Morning Report

25/10/2017
By. Ny. Y
 Identitas
• Nama : By. Ny. Y
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 25 Oktober 2017
• Jam lahir : 08.20
• Persalinan : SC elektif atas indikasi myopia
tinggi
• BBL : 3090 gr
• PBL : 48 cm
 Riwayat
• Bayi lahir dari ibu G1P0A0
• BBL 3090gram, PBL 48 cm, dengan APGAR 8/9
• Ibu datang karena dijadwalkan untuk
melahirkan secara SC atas indikasi myopia
tinggi
• Selama kehamilan, ibu melakukan ANC
sebanyak 9 kali
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu merasa mulas 1 hari sebelum persalinan dengan durasi 1-2
menit.
Ibu menyangkal adanya perdarahan dari kemaluan dan adanya
cairan yang tidak tertahankan.
Hipertensi -
Diabetes -
Pecah Ketuban -
Demam intrapartum -
NT Suprapubik -
Keluhan BAK (ISK) -
Keputihan -
Obat Jamu -
 Riwayat Kehamilan

Riwayat ANC 9x ( 2x di RS Carolus, 7 x di RS Atma Jaya)

Riwayat NAPZA -

Riwayat KB -

Riwayat Persalinan

Tahun SC/PSP BBL/PBL Penyulit (Keterangan)

Hamil ini SC - -
 TTV Ibu
• Tekanan darah : 120/80mmHg
• HR : 92 kali/menit
• RR : 20 kali/menit
• Suhu : 36,5⁰C
• DJJ : 136 kali/menit
• TUJ : 38-39 minggu menurut USG
• TBJ : 2402 gram
 Riwayat Penyakit Dahulu (Ibu)
• Hipertensi : -
• Diabetes Mellitus : -
• Asma : -
• Riwayat penyakit keluarga : -
• Dirawat : -
 Faktor Risiko Sepsis
Faktor Risiko Sepsis Mayor Faktor Risiko Sepsis Minor
Ketuban Pecah Dini (≥18 jam) (-) Ketuban pecah dini (> 12 jam) (-)
Demam intrapartum (> 38oC) (-) Demam intrapartum (>37.5oC) (-)
DJJ > 160x/menit (-) APGAR rendah (<5/<7) (-)
Korioamnionitis: BBLSR (<1500 gram) (-)
- Demam maternal (>38oC) (-) Usia kehamilan <37 minggu (-)
- Takikardi maternal (-)
(>100x/menit) (-) Gemelli (-)
- Takikardi fetal (>160x/menit) (-) Keputihan (+)
- Uterin tenderness (-) Infeksi saluran kemih (-)
- Ketuban berbau
 Resusitasi Neonatus
• Saat bayi lahir :
– Tampak akrosianosis
– Tonus otot : baik
– Breathing/ crying : menangis kuat
– Warna ketuban : jernih
– Lilitan tali pusat : tidak ada
Menit Keterangan HR RR Suhu SaO2
Ke-
1 Pasien dihangatkan, keringkan, 160
posisikan, suction jalan napas, bayi
menangis kuat, akrosianosis, tonus baik,
sedikit fleksi APGAR 8
5 Bayi menangis kuat, tonus otot baik, 160
akrosianosis, gerak aktif APGAR 9
10 Bayi menangis kuat, tonus otot baik, 150 50 36,5 93%
akrosianosis, gerak aktif, observasi HR,
RR, suhu
15 Bayi menangis kuat, tonus otot baik, 150 56 36,5 94%
sianosis (-), observasi HR, RR, suhu
30 Bayi menangis kuat, tonus otot baik, 160 54 36,4 94%
sianosis (-), observasi HR, RR, suhu
Dilakukan suction dikarenakan terdengar
ronkhi +/+
45 Bayi menangis kuat, tonus otot baik, 156 62 37,1 93%
sianosis (-), observasi HR, RR, suhu
60 Bayi menangis kuat, tonus otot baik, 152 58 37,7 95%
sianosis (-), observasi HR, RR, suhu
• Pada pukul 9.45 , dokter jaga menghubungi
DPJP pasien
Hasil PF : air entry +/+, rh +/+, wz -/- , nafas
cuping hidung (+), retraksi subcostal (-), ics (-)

Saran DPJP : observasi 1 jam, pasang CPAP PEEP

5 dengan belalai
Menit Ke- HR RR Suhu SaO2

1 150 75 37,5 98

15 150 75 37,2 98

30 150 70 37,2 98%

45 150 40 37,2 97%

60 130 45 37,1 98%

(Ronkhi sudah
tidak terdengar)
 SCORE MINUTE
SIGN
0 1 2 1 5
Sianosis Completely
Appearance Akrosianosis 1 1
sentral pink

Pulse Absent <100 x/min >100 x/min 2 2

Good (with cry)

No
Grimace Grimace or cough or 2 2
response
sneeze
Some Active
Activity Limp 1 2
Flexion movement
Slow
Respiratory 0 Good crying 2 2
irreguler

TOTAL SCORE 8 9
 Pemeriksaan Fisik (Bayi)
• Keadaan umum : aktif menangis
• Kesadaran : alert
• HR : 130 x/menit
• RR : 40 x/menit
• Suhu : 37,1 C
• Refleks
– Moro (+), Sucking (+), Rooting (+), Palmar grasp
(+), Plantar Grasp (+)
 Antropometri
BBL 3090 gram

PBL 48 cm

Lingkar kepala 35 cm

Lingkar dada 32,5 cm

Lingkar perut 32,5/32/31,5 cm

Lingkar lengan atas 11 cm

 Pemeriksaan Fisik (Bayi)
Kepala : normocephali, deformitas (-), UUB terbuka 1 x 1
cm, teraba lembut dan datar.
Wajah : simetris, organ wajah lengkap
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : deviasi septum –, sekret -/-, nasal flaring -/-
Telinga : meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, low
set ears (agak turun sedikit)
Mulut : palatum intak, labium intak, mukosa oral basah,
reflek sucking, rooting (+)
Leher : trakea teraba di tengah, pembesaran KGB (-),
massa -
 Pemeriksaan Fisik (Bayi)
Paru-paru
– I : gerakan dada tampak simetris, retraksi (-)
– P: gerakan dada teraba simetris
– A: air entry +/+, ronki -/-, wheezing-/-
Jantung
– I : IC tidak terlihat
– P: IC teraba
– A: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
– I : cembung, distensi (-)
– A: bising usus (+) 8 kali/menit
– P: supel
 Pemeriksaan Fisik (Bayi)
Genitalia : kedua testis turun, rugae (+)
Bokong : anus (+) intak
Punggung : alignment vertebrae baik, sacral
dimple (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, akrosianosis (-)
Kulit : turgor kulit baik, rash (-), jaundice (-)
Motorik : normotonus
3
3
4
3
4
4
21

4
3
4
3 Total :
3 41 =
3 40
minggu
20
Kurva Lubchenco
Kurva Lubchenco
 Resume
• Bayi laki-laki
• Lahir tanggal 25 Oktober 2017 (pk 08.20)
• Ibu G1P0A0, usia 29 tahun
• Lahir secara SC a.i. myopia tinggi
• Riwayat ANC teratur 9x
• Saat bayi lahir, bayi menangis kuat, tonus otot
cukup baik, akrosianosis
• Apgar 8/9
 Resume
• TTV : • Refleks : moro (+),
– HR : 130 sucking (+), rooting (+),
– RR : 45 palmar grasp (+), plantar
– Suhu : 37,1
(+)
• Antopometri :
– BBL : 3090 gr • PF bermakna : -
– PBL : 48 cm • NBS : 40 minggu
– Lingkar kepala : 35 cm
– Lingkar dada : 33 cm • Kurva lubchenco :
– Lingkar perut : • Sesuai masa
32,5/32/31,5 cm kehamilan
– Lila : 11 cm
 Assessment
• By. Ny. Y, laki-laki, NCB-SMK, usia kronologis
23 jam, usia gestasi 40 minggu NBS, APGAR
8/9, BBL 3090 gram, PBL 48 cm, LK 35 cm
dengan diagnosis NCB SMK dengan riwayat
transtitional delay perbaikan
 Tatalaksana
• Rawat gabung ibu
• ASI on demand
• Vitamin K 1 mg IM
• Vaksin Hep B 0,5 cc IM
• Chloramphenicol 0,25% 1 gtt ODS
• Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%