UJIAN

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Penguji:
Dr. dr. Tuti Herwini Sp.KJ
dr. Sadya Wendra Sp.KJ

Penyusun:
Pradita Mayhendra Jaya

2010.04.0.0151

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2014

UJIAN
ILMU KEDOKTERAN JIWA
UNIVERSITAS HANGTUAH - RSAL DR.RAMELAN
SURABAYA
Nama
: Pradita Mayhendra Jaya
NIM

: 2010.04.0.0151

Penguji

: Dr. dr. Tuti Herwini, Sp.KJ

dr. Sadya Wendra, Sp.KJ

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Suwito

Umur

: 43 tahun

TTL

: Grobogan, 21 April 1971

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Polisi Militer Angkatan Darat (POMAD)

Pangkat

: Kopral Kepala

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Ayah : Jawa
: Ibu : Jawa

Bangsa

: Indonesia

Bahasa

: Indonesia

Alamat

: Asrama Pomdam, Jalan Kesatriyan No. 41

blok E3, Surabaya

Tanggal Kontrol : 24 November 2014

Autoanamnesa
1. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 8 Desember 2014,
pukul 16.00 WIB di rumah penderita, Asrama Pomdam, Jalan
Kesatriyan 41 blok E3, Surabaya.
Heteroanamnesa
1. Heteroanamnesa dengan Ibu Lilik Wahyuningtiyas (istri
penderita) dilakukan pada tanggal 8 Desember 2014, pukul
17.30 WIB di rumah penderita, Asrama Pomdam, Jalan
Kesatriyan No. 41 blok E3, Surabaya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

II.1. Keluhan Utama :
-

Penderita merasa sulit untuk memulai tidur dan mudah

terbangun jika sudah tertidur

II.2. Keluhan Tambahan :

-

Penderita merasa otot-otot tegang

Penderita mengeluh badan linu-linu

Jantung berdebar- debar

Akhir-akhir ini males melakukan aktivitas

Merasa letih dan lesu ketika akan berangkat kerja

Cepat marah oleh karena suatu peristiwa yang ringan / lebih

sensitive dari biasanya

II.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 8 Desember
2014, pukul 16.00 WIB di rumah penderita, Asrama
Pomdam, Jalan Kesatriyan 41 blok E3, Surabaya
Pemeriksa telah membuat janji dengan penderita ketika
penderita datang untuk berobat di Poli Jiwa Rumah Sakit
Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya pada tanggal 24
November 2014. Setelah menemukan hari dan jam yang
sesuai, disepakati agar pemeriksa dapat berkunjung ke rumah
penderita yang beralamat di Asrama Pomdam, Jalan Kesatriyan
41 blok E3, Surabaya pada tanggal 8 Desember 2014 setelah
waktu sholat ashar atau pukul 15.00 WIB. Saat di tengah
perjalanan tiba-tiba handphone pemeriksa berbunyi, ternyata
penderita yang mencoba mencari informasi di mana lokasi
pemeriksa saat ini. Tepat pukul 16.00 WIB pemeriksa tiba di
depan pos penjagaan asrama. Karena tempat tinggal penderita
berada di kawasan militer TNI-AD, maka setiap tamu yang
datang diwajibkan untuk melapor perihal maksud dan tujuan
kedatangannya. Oleh petugas yang sedang berjaga di pos
penjagaan itu pemeriksa ditunjukkan arah dan letak tempat
tinggal penderita yang tak jauh dari pos penjagaan tersebut.
Saat tiba di depan rumah penderita, tampak pintu rumah
penderita terbuka lebar dan tidak lama keluarlah penderita
untuk menyambut pemeriksa bahkan sebelum pemeriksa
mengucapkan salam. Pemeriksa disambut dengan ramah dan
hangat kemudian mempersilahkan masuk untuk duduk di ruang
tamu.
3

Kesan pemeriksa terhadap penampilan penderita adalah

tampilan rapi, wajah sesuai usia, wajah tampak letih, dan tidak
bersemangat. Ekspresi penderita nampak sedikit murung dan
agak pendiam. Pemeriksa pun mencoba memulai obrolan
ringan untuk mencairkan suasana. Setelah suasana dirasa
cukup cair, pemeriksa menanyakan hal-hal yang terkait dengan
Penderita, keluarga, dan gangguan yang dideritanya.
Pertama pemeriksa menanyakan identitas penderita dan
keluarganya. Mulai dari identitas Penderita, orang tua, saudarasaudaranya,

istri,

dan

anak-anaknya,

penderita

mampu

menjawab dengan lancar tanpa ada yang terlupa. Pemeriksa

lalu bertanya bagaimana hubungan penderita dengan orang
tuanya, kemudian Penderita menceritakan bahwa hubungan
dengan kedua orang tuanya sangat erat sekali. Komunikasinya
pun terjaga dengan sangat baik dengan orang tuanya,
sedikitnya seminggu sekali berkomunikasi melalui telepon
dengan kedua orang tuanya. Pemeriksa bertanya di mana
orang tua saat ini tinggal, Penderita pun menjawab bahwa
orang tua saat ini tinggal di Grobogan, Kebumen bersama
kakaknya nomer lima. Pemeriksa kemudian bertanya hubungan
Penderita dengan saudara-saudaranya, Penderita menjawab
bahwa hubungannya cukup baik, tapi ia merasa paling dekat
dangan kakak perempuannya yang ke dua. Tidak pernah ada
konflik atau permasalahan serius yang terjadi baik dengan
kedua orang tuanya maupun dengan saudara-saudaranya.
Pemeriksa bertanya bagaimana awal mula keluhan ini
muncul dan penyebabnya. Penderita menjelaskan bahwa
4

keluhan susah tidur ini muncul berawal dari 7 tahun yang lalu
tepatnya di bulan Mei tahun 2007 ketika ayah dari penderita
meninggal dunia. Penderita kaget dan tidak percaya saat
mendapat kabar dari sang kakak bahwa orang tua telah tiada,
karena

hari

sebelum

peristiwa

itu

penderita

masih

berkomunikasi dengan orang tua penderita dan menjelaskan

bahwa

keadaannya

baik-baik

saja.

Pemeriksa

bertanya

penyebab kematian ayah Penderita kemudian Penderita

berkata bahwa ayah Penderita meninggal tiba-tiba, tidak ada
riwayat penyakit sebelumnya, Penderita mendapat informasi
dari sang kakak bahwa ayah Penderita hanya berteriak
kepalanya sakit sebelum dibawa ke rumah sakit dan akhirnya
meninggal. Pemeriksa kemudian mempersilahkan Penderita
untuk melanjutkan penjelasan Penderita perihal keluhan
utamanya. Selama masa tahlilan 7 hari dan 7 malam penderita
tidak bisa tidur sama sekali. Hal ini berlanjut ketika penderita
pulang ke rumah setelah masa tahlilan selesai. Penderita
menjelaskan bahwa sehari-hari hanya tidur selama dua sampai
tiga jam setiap malam dan baru bisa tidur nyenyak setelah
berobat ke Poli Jiwa Rumah Sakit Dr. Ramelan Surabaya.
Pemeriksa bertanya bagaimana maksud susah tidur yang
dialami penderita, apakah susah untuk memulai tidur atau tidur
kemudian dengan segera bangun kembali dan dapat tidur
kembali atau ketika sudah terbangun tidak bisa tidur lagi.
Penderita menjelaskan bahwa untuk memulai tidur sangat
susah, sekalinya tidur pun itu tidak disengaja dan segera
terbangun lagi dan ketika sudah terbangun dari tidurnya
Penderita tidak dapat tidur kembali. Pemeriksa bertanya
5

apakah penderita merasa bersalah kepada ayahnya, penderita

menjawab iya, karena sudah lama tidak menjenguk orang
tuanya meskipun komunikasinya lancar.
Pemeriksa bertanya apa yang dirasakan penderita saat
berada di tempat tidur, Penderita mengaku stres ketika melihat
kasur untuk memulai tidur karena Penderita merasa pasti tidak
bisa tidur dan mengakibatkan kepalanya terasa berat dan
lehernya kaku. Pemeriksa kemudian bertanya apa yang
dilakukan Penderita ketika sulit tidur dan menjelaskan apabila
sulit tidur Penderita tetap mencoba untuk berbaring di tempat
tidur walau tidak bisa tidur, terkadang Penderita mondar-mandir,
mencoba

untuk

tidur

di

ruangan

lain,

menyiram

dan

membersihkan motor, sholat dan wiridan sampai waktu subuh

datang,

bahkan

menemaninya.

sampai

Pemeriksa

membangunkan
kemudian

istri

bertanya

untuk
apakah

penderita mudah terbangun ketika mendengar suara-suara

kecil, Penderita mengaku mudah terbangun oleh suara-suara
yg tidak terlalu keras. Pemeriksa bertanya apakah sering
bermimpi ketika tidur, penderita menjawab sering bermimpi
buruk seperti berkelahi dengan teman kerjanya. Pemeriksa
bertanya apakah sering mendengar suara-suara aneh saat
tidur, penderita menyangkal ketika terbangun dari tidurnya
mendengar suara-suara aneh.
Pemeriksa bertanya untuk kesehariannya jam berapa
Penderita

mencoba

untuk

memulai

tidur,

Penderita

menjelaskan bahwa kadang kala ada tugas malam jadi tidur

disesuaikan dengan selesainya pekerjaan. Tetapi bila tidak ada
6

tugas malam, untuk kesehariannya Penderita berkata bahwa

jam 8 malam sudah mencoba untuk memulai tidur tetapi itu pun
sulit untuk benar-benar tidur. Pemeriksa lalu bertanya apakah
ada kegiatan atau cara yang dilakukan oleh Penderita agar
mudah untuk tidur dan tidurnya nyenyak, kemudian Penderita
bercerita bahwa banyak cara yang ia lakukan tujuannya adalah
agar timbul rasa lelah pada tubuh Penderita dan nantinya
mudah untuk tidur. Penderita juga bercerita bahwa suatu hari
ada kegiatan olahraga Voli dan ia mengikuti olahraga tersebut,
Penderita seorang diri bertanding melawan tiga orang rekannya
saat itu dan Penderita menjelaskan bahwa maksud dari itu
harapan yang sangat besar agar tubuh Penderita menjadi lelah
dan kemudian mudah untuk tidur dan nyenyak ketika tidur pada
malam hari. Pemeriksa kemudian bertanya apakah cara
tersebut berhasil, Penderita menjawab bahwa cara tersebut
tidak berhasil dan Penderita masih sulit untuk tidur dan tidak
bisa tidur dengan nyenyak.
Kemudian pemeriksa menanyakan alasan penderita untuk
datang berobat ke Poli Jiwa di Rumah Sakit Angkatan Laut Dr.
Ramelan Surabaya. Penderita pun menjawab bahwa ia
memutuskan untuk berobat di sana karena rekomendasi dari
Profesor saraf yang beralamat di Margorejo karena Profesor
tersebut berkata bahwa itu merupakan masalah mental dan
gangguan tidur. Pemeriksa bertanya sebelum berobat ke Poli
Jiwa Rumah Sakit Dr. Ramelan Surabaya Penderita sudah
berobat kemana saja, kemudian Penderita menjawab bahwa
sudah berulang kali Penderita datang untuk berobat baik ke
7

dokter maupun ke pengobatan alternatif. Pertama tahun 2007

Penderita datang berobat ke Siloam dan ketika ditanya oleh
pemeriksa keluhan apa yang membawa Penderita datang ke
rumah sakit Siloam kemudian Penderita menjawab bahwa saat
itu Penderita menderita asam lambung. Pada tahun yang sama
Penderita kemudian berobat ke rumah sakit International
karena merasa sakit yang mengarah ke daerah ginjal. Tahun
2009 Penderita datang berobat ke rumah sakit RKZ untuk
keluhan sulit tidurnya tersebut. Karena keluhan yang diderita
Penderita belum teratasi kemudian Penderita berkunjung ke
praktik dokter umum berulang kali dan tetap saja keluhan
tersebut tidak mereda bahkan tidak teratasi. Penderita juga
mengaku pernah berobat ke pengobatan alternatif dan
menjelaskan bahwa orang pintar yang mengobatinya berbicara
bahwa arwah ayah Penderita yang meninggal masih menempel
pada tubuhnya. Pengobatan alternatif tersebut dengan cara
memakai listrik dan mengkompres kepala Penderita dengan air
hangat selama beberapa jam sebelum bermaksud untuk tidur.
Penderita juga sempat untuk mencari pengobatan sendiri
dengan mengikuti saran dari internet yaitu dengan merebus
pala serta dedaunan dan meminum sari air rebusan tersebut.
Pemeriksa bertanya apakah cara tersebut berhasil dan
Penderita menjelaskan bahwa awal-awal saja cara tersebut
berhasil tetapi lama kelamaan sudah tidak manjur lagi dan
Penderita memutuskan untuk meninggalkan cara-cara tersebut.
Pemeriksa
Penderita

bertanya

selama

bagaimana

keluhan

tersebut
8

tentang
muncul

pekerjaan
apakah

mengganggu

seperti

mengantuk

atau

tidak,

kemudian

Penderita menjelaskan sering merasa lelah dan mengantuk

yang

sangat

mengganggu

berinteraksi menjawab

pekerjaannya,

pertanyaan

dan

dalam

seseorang tidak bisa

spontan harus berpikir terlebih dahulu. Saat siang Penderita

mengaku

tidak

berkeyakinan

berani

bahwa

untuk
pasti

tidur

tidak

karena
bisa

takut

tidur

dan

sehingga

menyebabkan leher dan kepala merasa sakit semua dan berat.

Pemeriksa bertanya apakah selama bekerja sering berkeringat
banyak dan jantung berdebar, kemudian Penderita mengaku
sering

mengalami

hal-hal

tersebut.

Pemeriksa

bertanya

bagaimana ketaatan beribadah misalnya sholat, apakah selalu

lima waktu, penderita mengaku sekarang ini tetap sholat lima
waktu tapi dulu lebih sering sholat jamaah di masjid tetapi
sekarang kebanyakan sholat di rumah sendiri.
Pemeriksa bertanya bila Penderita mempunyai masalah
atau sedang ada yang dipikirkan apakah selalu berbagi atau
meminta pendapat istrinya atau tidak, Penderita menjelaskan
bahwa segala hal itu tidak harus diceritakan pada seseorang,
bila memang itu dapat diceritakan pasti Penderita bercerita dan
meminta pendapat ketika di rumah dengan istrinya, ketika di
kantor bisa dengan teman sekantornya, ketika dulu dengan
orang tuanya.

Heteroanamnesa dengan Ibu Lilik Wahyuningtiyas (istri

Penderita) tanggal 8 Desember 2014, pukul 17.30 WIB di
rumah penderita, Asrama Pomdam Jalan Kesatriyan no 41
blok E3, Surabaya
Ketika pemeriksa tiba di rumah penderita, istri penderita
belum ada di rumah. Sekitar pk 17.30, istri penderita tiba
dirumah dan memberi salam kepada pemeriksa. Kemudian istri
penderita ikut bergabung dengan pemeriksa.
Pemeriksa pun melakukan heteroanamnesa dengan istri
penderita. Pemeriksa bertanya bagaimana awal mula keluhan
ini muncul dan penyebabnya. Istri penderita menjelaskan
bahwa keluhan susah tidur ini muncul berawal dari 7 tahun
yang lalu tepatnya di bulan Mei ketika orang tua dari penderita
meninggal dunia. Penderita kaget dan tidak percaya saat
mendapat kabar dari sang kakak bahwa orang tua telah tiada,
karena

hari

sebelum

peristiwa

itu

penderita

masih

berkomunikasi dengan orang tua penderita dan menjelaskan

bahwa keadaannya baik-baik saja. Sejak kecil penderita tipe
orang yang aktif dan nakal namun kenakalannya masih bisa
ditoleransi. Pemeriksa lalu bertanya bagaimana hubungan
penderita dengan orang tuanya, kemudian istri penderita
menceritakan bahwa hubungan penderita dengan kedua orang
tuanya sangat erat sekali.
Pemeriksa juga bertanya bagaimana keadaan penderita
saat perjalanan dari Surabaya ke rumah orang tuanya yang
meninggal istri penderita menjawab bahwa rautnya kaget,
cemas dan terlihat stress dan selama perjalanan menuju ke
rumah orang tuanya penderita jarang berbicara. Pemeriksa
10

bertanya apakah ada perubahan sikap dari penderita semenjak

kematian ayahnya, istri penderita menjelaskan bahwa dulu
penderita sering bercanda gurau dengan keluarga tetapi
sekarang lebih pendiam, tampak sering melamun, dan murung.
Istri penderita juga menceritakan bahwa dulu sering mengikuti
kegiatan olahraga tiap sore tetapi sekarang semakin jarang.
Istri penderita juga mengaku nafsu makan berkurang lebih
lahap dulu.
Kemudian pemeriksa menanyakan alasan penderita untuk
datang berobat ke Poli Jiwa di Rumah Sakit Angkatan Laut Dr.
Ramelan Surabaya. Istri penderita pun menjawab bahwa ia
memutuskan untuk mengantar penderita berobat di sana
karena rekomendasi dari Profesor saraf yang beralamat di
Margorejo. Pemeriksa bertanya sebelum berobat ke Poli Jiwa
Rumah Sakit Dr. Ramelan Surabaya Penderita sudah berobat
kemana saja, kemudian Istri Penderita menjawab bahwa sudah
berulang kali Penderita datang untuk berobat baik ke dokter
maupun ke pengobatan alternatif.
Kemudian pemeriksa meminta ijin untuk melihat sekeliling
dalam rumah untuk mengetahui denah dan keadaan dan
Penderita mempersilahkan. Setelah selesai mendenah rumah
Penderita, kemudian pemeriksa meminta ijin kepada Penderita
untuk berfoto bersama dan dengan senang hati Penderita
menyanggupi permintaan tersebut tetapi sayang sekali istri
Penderita tergesa-gesa ada agenda kegiatan voli bersama
tetangga sehingga tidak sempat ikut berfoto.
II.4. Riwayat Penyakit Dahulu

11

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik

-

Tidak ditemukan gangguan psikiatrik sebelumnya.

B. Riwayat Gangguan Medik

-

Hipertensi

: Disangkal

Gastritis

: Selama 3 tahun

Trauma kepala

: Disangkal

Penyakit SSP

: Disangkal

Vertigo

: Disangkal

Tumor

: Disangkal

Asma

: Disangkal

Alergi

: Disangkal

Penyakit jantung : Disangkal

Penyakit ginjal

Diabetes Melitus : Disangkal

Intoksikasi obat

: Disangkal

Hipertiroidisme

: Disangkal

: Disangkal

C. Riwayat Penggunaan Obat obatan Terlarang dan

Alkohol
Tidak ditemukan riwayat penggunaan obat-obatan terlarang
dan alkohol.

II.5. Riwayat Hidup

12

Prenatal dan Perinatal

Pada saat lahir, penderita lahir normal tanpa kelainan

Penderita adalah anak bungsu dari enam bersaudara

Ibu penderita melahirkan penderita dalam keadaan baik dan

dibantu oleh bidan

Pola ASI penderita diberikan ASI eksklusif

Tidak pernah didapati penyakit fisik ataupun mental yang

serius pada Penderita saat masih anak-anak

Masa Kanak Awal ( sampai usia 3 tahun )

Sejak kecil Penderita selalu dirawat oleh ibunya sendiri dan

tidak pernah dirawat oleh orang lain

Hubungan antara Ibu Penderita dan Penderita sejak kecil

terjalin baik dan Ibu Penderita selalu berusaha untuk
memenuhi keinginannya

Hubungan Penderita dengan ayahnya juga terjalin dengan

baik pun demikian hubungan dengan kakaknya juga terjalin
dengan baik

Penderita adalah anak yang aktif, suka bergaul, dan tidak

pemalu

Kemampuan belajar dan pola bermain Penderita biasa saja

seperti anak pada umumnya dan tidak ada yang menonjol

Tidak pernah didapati penyakit fisik ataupun mental yang

serius pada Penderita saat masih anak-anak

13

Masa Kanak Pertengahan ( usia 3 6 tahun )

Penderita adalah anak yang patuh dan disiplin di sekolah

Penderita masuk sekolah dengan sewajarnya dan senang

bersekolah

Penderita menjalin pertemanan dengan baik di sekolah

Penderita aktif dan tidak mengalami gangguan belajar,

membaca, intelektual ataupun motorik semasa sekolah

Masa Kanak Akhir ( usia 6 11 tahun )

Penderita tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja di

sekolah

Cita-cita Penderita adalah ingin masuk di militer disamping

juga ada dorongan dari orang tuanya

Penderita tidak pernah terlibat seks bebas dan NAPZA

Hubungan dengan orang tuanya terjalin dengan baik

Masa pubertas Penderita dapat dilewati dengan baik

Masa Remaja

Hubungan sosial Penderita dengan teman-temannya dan

tetangga sekitar berjalan dengan baik

Tidak terdapat penyimpangan aktivitas dan orientasi seksual

Tidak

terdapat

problem

emosional

dan

fisik

serta

perkembangan kognitifnya juga baik

Hubungan Penderita dengan orang tua baik terutama

dengan ayahnya
14

Merupakan anak yang paling rajin dan penurut dibanding

kakak-kakaknya.

II.7. Riwayat Pendidikan:

Penderita menjalani pendidikan dengan baik sejak:

TK Grobogan Kebumen

selama 2 tahun

SDN Lebak 3 Kebumen

selama 6 tahun

SMPN Grobogan 3 Kebumen

selama 3 tahun

SMA Negeri 2 Grobogan Kebumen

selama 3 tahun

II.8. Faktor Penyebab

RTTGJ

: - Penderita merupakan anak bungsu dari enam

bersaudara.

Premorbid : - Immature karena waktu kecil paling dimanja

dan apa yang diinginkan dituruti.
Keturunan : - Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
II.9. Faktor Pencetus

Penderita

merasa

kaget

ayahnya

meninggal

tanpa

penyebab yang jelas dan merasa bersalah karena sudah

lama tidak mengunjungi orangtuanya.
II.10. Faktor Organik

Tidak ditemukan
15

II.11. Riwayat Pekerjaan:

Mengikuti pendidikan militer selama 8 bulan, 4 bulan

pendidikan di Jawa Tengah dan 4 bulan pendidikan kejuruan
Polisi Militer Angkatan Darat (Pomad) di Cimahi.

Kemudian sejak tahun 1993 sampai sekarang penempatan

tugas di Kodam Brawijaya.

II.12. Riwayat Militer:

Tidak ada riwayat militer dalam keluarga

II.13. Riwayat Agama / Kepercayaan:

Penderita beragama Islam

II.14. Aktifitas Sosial:

Penderita dikenal di komplek tempat tinggalnya dan

bersosialisasi dengan baik dengan para tetangganya

Di lingkungan kerja, Penderita dikenal dengan baik oleh

teman satu lichting maupun oleh bawahannya

II.15. Riwayat Pelanggaran Hukum:

Penderita tidak pernah terlibat pelanggaran hukum dan

melakukan tindak kriminal

II.16. Situasi Kehidupan Sekarang:

Penderita saat ini tinggal di rumahnya yang beralamat

Asrama Pomdam di Jalan Kesatriyan No. 41 blok E3
16

bersama istri dan kedua orang anak laki-lakinya. Penderita

bekerja di Kodam Brawijaya yang lokasinya tak jauh dari
tempat tinggal Penderita.
II.17. Riwayat Psikoseksual:

Penderita mulai mengenal tentang pendidikan seksual

semenjak duduk di bangku SMP. Kehidupan seksual
Penderita tidak didapatkan penyimpangan / kelainan

II.18. Riwayat Keluarga:

Penderita merupakan anak bungsu dari enam bersaudara.

Keluarga Penderita tergolong harmonis dan tidak ada
permasalahan yang berarti. Penderita mengaku hubungan
sangat erat dengan kedua orang tuanya terutama ayahnya.
Berhubungan baik dengan seluruh saudaranya namun
paling dekat dengan saudara kedua. Tidak pernah ada
konflik ataupun percekcokan yang berarti.

II.19. Riwayat Penyakit Keluarga

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Disangkal
B. Riwayat Gangguan Medik
Hipertensi

: disangkal

Gastritis

: disangkal

Diabetes Melitus

: disangkal

Jantung

: disangkal
17

Stroke

: disangkal

II.20. Riwayat Sosial dan Riwayat Hidup

Ayah

Kaka
k

Kak
Kak
ak
ak

Ibu

Kaka
k

Kak
Kak
ak
ak

Kaka
k

Pend
erita

Ana
k

1. Orang tua penderita :

a. Ayah penderita
Nama ayah

: (Alm) Jaipin

Usia

: (Meninggal saat umur 77 tahun)

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

b. Ibu penderita
Nama ibu

: Sriwati

Usia

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

18

Ist
ri
Ana
k

2. Penderita merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara :

a. Saudara pertama
Nama

: Parjo

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Pensiunan guru

Pendidikan

: SMA

b. Saudara kedua
Nama

: Suparti

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SD

c. Saudara ketiga
Nama

: Sukarmi

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah
19

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

d. Saudara keempat
Nama

: Rajiman

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Polisi

Pendidikan

: SMA

e. Saudara kelima

f.

Nama

: Suroso

Umur

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

Saudara keenam (Penderita)

Nama

: Suwito

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Polisi Militer Angkatan Darat (POMAD)

20

Pendidikan

: SMA

3. Mempunyai seorang istri dan 2 orang anak

a. Istri
Nama

: Lilik Wahyuningtiyas

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

b. Anak pertama
Nama

: Ito Satrio Afid Kharismanto

Umur

:14 Maret 2002 / 12 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: Sekolah dasar

c. Anak kedua
Nama

: Ido Andhika Wicaksana

Umur

: 7 Mei 2009 / 5 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum menikah
21

III.

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: Taman kanak-kanak

STATUS MENTAL

A.DESKRIPSI UMUM
Penampilan

Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rambut berwarna

hitam, badan proporsional dan tegap, berpakaian rapi dan
santai. Tidak didapatkan cacat fisik bawaan pada Penderita dan
Penderita tampak tenang. Wajah tampak letih, dan tidak
bersemangat. Ekspresi penderita nampak sedikit murung dan
agak pendiam.
Perilaku

Selama wawancara Penderita bercerita dan menjawab

dengan suara jelas dan lancar. Setiap pertanyaan dijawab
secara

perlahan

dan

terbuka,

berkonsentrasi

untuk

mendengarkan pemeriksa. Penderita juga tampak kooperatif

dalam memberikan informasi kepada pemeriksa.
Kemauan :
Aspek pekerjaan

: Menurun

Aspek perawatan diri

: Menurun

Aspek sosial

: Menurun

Aktifitas Psikomotor :
Aktifitas Penderita baik, mau untuk bekerja tetapi agak
malas-malasan, tetap berkomunikasi dengan keluarga dan
22

teman kantor. Apabila Penderita terbangun tengah malam,

aktifitas yang dilakukannya adalah mondar-mandir, mencuci
sepeda motor, sholat, bahkan membangunkan istri untuk
menemaninya. Penderita mau makan tetapi tidak sebanyak
dulu dan mandi dengan teratur. Namun setelah Penderita
berobat di Poli Jiwa Rsal dan meminum obat yang diresepkan,
keluhan sulit tidur penderita teratasi dan Penderita tidur
nyenyak.
Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap Penderita baik dan kooperatif terhadap pemeriksa.

Penderita menjawab setiap pertanyaan pemeriksa dengan baik
dan lancar.
B.MOOD DAN AFEK
Mood

: cemas dan depresi

Afek

: Appropiate

Keserasian: Serasi antara afek dan isi pembicaraan.

C.PEMBICARAAN
Baik, intonasi jelas, menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan
baik dan lancar.
D.PIKIRAN
Proses / Bentuk

: Realistik

Arus

: Koheren

23

 Isi

: Preokupasi (pikiran terpaku kalau

berbaring di kasur pasti tidak bisa tidur
dan malah bikin badan sakit semua)

E.GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi auditorik ( - )
Halusinasi visual

(-)

Ilusi

(-)

F. KESADARAN DAN KOGNISI

Taraf kesadaran dan kesigapan : Dalam batas normal
Orientasi
1. Waktu

: Orientasi

waktu

baik,

Penderita

dapat

menyebutkan hari, tanggal, bulan, tahun dan jam

saat diperiksa.
2. Tempat : Orientasi

tempat

baik,

Penderita

dapat

Menyebutkan ruang dimana Penderita berada.

3. Orang

: Orientasi orang baik, Penderita dapat mengenali

pemeriksa.

Daya Ingat

1. Daya ingat jangka panjang Penderita

: Baik

Penderita dapat menyebutkan nama sekolah dasarnya.

2. Daya ingat jangka sedang Penderita

24

: Baik

Penderita ingat bahwa ia tahu jalan untuk pergi ke

Grobogan, Kebumen, Jawa Tengah.
3. Daya ingat jangka pendek Penderita

: Baik

Penderita ingat aktifitas hari ini

4. Daya ingat segera Penderita
Sering

kali

Penderita

ingat

: Baik
apa

yang

baru

saja

dilakukannya.
Konsentrasi dan Perhatian

: Baik

Kemampuan Membaca dan Menulis

: Baik

Penderita dapat membaca dan menulis dengan lancar.

Kemampuan Visuospasial

: Baik.

Penderita dapat menceritakan keadaan rumahnya secara

baik.
Intelegensi & Kemampuan Informasi

: Baik.

G. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan, informasi yang Penderita berikan
kepada pemeriksa dapat dipercaya dan informasi tersebut
sesuai dengan informasi yang diberikan oleh istri Penderita.
IV. STATUS INTERNA
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. Vital Sign

: Tekanan darah = 140/80

25

Nadi

= 90 x/menit

Suhu

= 36,7oC

RR

= 24 x/menit

d. A/I/C/D

:-/-/-/-

e. Kepala/Leher

: Pembesaran KGB

= (-)

Pembesaran Thyroid = (-)

f. Thoraks

: Cor

Pulmo

= S1 S2

= Vesikular, Gerak nafas simetris

Ronkhi -/-, Wheezing -/-

g. Abdomen
- Inspeksi

: Datar simetris

- Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba

- Perkusi

: Tympani

- Auskultasi

: Bising usus dalam batas normal

h. Ekstremitas
Akral hangat pada keempat ekstermitas
+

Oedema pada keempat ektermitas

-

26

V.

STATUS NEUROLOGIS

a. Kesadaran

: GCS 4-5-6

b. Meningeal Sign : (-)

c. Mata

: Gerakan normal, Pupil isokor,

Reflek cahaya : +/+
Reflek kornea : +/+

d. Motorik

: Normotonus, turgor baik, koordinasi baik

e. Refleks Fisiologis

: Dalam batas normal

f. Refleks Patologis

: (-)

VI. STATUS PSIKIATRI

Penampilan

: Seorang pria sesuai usianya dengan postur

tubuh yang ideal. Tidak didapatkan cacat
fisik bawaan ataupun didapat.

Kontak

: Mata (+), Verbal (+), lancar, relevan

Kesadaran

: Dalam batas normal

Orientasi

: Waktu, tempat, orang Baik

Afek / Emosi

: cemas dan depresi

Bentuk Pikiran : Realistik

Arus Pikiran

: Koheren

Isi Pikiran

: Preokupasi

Psikomotor

: Menurun

Persepsi

: Tidak ada gangguan

27

 Kemauan

: Perawatan diri = Menurun

Intelegensi

Sosial

= Menurun

Pekerjaan

= Menurun

: Terganggu

VII. RESUME
Tn. Suwito, 43 tahun, pekerjaan Polisi Militer Angkatan
Darat (Pomad) bertugas di Kodam Brawijaya merupakan anak
bungsu dari enam bersaudara. Penderita datang berkunjung ke
Poli Jiwa Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya
dengan keluhan utama sulit untuk memulai tidur dan mudah
terbangun

jika

sudah

tidur. Kesan

pemeriksa

terhadap

penampilan penderita adalah wajah tampak letih, dan tidak

bersemangat. Ekspresi penderita nampak sedikit murung dan
agak pendiam. Keluhan sulit tidur dialami Penderita karena
tujuh tahun yang lalu Penderita kehilangan ayah yang
meninggal dunia secara mendadak tanpa penyebab yang jelas.
Selama masa tahlilan selama 7 hari 7 malam Penderita tidak
bisa tidur sama sekali. Penderita maksimal hanya dua sampai
tiga jam tiap malam setelah itu pasti terbangun lagi dan sulit
untuk tidur lagi. Penderita merasa bersalah kepada ayahnya
karena sudah lama tidak menjenguk orang tuanya. Penderita
mengaku sering terbangun dengan suara-suara yang tidak
terlalu keras. Penderita mengaku sering bermimpi buruk seperti
berkelahi dengan temannya dan mengaku stres ketika melihat
tempat tidur hingga leher terasa kaku dan kepala terasa berat,
karena Penderita berkeyakinan bahwa pasti tidak bisa tidur.
28

Penderita menjelaskan bahwa pekerjaannya terganggu.

Dan sering merasa lelah dan mengantuk serta juga mengaku
berkeringat banyak dan jantung berdebar.

II.1. Riwayat Penyakit Dahulu

A.Riwayat Gangguan Psikiatrik
Tidak ditemukan gangguan psikiatrik sebelumnya.
B.Riwayat Gangguan Medik
- Gastritis

: selama 3 tahun

- Intoksikasi obat

: Disangkal

C.Riwayat Penggunaan Obat obatan Terlarang dan

Alkohol
TIdak ditemukan riwayat penggunaan obat-obatan terlarang
maupun alcohol.
II.2. Riwayat Penyakit Keluarga
A.Riwayat Gangguan Psikiatrik
- Disangkal

B.Riwayat Gangguan Medik

- Hipertensi

: disangkal

- Gastritis

: disangkal

- Diabetes Melitus

: disangkal
29

- Jantung

: disangkal

- Stroke

: disangkal

II.3. Riwayat Sosial dan Riwayat Hidup

Ayah

Kaka
k

Kak
Kak
ak
ak

Kak
Kak
ak
ak

Ibu

Kaka
k

Kaka
k

Pend
erita

Ana
k

1. Orang tua penderita :

a. Ayah penderita
Nama ayah

: (Alm) Jaipin

Usia

: (Meninggal saat umur 77 tahun)

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

b. Ibu penderita
Nama ibu

: Sriwati

Usia

: 70 tahun
30

Ist
ri
Ana
k

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

2. Penderita merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara :

a. Saudara pertama
Nama

: Parjo

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Pensiunan guru

Pendidikan

: SMA

b. Saudara kedua
Nama

: Suparti

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SD

c. Saudara ketiga
Nama

: Sukarmi

Umur

: 55 tahun
31

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

d. Saudara keempat
Nama

: Rajiman

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Polisi

Pendidikan

: SMA

e. Saudara kelima
Nama

: Suroso

Umur

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMA

f. Saudara keenam (Penderita)

Nama

: Suwito

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki
32

Status

: Menikah

Pekerjaan

Polisi

Militer

Angkatan

(POMAD)
Pendidikan

: SMA

3. Mempunyai seorang istri dan 2 orang anak

a. Istri
Nama

: Lilik Wahyuningtiyas

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

b. Anak pertama
Nama

: Ito Satrio Afid Kharismanto

Umur

:14 Maret 2002 / 12 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: Sekolah dasar

c. Anak kedua
Nama

: Ido Andhika Wicaksana

Umur

: 7 Mei 2009 / 5 tahun

33

Darat

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: Taman kanak-kanak

II.4. Riwayat Pendidikan:

Penderita menjalani pendidikan dengan baik sejak:

TK Grobogan Kebumen

selama 2 tahun

SDN Lebak 3 Kebumen

selama 6 tahun

SMPN Grobogan 3 Kebumen

selama 3 tahun

SMA Negeri 2 Grobogan Kebumen

selama 3 tahun

II.5. Riwayat Pekerjaan:

Mengikuti pendidikan militer selama 8 bulan, 4 bulan

pendidikan di Jawa Tengah dan 4 bulan pendidikan kejuruan
Polisi Militer Angkatan Darat (Pomad) di Cimahi.

Kemudian sejak tahun 1993 sampai sekarang penempatan

tugas di Kodam Brawijaya.

I. STATUS INTERNA
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. Vital Sign

: Tekanan darah = 120/80

34

Nadi

= 90 x/menit

Suhu

= 36,7oC

RR

= 24 x/menit

d. A/I/C/D

:-/-/-/-

e. Kepala/Leher

: Pembesaran KGB

= (-)

Pembesaran Thyroid= (-)

f. Thoraks

: Cor

Pulmo

= S1 S2

= Vesikular, Gerak nafas simetris

Ronkhi -/-, Wheezing -/-

g. Abdomen
- Inspeksi

: Datar simetris

- Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba

- Perkusi

: Tympani

- Auskultasi

: Bising usus dalam batas normal

h. Ekstermitas
Akral hangat pada keempat ekstermitas
+

Oedema pada keempat ektermitas

-

35

II.

STATUS NEUROLOGIS

g. Kesadaran

: GCS 4-5-6

h. Meningeal Sign

: (-)

i. Mata

: Gerakan normal, Pupil isokor,

Reflek cahaya : +/+
Reflek kornea : +/+

j. Motorik

: Normotonus, turgor baik, koordinasi

baik

k. Refleks Fisiologis

: Dalam batas normal

l. Refleks Patologis

: (-)

III. STATUS PSIKIATRI

Penampilan

: Seorang pria sesuai usianya dengan postur

tubuh yang ideal. Tidak didapatkan cacat
fisik bawaan ataupun didapat.

Kontak

: Mata (+), Verbal (+), lancar, relevan

Kesadaran

: Dalam batas normal

Orientasi

: Waktu, tempat, orang baik

Afek / Emosi

: cemas dan depresi

Bentuk Pikiran : Realistik

Arus Pikiran

: Koheren

Isi Pikiran

: Preokupasi

36

 Psikomotor

: Menurun

Persepsi

: Tidak ada gangguan

Kemauan

: Perawatan diri = Menurun

Inteligensi

Sosial

= Menurun

Pekerjaan

= Menurun

: Terganggu

VIII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I

: F41.2 = Gangguan

Campuran Anxietas dan

Depresi
DD :F43.21= Gangguan

Reaksi

Depresi

Berkepanjangan
Axis II

: Kepribadian immature

Axis III

: Gastritis

Axis IV

: Kematian orangtuanya (ayah)

Axis V

: GAF scale : 70-61 beberapa gejala ringan &

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)

IX. TERAPI
I. Psikoterapi
Memberi saran Penderita agar minum obat dengan
teratur untuk membantu Penderita agar mudah tidur

37

 Edukasi Penderita agar lebih tenang dan rileks, tidak

berpikiran buruk bahwa dirinya akan sulit tidur
Edukasi Penderita agar lebih terbuka pada masalahmasalah yang dialami dan berbagi cerita dengan istri
atau teman di kantor
Edukasi Penderita untuk tidur dalam kondisi yang
nyaman dan menghindari konsumsi yang bersifat
stimulant seperti teh atau kopi
Terapi Kognitif : merubah pola pikir dari kekhawatiran
tidak tidur dengan pemikiran yang positif
II. Sosioterapi
Dengan

memanipulasi

lingkungan

untuk

mendukung kesembuhan pasien yaitu dengan cara:

1. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk selalu
mengingatkan pasien agar tetap teratur minum obat.
2. Menganjurkan kepada keluarga pasien agar lebih
memberikan

perhatian,

dukungan

moril,

keterbukaan terhadap pasien.

III. Somatoterapi
1.
2.
X.

Fluoxetine 1 X 20mg (1-0-0)

Clobazam 1 X 10mg (0-0-1)

MONITORING
Monitoring :
Status psikiatri
Keteraturan meminum obat
Perkembangan penderita selama pengobatan
38

dan

 Vital sign
Efek samping obat

XI. PROGNOSIS
1. Kepribadian Premorbid : immature

: Jelek

2. Onset timbul

: Kronik

: Jelek

3. Jenis

: Gangguan campuran :Jelek

anxietas dan depresi

4. Stresor psikososial

: Berat

: Jelek

5. Onset usia

: Tua

: Baik

6. Faktor keturunan

: Disangkal

: Baik

7. Inteligensi

: Baik

: Baik

Kesimpulan

: Dubia ad bonam

XII. USUL
1. Tes MMPI
2. Hipnoterapi

39

3. LAMPIRAN
1. Foto pemeriksa saat home visite pada tanggal 8 Desember
2014

2. Denah rumah Penderita

Ruang cuci

Jalan Kesatriyan blok E3

40

3. Peta rumah Penderita Asrama Pomdam Jalan Kesatriyan No.

41 blok E3, Surabaya

Rumah
penderi
ta

Rumah sakit
Lapangan tembak
Brawijaya

SPBU

41

Kodam