Status Ujian Akhir Stase

Ilmu Kesehatan Jiwa

Penguji :
Dr. Hj. Prasila Darwin, Sp.KJ
Oleh :
Hatfina Izzati (2012730050)

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

KEPANITERAAN KLINIK
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

BAB I
STATUS PASIEN
I.

Data Pribadi
Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tgl Lahir

: Jakarta, 28 Agustus 1991

Usia

: 25 Tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan

: Mahasiswa

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Alamat

: Kp. Rawadas, Kel. Pondok Kopi, Kec. Duren Sawit

Tanggal masuk RS

: 1 Desember 2016 (09.05 WIB)

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Perawatan Pria RS Jiwa Islam Klender

pada :

Sabtu, 3 Desember 2016, pukul 16.00 18.00 WIB

Minggu, 4 Desember 2016, pukul 17.30 18.30 WIB

Senin, 5 Desember 2016, pukul 17.00 17.30 WIB (Via Telepon)

Alloanamnesis dilakukan di Ruang Tunggu Poliklinik RS Jiwa Islam Klender

pada :

Minggu, 4 Desember 2016, pukul 16.00 17.30 WIB dengan :

Ayah pasien Tn. Ruwiono (60 tahun) seorang pensiunan PNS.

II.

Keluhan Utama
Pasien memukuli ayahnya sejak 3 hari SMRS.

III.

Keluhan Tambahan
Marah-marah, mendengar suara bisikan, berbicara sendiri, melihat seseorang
yang tidak dapat dilihat orang lain.

IV.

Riwayat Gangguan Sekarang

2 minggu SMRS, pasien tiba-tiba melihat botol minyak kayu putih
berubah wujud menjadi seorang laki-laki dan kemudian berjoget-joget
dihadapannya. Kemudian pasien terus memperhatikannya dan lama-kelamaan
berubah lagi menjadi bentuk semula. Namun pada saat itu pasien mengatakan
tidak mendengar suara bisikan di telinganya. Menurut ayah pasien, gejala
tersebut mulai muncul setelah pasien selesai mengerjakan tugas revisi
skripsinya. Ayah pasien juga mengatakan anaknya tersebut memang sedang
sibuk mengerjakan revisi skripsinya sejak awal November dan tampak sedikit
tertekan karena pada saat sedang mengerjakan revisi laptop pasien rusak dan
kemudian dibawa ke tempat service dan sampai sekarang ternyata laptop
tersebut belum selesai diperbaiki. Selain itu, menurut ayah pasien, pasien
beberapa kali mengeluh mengenai dosen pembimbingnya yang sangat sulit
ditemui sehingga pasien harus menunggu lama untuk menyelesaikan
skripsinya.
1 minggu SMRS, pasien mulai melihat sesosok laki-laki yang tidak
pernah pasien kenal berusia 40 tahunan yang kemudian menuduh pasien
mencuri jemuran padahal pasien tidak pernah mencuri. Pasien mengatakan
setelah menuduh pasien kemudian sesosok laki-laki tersebut langsung
menghilang dari hadapan pasien. Padahal menurut ayahnya, pada saat itu
tidak ada seseorang pun yang masuk ke dalam rumah dan sehari-hari memang
hanya pasien dan ayahnya yang berada di dalam rumah.
4 hari SMRS, pasien mengatakan mulai mendengar bisikan di
telinganya yang menuduh pasien telah mencuri jemuran ataupun mencuri
sandal. Suara bisikan tersebut terkadang berupa suara laki-laki, kadang suara
perempuan dan suara tersebut sering muncul sehingga pasien merasa sangat
terganggu dan kesal. Lalu pasien mengatakan kepada ayahnya bahwa ia
dituduh telah mencuri jemuran dan sandal oleh seseorang yang bernama
2

Oni dan ayah pasien menanyakan alamat rumah orang tersebut kepada
pasien. Setelah itu ayah pasien langsung mencoba mencari orang tersebut
dengan mendatangi alamat rumahnya, namun setelah ayah pasien
menemukan alamatnya, ternyata disana tidak ada yang bernama Oni.
Menurut pengakuan ayahnya, semenjak ada suara bisikan tersebut, pasien
mulai berbicara sendiri dan mengatakan bahwa bukan dirinyalah yang
mencuri jemuran ataupun sandal tersebut.
3 hari SMRS, pasien mendengar bisikan lain yang berkata bahwa
ayahnya membicarakan pasien dibelakangnya dan kemudian menyuruh
pasien untuk memukuli ayahnya. Kemudian pasien menghampiri ayahnya
dan langsung memukuli ayahnya tersebut. Saat itu ayah pasien tidak melawan
dan membiarkan anaknya tersebut memukulinya. Setelah selesai memukuli,
kemudian pasien mengatakan kepada ayahnya Enak kan pak dipukuli?
kemudian ayahnya hanya menjawab Iya nak, silahkan pukuli ayah asal kamu
puas dan lega.
2 hari SMRS, pasien mengatakan masih mendengar suara bisikan di
telinganya yang menuduh pasien mencuri jemuran dan menyuruh pasien
kembali memukuli ayahnya tersebut. Pasien merasa semakin terganggu dan
kemudian pasien memukul tembok kamarnya dengan tangannya untuk
melampiaskan kekesalannya tersebut.
1 hari SMRS, menurut ayah pasien, tatapan pasien ke ayahnya sudah
berbeda dengan hari-hari sebelumnya. Tatapan tersebut seperti tatapan yang
ingin memukul dan menyerang ayahnya. Namun, saat itu pasien tidak sampai
memukuli ayahnya ataupun tembok di rumahnya. Menurut pengakuan pasien,
saat itu pasien masih mendengar bisikan seperti hari-hari sebelumnya namun
sudah tidak pernah melihat sesosok yang tiba-tiba muncul dihadapannya lagi.
2 jam SMRS, setelah pasien sarapan pagi di rumah, pasien tiba-tiba
marah-marah tidak jelas dengan nada yang tinggi dan mengamuk memukuli
tembok rumahnya dan kemudian pasien langsung memukuli ayahnya tersebut
dengan tangannya. Keadaan tersebut berlangsung kurang lebih 1 jam.
Kemudian pasien mengatakan kepada ayahnya bahwa ia memukuli ayahnya
3

dan marah-marah karena ada bisikan seperti hari sebelumnya yang terus
mencul yang memerintahkan pasien untuk memukuli ayahnya tersebut. Lalu
pasien meminta kepada ayahnya agar pasien dirawat di RS saja karena
merasa kasihan dengan ayahnya yang selalu ia pukuli. Lalu ayah pasien
membawa pasien ke RS Jiwa Islam Klender dan kemudian pasien masuk ke
ruang perawatan (bangsal).
Tiga hari setelah dirawat di RS Jiwa Klender, pasien mengatakan
kondisinya sudah membaik. Sudah tidak pernah lagi melihat sesosok yang
tiba-tiba muncul dihadapannya yang orang lain tidak bisa lihat dan sudah
tidak muncul lagi suara bisikan yang menuduhnya mencuri ataupun yang
memerintahkan memukuli ayahnya.
Pasien mengetahui bahwa saat ini dia berada di RS Jiwa Islam
Klender, dan ia merasa pantas berada disini untuk menstabilkan kondisinya
dan saat ini pasien sudah merasa tenang. Pasien juga mengatakan dapat tidur
dengan nyenyak dan tidak ada gangguan saat tidur selama ini.
V.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Psikiatrik
Tiga tahun yang lalu, setelah ibu pasien meninggal, pasien merasa
sangat bersalah karena dirinya tidak dapat menemani ibunya pada saat
ibunya pertama kali terserang penyakit stroke. Pasien juga merasa sangat
berhutang budi kepada ibunya karena selama ini ibunya sangat perhatian
dan dekat sekali dengannya. Saat itu pasien mengatakan mulai merasakan
bahwa dirinya bersalah, semakin sedih, merasa tidak berguna, dan
murung. Namun saat itu pasien mengatakan masih bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya.
Dua tahun yang lalu perasaan bersalah itu semakin kuat, sehingga
pasien sulit tidur, tidak nafsu makan dan selalu terbayang-bayang oleh
penyesalan dan rasa bersalah. Pasien mengatakan saat itu pasien kurang
bersemangat namun masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari dan
mengikuti kuliah namun mudah lelah.
Satu tahun yang lalu, pasien mulai mendengar suara bisikan
ditelinganya yang mengomentari pasien dan menyalahkan pasien karena
4

tidak bisa menjaga ibunya sehingga ibunya meninggal. Pasien juga

merasa dirinya semakin tidak bersemangat untuk menjalani hidup, sulit
berkonsentrasi dan mudah sekali lelah sehingga pasien memutuskan
untuk mengambil cuti dari perkuliahannya selama 6 bulan.
9 bulan yang lalu, pasien menjadi gelisah, susah tidur dan berjalan
keluar rumah pada tengah malam. Menurut ayah pasien, pasien merasa
bahwa pasien melihat bayangan ibunya di dalam rumah, padahal
kenyataannya tidak ada siapa siapa di dalam rumah, hanya mereka
berdua. Pasien juga mengatakan bisikan menjadi semakin sering muncul
menyalahkan dirinya. Kemudian terpintas dalam pikirian pasien untuk
melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum pembersih lantai
gelas di dalam kamar mandi dan kemudian langsung diketahui oleh
ayahnya dan dibawa ke IGD RSIJ Cempaka Putih dan keadaan pasien
pulih kembali. Dan selanjutnya ayahnya membawanya berobat ke RS
Jiwa Islam Klender dan kemudian pasien di rawat yaitu pada tanggal 1
Maret 2016.
Setelah 2 minggu menjalani perawatan di RS Jiwa Klender, pasien
kemudian membaik dan dipulangkan. Namun, setelah 1 minggu pulang,
pasien dirawat kembali pada tanggal 24 Maret 2016 karena pasien mulai
gelisah lagi dan pasien juga merasa semakin takut dan mengatakan bahwa
dirinya sedang dikejar seseorang yang akan melukainya karena merasa
dirinya sangat bersalah terhadap kejadian yang menimpa ibunya.
Kemudian pasien juga mendengar suara bisikan ditelinganya kembali
muncul, yaitu seseorang yang menyuruhnya untuk bunuh diri dengan cara
melilitkan kain ke lehernya dan menggantungnya di ventilasi di atas pintu
kamarnya, dan saat pasien sedang mencoba melilitkan kain ke lehernya,
ayah pasien yang sedang pergi keluar, saat pulang ke rumah mendapati
pasien sedang mencoba melilitkan kain di lehernya, dengan segera
ayahnya mencegah tindakan tersebut, dan menasehati pasien perihal
tindakannya dalam melakukan percobaan bunuh diri dan keesokan
harinya ayahnya mengantarkan pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam
Klender untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.

b. Medik
Riwayat operasi (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), kejang (-),
tumor kepala (-), trauma kepala (-).
c. Zat Psikoaktif
Pasien merokok namun sangat jarang sekali (tidak rutin setiap
hari), menurut pengakuan pasien, pasien mulai merokok saat SMA dan
paling banyak 2 batang/hari. Terakhir merokok satu hari yang lalu pada
saat pasien dirawat dibangsal.
Pasien juga mengaku pernah meminum minuman beralkohol pada
tahun 2010 ketika berlibur ke puncak dengan teman-teman SD. Pasien
saat itu menghabiskan 1 botol dan setelah itu pasien tidak pernah
meminum-minuman beralkohol lagi sampai sekarang. Pasien juga
mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang selama ini.
VI.

Riwayat Hidup
a. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan seorang anak yang diharapkan. Pasien
dikandung cukup bulan, dilahirkan secara normal, dan ditolong oleh
bidan, dan tidak ada masalah saat dan sebelum kelahiran.
b. Masa Kanak Awal (0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu pasien, dan tidak mendapat Asi Ekslusif
karena saat itu ASI ibu pasien hanya keluar sedikit sehingga pasien
diberikan juga susu formula. Pasien tumbuh dan kembang seperti anak
seusianya. Tidak ada masalah dalam pertumbuhan dan perkembangan.

c. Masa Kanak Pertengahan (3 7 tahun)

Pasien mengaku mempunyai beberapa teman bermain di

lingkungan rumahnya. Terkadang main layangan, sepak bola dan
permainan tradisional lainnya. Terkadang pasien membantu ibunya di
dapur. Secara fisik pasien tumbuh dan berkembang seperti anak
seusianya.
d. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien termasuk orang yang tidak cukup banyak memiliki teman.
Teman pasien jarang main ke tempat pasien. Pasien cenderung pendiam
jika dibandingkan dengan teman-teman yang lainnya. Hubungan pasien di
rumah dengan anggota keluarga baik.
Pasien menjalani pendidikan SD, SMP, dan SMA dengan tepat
waktu, tidak pernah tinggal kelas dan kemampuan intelektual yang cukup
baik namun pasien tidak pernah mendapatkan prestasi akademik maupun
non akademik.
Setelah SMA pasien meneruskan pendidikan kuliah S1 di
Universitas Negeri Jakarta dengan jurusan akutansi, dalam pendidikannya
di perkuliahan pasien mengaku tidak ada masalah dalam mengikuti
pelajaran, dan memiliki kecerdasan yang sama rata dengan teman teman
di kelasnya, pasien juga memiliki beberapa teman di kelas namun
hubungannya tidak terlalu dekat, pasien anak yang baik dan penurut, tidak
pernah ada masalah dengan dosen. Pada tahun 2015 pendidikannya
terputus karena semenjak ibu pasien meninggal, pasien merasa bersalah
kepada ibunya dan pada saat itu pasien merasa pikirannya menjadi kacau,
dan konsentrasi di perkuliahannya menjadi berkurang, dan minat untuk
masuk kuliah menjadi berkurang, akhirnya pasien memutuskan agar
mengambil cuti untuk memulihkan keadaannya pada Januari 2015 sampai
Juni 2015. Dan sekarang pasien sudah masuk kembali sejak Juli 2015 dan
sedang menjalani revisi tugas akhir (skripsi) sejak bulan November 2016.
Menurut ayah pasien, pasien sangat giat mengerjakan revisinya
tersebut namun mengalami beberapa kendala pada saat mengerjakannya
7

yaitu tiba-tiba laptopnya rusak dan sesekali pasien mengeluh dan bercerita
kepada ayahnya mengenai dosen pembimbingnya yang sangat sulit untuk
ditemui sehingga pasien harus menunggu lama untuk meminta
bimbingan.
e. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.

Riwayat Perkawinan
Paien belum pernah menikah.

Agama
Pasien dibesarkan dengan agama Islam dengan latar belakang yang
longgar. Pasien tidak terlalu mendapatkan pendidikan keagamaan di
rumah. Pasien mengatakan mendapat pendidikan agama di sekolahnya
dan kadang mengikuti pengajian (Yasinan) yang ada di dekat
rumahnya. Pasien tidak taat dalam menjalankan shalat lima waktu
(sering tidak shalat) dan jarang mengaji sampai sekarang.

Riwayat Militer
Tidak ada.

Aktivitas Sosial
Pasien memiliki beberapa teman bermain di lingkungan rumahnya dan
terkadang bermain bersama dengan teman-temannya tersebut. Namun,
pasien mengatakan tidak memiliki teman dekat atau sahabat. Pada saat
ibu pasien meninggal, pasien lebih sering melakukan kegiatan di dalam
rumah. Pasien jarang sekali mengikuti kegiatan di lingkungan rumah,
akan tetapi hubungan pasien dengan teman-temannya dan tetangga di
lingkungan rumahnya baik baik saja.

Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini hanya tinggal bersama ayahnya, ibu pasien
meninggal sejak tahun 2013 dan kakak pasien tinggal dengan
suaminya dan bekerja sebagai PNS di Surabaya. Namun, kakanya
tersebut tidak pernah menanyakan kabar mengenai pasien dan ayahnya
tersebut, sibuk dengan kehidupannya sendiri. Ayah pasien juga
mengatakan semenjak kakanya bekerja tidak pernah mengirimi atau
8

memberikan uang untuk pasien dan ayahnya selama ini sehingga

sumber keuangan keluarga pasien hanya dari dana pensiun ayahnya.
Ayah pasien sudah pensiun selama 3 tahun dan hanya
mengandalkan uang pensiunannya yang diterima setiap bulan untuk
mencukupi kehidupan sehari hari untuk dirinya dan anaknya tersebut.
Menurut pasien dan ayahnya, gaji yang di terima dari pensiunan PNS
tersebut pas-pasan untuk biaya kehidupan sehari-hari. Keseharian ayah
pasien hanya melakukan kegiatan di rumah, dan tidak ada pekerjaan
lain yang ia kerjaan di luar rumah. Semenjak pasien cuti dari
perkuliahannya, ayah pasien dan pasien menghabiskan waktu sehari
hari di rumah.

Riwayat Hukum
Pasien menyangkal pernah melakukan tindak kejahatan.

Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah
mendapatkan ataupun melakukan pelecehan seksual. Sikap terhadap
sex biasa saja tidak berlebihan.

f. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien

Seruma

dilahirkan dalam keluarga sederhana. Ibu pasien merupakan h

seorang ibu
rumah tangga. Sedangkan ayah pasien merupakan PNS namun 3 tahun
yang lalu sudah pensiun. Sebelum ibunya meninggal, pasien sangat dekat
dengan ibunya tetapi pasien tidak dekat dengan ayahnya karena dahulu
ayahnya sibuk dengan pekerjaannya. Pasien sering sekali bercerita kepada
ibunya tentang keluh kesahnya dan kesehariannya kepada ibunya dan
merasa ibunya sangat perhatian kepada pasien.
Pasien memiliki seorang okakak perempuan. Pasien memiliki
jarak usia dengan kakanya sekitar 11 tahun. Pasien tidak begitu dekat dan
jarang sekali berkomunikasi dengan kakaknya tetapi tidak memiliki
konflik dengan kakaknya. Pasien jarang bermain bersama dengan
kakaknya. Dan di lingkungan keluarga tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa.
Hubungan kakak pasien dengan ibu dan ayahnya kurang begitu
baik dan kadang sering beradu argumen di depan pasien dan pasien sering
melerainya. Menurut ayahnya, kakak pasien memang seorang yang keras
kepala, dan memiliki sifat yang kurang begitu baik dan sulit diatur. Pada
tahun 2011 kakak pasien menikah dan sudah tidak tinggal di rumah,
kakak pasien tinggal bersama suaminya di Surabaya dan sudah memiliki
seorang anak perempuan. Pada tahun 2013 ibu pasien meninggal karena
serangan stroke yang dideritanya dan itu membuat pasien merasa terpukul
karena kehilangan seseorang yang begitu dekat dengannya selama ini.
Pasien juga mengatakan merasa bersalah atas apa yang menimpa ibunya,
10

karena pasien merasa saat serangan stroke itu terjadi pasien tidak ada di
sampingnya.
g. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-nilai

Mimpi
Fantasi
Nilai-nilai

: mimpi buruk tidak ada.

: tidak ada.
: Jika pasien melihat dompet jatuh, pasien akan segera

mengembalikan dompet tersebut kepada pemiliknya.

VII. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Dilakukan pemerikasaan pada Sabtu, 3 Desember 2016.
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien laki laki dengan tampilan sesuai dengan usianya, tinggi badan
sekitar 175 cm, berpakaian cukup rapi dengan memakai kaos berwarna
hijau, dan celana pendek bermotif loreng loreng, memakai sandal jepit,
pasien tampak gemuk, dengan potongan rambut hitam pendek rapi, kulit
berwarna sawo matang, kuku kaki dan tangan pendek. Pasien tampak
bersih.
b.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum diwawancara, pasien tampak sedang duduk sendiri di ruang
bangsal Pria RSJI. Saat diwawancara, pasien tampak duduk tenang, tidak
melakukan kontak mata dengan pemeriksa, dan menatap ke bawah atau
kedepan. Setelah dilakukan wawancara, pasien masuk ke kamar.

c.

Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa, sopan, dan menjawab
pertanyaan dengan baik.

2. Mood dan Afek

a. Mood
b. Afek
c. Keserasian afek

: Hipotimik
: Menyempit
: Tidak Serasi

3. Pembicaraan
a. Volume
b. Irama
c. Intonasi
d. Artikulasi

: Sedang
: Teratur
: Sedang
: Jelas

4. Persepsi
11

a. Halusinasi
:
Auditorik
jemuran

: Ada (Bisikan yang menuduh pasien mencuri

dan

sandal,

mengatakan

ayahnya

telah

membicarakannya di belakangnya dan menyuruh pasien

memukul ayahnya).
Visual
: Ada (Melihat sesosok laki-laki berusia 40
tahun yang kemudian menuduh pasien mencuri).
Olfaktorik
: Tidak ada
Taktil
: Tidak ada
b. Ilusi
: Ada (melihat botol berubah menjadi manusia
berwujud laki-laki dan kemudian berjoget-joget).
c. Derealisasi
: Tidak ada
d. Depersonalisasi
: Tidak ada

12

5. Gangguan Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir
Produktivitas
Kontinuitas

: Cukup Ide

Blocking
: Tidak ada
Asosiasi Longgar : Tidak ada
Inkoherensi
: Tidak ada
Word salad
: Tidak ada
Neologisme
: Tidak ada
Flight of ideas
: Tidak ada
Sirkumstansial : Tidak ada
Tangensial: Tidak ada

b. Isi pikir
a. Preokupasi
: Tidak ada
b. Ide Referensi
: Tidak ada
c. Waham
Waham Bizarre
: Tidak ada
Waham Somatik
: Tidak ada
Waham Kebesaran
: Tidak ada
Waham Kejaran
: Tidak ada
Waham Rujukan
: Tidak ada
Waham Dikendalikan:
: Tidak ada
Waham Cemburu
: Tidak ada
Thought of insertion
: Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal
: Tidak ada
Thought of control
: Tidak ada
Obsesi
: Tidak ada
Fobia
: Tidak ada

13

6. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran
E4V5M6 (composmentis)
b. Orientasi

Waktu

: Baik (Pasien mengetahui perkiraan waktu dilakukan

wawancara sekitar sore hari, dan dapat menyebutkan tanggal, bulan

dan tahun saat dilakukan wawancara).

Tempat
: Baik (Pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di

Rumah Sakit Jiwa Klender, di ruang perawatan pasien laki-laki).

Orang
: Baik (Pasien tahu bahwa ia diwawancarai oleh dokter
muda dan dapat mengenali dokter muda).

c. Daya Ingat
- Segera
: Baik (menyebutkan 3 benda pewawancara sebutkan).
- Jangka pendek: Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi
-

pagi).
Jangka sedang: Baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk RS).

Jangka panjang: Baik (pasien dapat mengingat tahun kelahirannya,

dan masa kecilnya).

d. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi baik, pasien dapat berhitung (100-7, secara lima kali berturut
turut). Perhatian baik, pasien dapat mengeja DUNIA dan dapat
mengeja dari belakang AINUD.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kemampuan menulis baik, pasien dapat menulis Pejamkan mata anda
dan dapat membaca tulisan tersebut dengan baik.
f. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambar dua buah persegi lima berhimpitan dan
dapat menggambarkan jam analog pukul 03.10.
g. Pikiran Abstrak
Baik. Pasien dapat memberikan arti dari peribahasa Panjang Tangan
yang artinya orang yang suka mencuri.
h. Kemampuan Informasi dan Intelegensia
Baik. Pasien mengetahui bahwa Presiden dan Wakilnya saat ini adalah
Jokowi - JK, dan dapat mengetahui bahwa sekarang berada daerah
Klender.
7. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien kurang baik (agresifitas).

14

8. Daya nilai

Daya Nilai Sosial

: Baik (Selama dirawat, pasien berbicara

dengan pasien lainnya).

Uji Daya Nilai : Baik (Apabila pasien sedang di ruangan kemudian
tercium bau asap maka pasien memberitahu orang orang bahwa
kemungkinan

ada

kebakaran

dan

kemudian

pasien

segera

menyelamatkan diri).
9. Reality Testing of Ability (RTA)
RTA terganggu.
10. Tilikan
Tilikan derajat 4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun
tidak memahami penyebab sakitnya.
11. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya.

15

STATUS FISIK GENERALIS

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 oC

Kepala

: Normocephal

Mata

Kedudukan Bola Mata : Tidak simetris

Thorax

Paru

: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

: BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Supel, BU +

Ekstremitas

: Hangat +/+, CRT 2 detik +/+

Indeks Masa Tubuh

BB : 95 kg

TB : 175 cm

IMT = 31

STATUS NEUROLOGI
Gangguan Rangsang Meningeal : tidak ada
Mata

Gerakan

: baik ke segala arah

Visus

: baik

Bentuk Pupil

: bulat, isokor

Rangsang Cahaya

: +/+

Motorik

Tonus

: dalam batas normal

16

Kekuatan

: dalam batas normal

Koordinasi

: dalam batas normal

Refleks

: dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan laki-laki usia 25 tahun, agama islam, suku
jawa, pendidikan terkahir SMA, mahasiwa. 2 minggu SMRS, pasien melihat botol
minyak kayu putih berubah wujud menjadi seorang laki-laki dan kemudian berjogetjoget dihadapannya. 1 minggu SMRS, pasien mulai melihat sesosok laki-laki yang
tidak pernah pasien kenal berusia 40 tahunan yang menuduh pasien mencuri jemuran
padahal pasien tidak pernah sama sekali mencuri. 3 hari SMRS, pasien mendengar
bisikan yang berkata bahwa ayahnya membicarakan pasien dibelakangnya dan
kemudian menyuruh pasien untuk memukuli ayahnya. 2 jam SMRS, pasien marahmarah dan mengamuk memukuli tembok rumahnya dan kemudian memukuli
ayahnya dengan tangannya.
Menurut pasien, pasien mulai mengalami gangguan dalam menjalankan
aktivitasnya sehari-hari setelah ibu pasien meninggal yaitu sekitar 3 tahun yang lalu.
Pada saat itu pasien merasa bersalah, murung, putus asa, sulit tidur, tidak nafsu
makan dan muncul ide-ide untuk bunuh diri. Pasien juga merasa ada suara yang
berbisik di telinganya yang terus menyalahkan pasien atas kematian ibunya dan
menyuruh pasien untuk bunuh diri saat itu. Pasien sudah melakukan percobaan
bunuh diri 2x dalam 1 bulan. Kemudian pasien dirawat di RSJI Klender.
Karena merasa tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya dan
konsentrasinya

semakin

berkurang,

pasien

memutuskan

untuk

cuti

dari

perkuliahannya selama 6 bulan. Selanjutnya pasien kembali masuk dan pada awal
November 2016 pasien disibukkan dengan revisian skripsinya dan beberapa minggu
kemudian pasien mulai merasakan adanya suara bisikan yang menuduhnya mencuri
dan memerintahkan memukul ayahnya serta melihat seseorang yang tidak dapat
dilihat orang lain.
Hubungan pasien dengan kakanya sangat longgar dan kakanya tersebut tidak
pernah memperhatikan pasien dan ayahnya sampai saat ini bahkan tidak pernah
membantu atau mengirimi uang kepada mereka padahal kakanya sudah lama bekerja
17

sehingga kehidupan pasien dan ayahnya saat ini pas-pasan sekali hanya
mengandalkan tunjangan dana pensiunan ayahnya. Hal-hal tersebut membuat pasien
merasa memiliki tanggung jawab yang besar untuk memperbaiki kehidupannya
bersama ayahnya tersebut. Pasien merupakan seorang yang cenderung pendiam dan
hanya memiliki beberapa teman serta tidak mudah bergaul.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan, mood hipotimik, afek
menyempit, keserasian tidak serasi, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik
(+), visual (+), ilusi (+), RTA terganggu, pengendalian impuls pasien kurang baik,
tilikan derajat 4. Dan pada pemeriksaan status fisik didapatkan kedudukan bola mata
tidak simetris.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
ini menderita gangguan jiwa.
AKSIS I
Pada pasien didapatkan :
Gejala gejala psikotik yang nyata terjadi secara kronis dan mengganggu. aspek
kehidupan dan pekerjaan sehari hari.
Adanya stress yaitu masalah keluarga, ekonomi dan pendidikan.
Tidak ada penyebab kelainan organik.
Adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (+), visual (+), ilusi (+)
sehingga pasien ini memenuhi kriteria diagnosis F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II
Pada pasien didapatkan hanya memiliki beberapa orang teman namun tidak
terlalu akrab. Pasien jarang bergaul dan cenderung menjadi pendiam. Pasien tidak
terlalu ingin bergaul dengan lingkungan sehingga pasien ini mempunyai F60.1
Gangguan Kepribadian Skizoid.

18

AKSIS III
Pada Aksis III terdapat masalah penyakit Q10-Q18 Malformasi Kongenital
Mata yaitu Strabismus Kongenital dengan bentuk bola mata yang tidak simetris dan
E00-G90 Penyakit Endokrin, Nutrisi dan Metabolik dengan IMT 30,1
(Overweight).
AKSIS IV
Berkaitan dengan keluarga (ketidaktahuan keluarga mengenai penyakit
pasien), ekonomi (sumber keuangan pasien dan ayahnya pas-pasan hanya
mengandalkan gaji pensiunan ayahnya sehingga pasien merasa bertanggungjawab
besar untuk memperbaiki perekonomian keluarganya), pendidikan (mengalami
hambatan atau kesulitan dalam mengerjakan revisi skripsi).
AKSIS V
GAF saat diperiksa

: 61 70 (beberapa gejala ringan yang menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, namun secara umum masih baik).

GAF satu tahun terakhir

: 51 60 (gejala sedang, disabilitas sedang).

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

: F60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid

AKSIS III

: Q10-Q18 Malformasi Kongenital Mata

E00-G90 Penyakit Endokrin, Nutrisi dan Metabolik

AKSIS IV

: Masalah Keluarga, Ekonomi dan Pendidikan

AKSIS V

: GAF saat diperiksa

GAF satu tahun terakhir

: 61 70
: 51 60

DAFTAR MASALAH
1.

2.
3.

Organobiologik : Malformasi Kongenital Mata (Strabismus Kongenital),

Penyakit Endokrin, Nutrisi dan Metabolik.
Psikologik
Gangguan Persepsi : Halusinasi Auditorik, Halusinasi Visual, Ilusi.
Lingkungan dan Faktor Sosial
Keluarga, Ekonomi dan Pendidikan.

19

RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
Risperidon tab 2 mg/12 jam
2. Non-psikofarmaka
Terapi Suportif : Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya
akan hilang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara
teratur, menjelaskan pentingnya kontrol ke dokter setelah pulang dari RS
dan akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat. Pasien juga
didukung mengenai perkuliahannya, disarankan untuk sering berdiskusi
dengan teman apabila ada kesulitan yang sedang dihadapi seperti revisi.
Memberitahu kepadanya untuk selalu bersemangat dan tidak mudah
menyerah karena semua masalah yang dihadapinya merupakan suatu
proses yang akan membuat dirinya menjadi pribadi yang lebih kuat dan
sukses. Dan bersosialisasi dengan teman-temannya serta tetangga sekitar

rumahnya.
Terapi Berorientasi Keluarga : Menjelaskan kepada keluarga pasien
mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi,
dan agar dapat mendukung kesembuhan pasien dengan mengingatkan
untuk minum obat. Keluarga yaitu kakaknya disarankan untuk memberi
perhatian dan dukungan kepada adiknya dan ayahnya disarankan agar
terus sabar, dan lebih mengerti kondisi anaknya. Dan disarankan kepada
ayahnya untuk mengingatkan pasien mengkontrol porsi makannya dan
juga mengingatkan ataupun mengajaknya untuk berolahraga apabila

memiliki waktu luang.

Terapi Spiritual : Pasien diingatkan untuk rajin shalat lima waktu, puasa,
bersedekah, dan dzikir karena tidak ada yang lebih penting selain
panggilan untuk menghadap Allah. Pasien disarankan untuk sering
beristighfar bila sedang mendapat ujian dan lebih sabar serta bersyukur
atas nikmat yang telah diberikan.

20

PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Santionam

: Dubia ad Bonam

21