RESPONSI KASUS

LAPORAN RESPONSI KASUS

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD WANGAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Oleh:
Wangi Niko Yuandika (1002005169)

Pembimbing:
dr. I Gusti Ngurah Sastradhi, Sp.KJ
dr. I Gusti Rai Putra Wiguna, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENJALANI

KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUD WANGAYA
DENPASAR
2015
LAPORAN RESPONSI KASUS
POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD WANGAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pembimbing

: dr. I Gusti Ngurah Sastradhi, Sp.KJ

dr. I Gusti Rai Putra Wiguna, Sp.KJ

Nama Dokter Muda/NIM : Wangi Niko Yuandika (1002005169)

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
No. RM
Baru/ulangan
Jenis Kelamin
Tempat, tanggal lahir
Umur
Tingkat Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Suku / bangsa
Alamat
Tanggal kunjungan
Diagnosis

: WD
: 576811
: Baru
: Laki-laki
: Karangasem, 31 Desember 1991
: 24 tahun
: SMK
: Office Boy
: Belum menikah
: Hindu
: Bali / Indonesia.
: Jl. Tunjung Sari no. 2 YZ, Padang Sambian Kaja
: 9 November 2015
: Epilepsy partial complex

II. ANAMNESIS
Keluhan utama:
Heteroanamnesis: pasien tidak sadar kemudian sadar dan menangis berulangulang.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis:
Pasien datang diantar oleh ketiga teman kerjanya ke Poliklinik Jiwa
RSUD Wangaya pada tanggal 9 November 2015 pukul 09.30 WITA. Pasien
diwawancara dengan posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dipisahkan
oleh sebuah meja dimana ada seorang teman pasien duduk disebelah kanannya
sambil memegang dan memijat leher dan kepala pasien. Penampilan pasien
tampak wajar, bersih, kuku tangan terpotong rapi, rambut pendek cepak
berwarna hitam. Pada saat pemeriksaan pasien menggunakan kaos berwarna
hitam, celana pendek berbahan kain selutut berwarna hijau lumut tanpa

menggunakan alas kaki. Pasien berperawakan baik, berisi, kulit berwarna sawo
matang, dan roman wajah yang sesuai dengan umur.
Pasien diwawancara menggunakan bahasa Indonesia. Saat pertama kali
ditanya oleh pemeriksa tatapan mata pasien nampak kosong tertuju ke satu arah
dan sesekali pasien memejamkan matanya sambil mau merebahkan kepalanya
bersandar ke jendela dibelakangnya namun ditahan oleh teman disebelahnya.
Saat ditanya siapa namanya pasien hanya terdiam dan tiba- tiba menangis
sesaat, kemudian pasien kembali lagi terdiam dengan tatapan mata kosong.
Setelah beberapa saat pasien nampak bingung kemudian melihat sekitarnya dan
bertanya- tanya dimana dia berada. Saat itu pasien ditanya kembali siapa
namanya dan pasien dapat menjawab pemeriksa dengan benar. Setelah itu
pasien ditanya apakah dirinya mengenal siapa orang yang ada disebelahnya
pasien hanya melihat orang disebelahnya tanpa menjawab. Saat ditanya perihal
apa yang terakhir kali dia ingat pasien hanya diam dan kemudian menangis lagi
untuk beberapa saat kemudian kembali terdiam dengan tatapan mata kosong.
Setelah kurang lebih 10 menit terdiam pasien kemudian kembali bingung
dan melihat sekitarnya. Pasien dapat dengan benar menjawab saat ditanya siapa
namanya, dan pasien mengenali dengan benar teman- teman yang disekitarnya.
Saat ditanya tentang hal terakhir yang dia ingat pasien mengatakan dia hanya
mengingat bahwa dirinya sedang mengepel lantai dikantor sejak pukul 06.30
WITA kemudian pasien mengatakan ada seorang wanita yang mendorongnya
sampai jatuh ke lantai dan setelah itu pasien mengaku tidak mengingat apaapa. Saat ditanya bagaimana perasaannya sekarang pasien menjawab saya
tidak apa- apa, saya sehat sehat saja, kenapa saya ada di rumah sakit?.
Pemeriksa kemudian juga menanyakan kenapa pasien menangis, pasien
menjawab bahwa dirinya tidak merasa sempat menangis.
Pasien mengatakan kurang lebih 2 bulan belakangan ini melihat
bayangan hitam seperti wanita dikantornya. Namun dikatakan bahwa pasien
tidak mendengar suara- suara yang berbisik maupun memberi perintah maupun
mengintimidasi. Pasien mengatakan beberapa bulan ini ada beberapa kejadian
aneh di kantornya yang sekaligus menjadi tempat tinggalnya. Pasien
mengatakan pernah mendengar suara kursi yang diseret namun saat dicek

ternyata tidak ada orang dan kursinya tidak berpindah. Dikatakan bahwa pasien
juga pernah sekali waktu mengalami handphone nya yang tiba- tiba terlempar
saat sedang di charge padahal tidak ada siapa- siapa. Saat ditanyakan soal
perasaannya selama beberapa bulan ini pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
takut dan menganggap hal itu biasa saja, ditambah lagi pasien mengatakan
bahwa bukan dirinya saja yang pernah melihat bayangan wanita tersebut.
Dikatakan bahwa 2 orang rekan kerjanya yang lain juga melihat hal yang
serupa. Riwayat sulit tidur maupun terbangun saat tidur disangkal oleh pasien.
Riwayat menurunnya nafsu makan juga disangkal oleh pasien.
Pasien mengatakan bahwa dirinya menikmati hidupnya 2 tahun bekerja
sebagai office boy ditempat kerjanya. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
pernah memiliki masalah dengan rekan- rekan kerjanya (total 5 orang) yang
sampai membuat dirinya merasa tertekan atau bahkan tidak dapat kerja.
Dikatakan bahwa rekan rekan kerjanya sudah seperti keluarga bagi dirinya.
Hubungan pasien dengan keluarga di Karangasem juga baik- baik saja. Dirinya
selalu menjaga komunikasi dengan orang tua maupun saudara- saudaranya di
kampung. Selama ini pasien merasa selalu membagi beban masalahnya dengan
rekan- rekan kerjanya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya rajin
sembahyang.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat yang membuatnya tidak
dapat bekerja. Riwayat trauma kepala disangkal pasien. Saat ditanya apakah
ada luka memar atau lecet yang tidak dia ketahui penyebabnya pasien juga
menyangkal hal tersebut. Pasien mengaku tidak pernah mengalami kejadian
dimana dia tiba- tiba terbangun dan tidak mengingat kenapa dia bisa berada
dalam kondisi tertentu. Riwayat kejang disangkal oleh pasien. Riwayat
keluarga dengan gangguan kejiwaan maupun kejang disangkal oleh pasien.
Saat ditanya lebih jauh pasien merasa sering pusing, berdebar- debar disertai
dengan nyeri ulu hati secara bersamaan selama beberapa bulan ini. Pusing dan
nyeri dada dikatakan muncul secara tiba- tiba dan berlangsung kurang lebih
sekitar 1 menit. Keluhan ini hilang dengan sendirinya dengan beristirahat
sehingga pasien merasa hal ini tidak mengganggu dan oleh karena itu tidak
memeriksakan dirinya lebih lanjut. Keluhan lain seperti mata kabur, lapang

pandang yang menyempit, maupun melihat kilatan cahaya disangkal oleh

pasien.
Heteroanamnesis (Bp. Waridika rekan kerja)
Bapak Wardika beserta 2 orang rekan kerja lainnya bersama- sama
mengantar pasien ke Poli Psikiatri RSUD Wangaya. Dikatakan bahwa mereka
pertama kali menemukan pasien dalam posisi tergeletak di teras kantor tidak
sadarkan diri disebelah ember dan kain pel pada pukul 07.30 WITA. Dikatakan
bahwa saat ditemukan pasien terlihat pucat, keringat dingin dengan kaki dan
tangan yang dingin. Saat diistirahatkan pasien sadar namun dengan ekspresi
dan tatapan mata yang kosong kemudian pasien dikatakan tiba- tiba menangis
sesaat. Pasien tidak merespon saat dipangil maupun diajak bicara oleh rekanrekan dikantor. Pasien juga tidak mengenali siapa orang- orang disekitarnya.
Kondisi tidak sadar- sadar- mengangis ini terjadi beberapa kali disertai dengan
fase dimana pasien sadar baik dan dapat diajak bicara. Pasien sempat
mengatakan bahwa dirinya jatuh didorong oleh seorang perempuan.
Bapak Wardika membenarkan bahwa pasien sempat bercerita bahwa 2
bulan belakangan ini pasien pernah melihat bayangan- bayangan di kantornya.
Beliau juga membenarkan bahwa bukan pasien saja yang satu- satunya pernah
melihat bayangan tersebut. Pasien tidak pernah bercerita kepada Bapak
Wardika apakah dirinya memiliki masalah beberapa bulan belakangan ini.
Sepengetahuan beliau pasien sedang tidak ada masalah namun dikatakan
bahwa pasien kurang terbuka masalah kehidupan pribadinya terutama soal
pacar. Menurut Pak Wardika pasien merupakan anak yang giat bekerja dan
tidak pernah berbuat masalah selama 2 tahun bekerja. Pasien juga tidak pernah
mengeluhkan adanya masalah keuangan maupun masalah keluarga kepada Pak
Wardika. Bahkan dikatakan pasien senang karena beberapa bulan kemarin
pasien sudah melunasi cicilan motor maupun mengembalikan uang yang
pernah ia pinjam kepada Pak Wardika. Pak Wardika sudah menganggap pasien
seperti adik kandung sendiri dan selama ini pasien dinilai memiliki hubungan
yang baik dengan semua orang- orang kantor. Kinerjanya selam 2 tahun ini

juga dikatakan tidak ada masalah. Dikatakan bahwa kejadian ini baru pertama
kali dialami oleh pasien.
Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merokok. Riwayat minum
minuman keras dan mengonsumsi obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien.
Pasien hanya minum minuman beralkohol apabila ada upacara keagamaan di
kampungnya. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum kopi, namun kebiasaan
minum teh diakui pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang menjalani pengobatan apapun.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara. Saat ditanyakan apakah
dikeluarga pasien ada yang mengalami dan memiliki keluhan yang sama
seperti yang pasien alami, pasien menjawab tidak ada. Riwayat keluarga
dengan gangguan jiwa disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit epilepsy dalam
keluarga disangkal oleh pasien.

Silsilah Keluarga

Gambar 1. Silsilah Keluarga Pasien

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

Riwayat Kepribadian
Pasien memiliki kepribadian yang terbuka, dan sering menceritakan
masalahnya kepada rekan kerja maupun keluarganya. Biasanya pasien
memecahkan masalahnya sendiri dengan berdiskusi kepada orang yang ia
percayai. Hal ini dibenarkan oleh rekan- rekan kerja pasien. Pasien mengaku
tidak sedang menjalin hubungan istimewa dengan siapapun. Pasien juga tidak
pernah memiliki masalah hukum. Pasien memiliki hobi berolahraga dan sampai
saat ini pasien masih rutin berolahraga.
Lingkungan Sosial

Pasien sudah tinggal di Denpasar sejak pasien berusia 23 tahun. Saat itu
pasien tinggal di Denpasar degan tujuan menyelesaikan pendidikan kejar paket
C, dibiayai oleh yayasan yang sekarang menjadi tempat kerjanya. Setelah
mendapatkan ijazahnya pasien langsung bekerja sebagai office boy di kantor
yayasan yang menyekolahkannya. Pasien diterima dengan baik oleh rekanrekan kerjanya. Tempat kerja dikatakan nyaman dan pasien juga mengatakan
memiliki atasan yang baik dan tidak pernah merasa ditekan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna
a. Status Present:
Tensi
: 130/80 mmHg.
Nadi
: 80 x/ menit.
Respirasi
: 22 x/ menit.
b. Status General:
Kepala
: normocephali.
Mata
: anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor.
THT
: Dalam batas normal
Leher
: Dalam batas normal
Thoraks
Cor
Pulmo

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas : hangat (+) edema (-)

Status Neurologi
GCS :
E4V5 M6

Tenaga: Dalam batas normal

-

Tonus

: Dalam batas normal

Reflek fisiologis

: Dalam batas normal

Reflek patologis

: Tidak ada

STATUS PSIKIATRI
a. Kesan umum

Pasien berpenampilan wajar

dengan menggunakan baju kaos berwarna hitam dan

celana pendek berbahan kain setinggi lutut tanpa
menggunakan alas kaki. Pasien tampak kooperatif saat
pemeriksaan, roman muka sesuai dengan umur, pada
7

awalnya roman muka datar dengan pandangan kosong

kemudian kontak verbal maupun visual berangsurangsur membaik. Pasien dikatakan memiliki riwayat
sinkop di rumah..
b. Kesadaran :

Bervariasi

riwayat

amnesia

disusul kesadaran berkabut yang kemudian berangsur

angsur membaik
c. Mood / Afek

Bervariasi pada awalnya

afek datar kemudian tampak labil, sedih kemudian

berangsur- angsur stabil.
d. Proses Pikir

- Bentuk Pikir : Logis Realis

- Arus Pikir

: Koheren
- Isi Pikir

: Fobia (-); Waham (-)

- Pencerapan

Halusinasi visual (+) episodic

disertai dengan nyeri kepala dan ulu hati /

halusinasi auditorik (-), ilusi tidak ada
e. Dorongan Instingtual :

Riwayat

insomnia

(-);

riwayat hipobulia (-); riwayat raptus (-)

f. Psikomotor

: Awal pemeriksaan nampak respon

lambat
g. Intelegensi

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

h. Tilikan :

IV. RESUME
Pasien WD, laki-laki berusia 24 tahun, beragama Hindu, suku Bali,
belum menikah, pendidikan terakhir SMK (paket C) dan bekerja sebagai
office boy. Datang ke Poli Psikiatri RSUD Wangaya pada tanggal 9
November 2015 pukul 09.30 WITA dibawa oleh tiga orang rekan kerjanya
dikarenakan pasien berulang kali mengalami episode tidak sadar sadar
menangis setelah ditemukan tergeletak di teras kantor dengan keadaan wajah,
tangan dan kaki yang pucat disertai dengan keringat dingin. Pasien

berpenampilan wajar, berperawakan baik dengan roman wajah sesuai dengan

usia. Selama wawancara awalnya kesadaran pasien nampak berkabut
sehingga tidak dapat berespon dengan baik namun beberapa saat setelahnya
kesadaran pasein jernih dan dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
kooperatif menggunakan Bahasa Indonesia.
Pasien terlihat bingung dan tidak mengerti kenapa dirinya ada dirumah
sakit. Hal terakhir yang pasien ingat adalah bahwa dirinya sedang mengepel
dikantor mulai pukul 06.30 dan kemudian pasien didorong sampai terjatuh
oleh seorang wanita. Pasien merasa baik- baik saja namun tubuhnya terasa
lemas. Kejadian ini pertama kalinya dialami oleh pasien. Riwayat trauma
kepala disangkal oleh pasien. Luka lecet atau memar yang muncul tanpa
sepengetahuan pasien juga disangkal. Dikatakan bahwa selama 2 bulan
belakangan ini pasien melihat bayangan wanita ditempat kerjanya namun
pasien menyangkal adanya suara- suara yang memberi perintah ataupun
mengintimidasi. Pasien menganggap hal itu biasa saja dan tidak merasa takut
atau cemas dengan apa yang dia lihat. Ditambah lagi pasien mengatakan
bukan hanya dia yang pernah melihat bayangan wanita tersebut.
Selama 2 bulan belakangan ini pasien merasa sering pusing, berdebardebar disertai dengan nyeri dada secara bersamaan. Pusing dan nyeri ulu hati
dikatakan muncul secara tiba- tiba dan berlangsung kurang lebih sekitar 1
menit. Keluhan ini hilang dengan sendirinya dengan beristirahat sehingga
pasien merasa hal ini tidak mengganggu dan oleh karena itu tidak
memeriksakan dirinya lebih lanjut. Keluhan lain seperti mata kabur, lapang
pandang yang menyempit, maupun melihat kilatan cahaya disangkal oleh
pasien.
Pasien merupakan pribadi yang terbuka dan selama ini selalu membagi
masalahnya dengan keluarga maupun rekan- rekan kerjanya. Dikatakan
bahwa pasien selama ini menikmati lingkungan tempat kerjanya. Selama dua
tahun ini pasien dikatakan tidak pernah memiliki masalah baik di keluarga
maupun di tempat kerjanya.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Epilepsi partial complex

2. Sindrom Amnesik organic, bukan akibat alcohol dan zat psikoaktif

lainnya (F04)
3. Amnesia Disosiatif (F44.0)
4. Gangguan Trans dan Kesurupan (F44.3)
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Epilepsy partial complex

Aksis II
Aksis III
Aksis IV

: Tidak ada
: Penyakit susunan saraf (G00- G99)
: Tidak ada

Aksis V

: GAF 80- 71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam social, sekolah, pekerjaan, dll.)

VII.

RENCANA PENGOBATAN
-

Konsultasi dan penanganan awal bidang neurologi

Non Farmakologi
-

Psikoterapi suportif
KIE
1. Menginformasikan kepada pasien dan juga rekan- rekan kerja
pasien mengenai kemungkinan penyakit yang dialami pasien, dan
langkah- langkah yang harus ditempuh untuk memastikan hal
tersebut.
2. Memberikan pengertian yang benar terhadap rekan kerja dan
keluarga pasien agar pasien tidak mendapatkan stigma yang buruk
mengenai keadaannya.
3. Pasien diharapkan tetap kontrol secara teratur dengan tujuan
untuk mengetahui perkembangan penyakitnya sehingga dapat
mengetahui langkah selanjutnya yag akan dikerjakan.
4. Pasien diharapkan untuk tetap terbuka dan menceritakan masalah
dan keluhan sakit yang terjadi kepada anggota keluarganya
maupun orang- orang yang dia percaya agar tidak dipendam
dalam hati.
5. Bila ada keluhan pusing, nyeri dada bertambah buruk maka
segera konsultasi/kontrol ke rumah sakit.

10

6. Meminta anggota keluarga dan rekan- rekan kerja dari pasien

untuk mendampingi pasien selama masa pengobatan untuk
memantau pengobatan pasien dan juga melihat perkembangan
gejala-gejala dari pasien untuk mencegah hal-hal yang tidak
diinginkan terjadi pada pasien. Keluarga juga harus memberikan
semangat dan dukungan dengan sabar untuk membantu proses
penyembuhan pasien.
VIII. PROGNOSIS
Diagnosis

: Suspek epilepsy psikomotor

(Buruk)

Onset umur
: Dewasa
(Buruk)
Faktor genetik
: Tidak Ada
(Baik)
Ciri Kepribadian
: Terbuka
(Baik)
Pendidikan
: SMK
(Baik)
Status Pernikahan
: Belum Menikah
(Buruk)
Dukungan Keluarga
: Ada
(Baik)
Faktor pencetus
: Tidak Ada
(Baik)
Lingkungan Sos/Eko
: Cukup
(Baik)
Penyakit organik
: Ada
(Buruk)
Perjalanan Penyakit
: Akut
(Baik)
Cepat terapi
: Cepat
(Baik)
Tepat Terapi
: Tepat
(Baik)
Respon Terapi
: Baik
(Baik)
Kepatuhan Terapi
: Patuh
(Baik)
Insight/Tilikan
:4
(Baik)
Prognosis
: Dubius Ad Bonam
Dari beberapa kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis penderita adalah
dubius ad bonam (mengarah ke baik).
IX. ANALISIS PSIKODINAMIKA
1. Genetik
Pasien merupakan anak bungsu dari tiga bersaudara. Dalam keluarga
pasien dikatakan tidak ada yang mempunyai gejala seperti yang pasien
alami. Riwayat kejang maupun penyakit epilepsy dalam keluarga
disangkal oleh pasien. Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa juga
disangkal oleh pasien.

11

2. Pola Asuh
Pasien sejak kecil diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien mendapat
perhatian dan kasih sayang yang baik dari orang tua. Ibu dan ayah
kandung dari pasien baik penuh kasih sayang.
3. Ciri Kepribadian
Pasien merupakan pribadi yang terbuka dan selalu membagi masalahnya
dengan teman maupun keluarganya di Karangasem. Akan tetapi masalah
pribadi seperti hubungan dengan pacar dikatakan jarang dibagi ke orangorang terdekatnya. Pasien adalah seorang yang tekun, ulet dan giat bekerja.
Seorang yang rajin ramah dan pribadi yag disukai di kantor tempat
kerjanya.
4. Stresor Psikososial
Gejala (pusing, nyeri dada dan berdebar debar) pertama kali muncul 2
bulan yang lalu. Pasien tidak merasa khawatir dan menganggap hal
tersebut tidak menggangu aktivitasnya. Pasien tidak memiliki masalah
dengan orang tua, keluarga maupun rekan- rekan kerjanya.
5. Mekanisme Pembelaan Ego
Pasien menceritakan masalahnya kepada rekan- rekan kerjanya. Apabila
pasien sedang ingin emosi seringkali pasien melampiaskan emosinya
dengan bekerja atau melakukan sesuatu yang dapat membuanya lupa
dengan masalahnya.

12