/uL
Hemoglobin 13.45 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 41.8 35-47 %
Trombosit 75 150-436 ribu/uL
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 85.4 84,0 – 96,0 fL
MCH 29.2 28,0 – 34,0 pg
BUN 8.5 8-24 mg/dL
Creatinin 0.84 0,62-1,1 mg/dL
SGOT 88 <35
SGPT 126 <35
Natrium 131,2 mEq/L 135 – 147
Kalium 3.99 mEq/L 3,5 - 5,0
Klorida 100.5 mEq/L 95-105
GDA 108 mg/dL 70-180
• UL: • Eri: 7-9
• Warna: Kuning-coklat agak keruh • Leu: 4-6
• Glukosa (+) • Epit: 10-12
• Keton (+) • Bakteri (+)
• Bilirubin (+) • Parast (-), Jamur (-)
• Blood (++) • Kristal (-)
• Prot (++) • Cast (-)
• Urobilinogen : 17mmol
 PROBLEM LIST ASSESSMENT PLANNING
TPL PPL Diagnosis Terapi Monitoring
Demam hari ke-8 menggigil
Demam kontinu
langsung tinggi-konstan
Sakit kepala Cephalgia
Sakit otot Myalgia
Nyeri ulu hati dan nyeri tekan ulu
Epigastric tenderness
hati Cotrimoxazole 2 x 960 mg
Ranitidine 3x25mg
Mual Nausea
Metamizole inj 3x500mg TTV, klinis
Diare sejak 8 hari SMRS .1 hari 8- RL 21 tpm
10x sehari. 1x diare kira-kira 1/3 Suspek Typhoid Ondansentron 3 x 8mg
Diare usus besar non Fever. Ddx: - Widal
gelas aqua. Kebanyakan air - HBsAg
dengan lendir. dehidrasi Hepatitis
- FL
Terasa ingin BAB terus (Tenesmus)
Makan 3 sendok/makan; 3x sehari Low intake
Suhu 38.3 Demam
Trombosit 75.000 Thrombositopenia -
Liver span 14 cm , teraba 2 cm
dibawah arcus kosta. Ujung agak
tumpul, permukaan rata. SGOT: Hepatomegali
86, SGPT: 126