LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :

dr. Lucia Dewi Puspita, Sp.KJ

Disusun oleh :

Helmy Lutfi Fawwazi 112022215

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
PERIODE 24 JULI 2023 – 26 AGUSTUS 2023
 STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama : Tn. Titik Herlin
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Madura
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Mananggal Utara, Surabaya
Tanggal Pemeriksaan : 25 Juli 2023
Tempat Pemeriksaan : Poli Psikiatri RS. Bhayangkara Surabaya
Pengantar : Pasien datang diantar suami

Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama : Pasien datang ke poli psikiatrik untuk kontrol dan mengambil
obat rutin yang sudah habis.
B. Anamnesa :
1. Autoanamnesa :
Pasien mengatakan curiga dengan suami yang dekat dengan
wanita lain yang membuat pasien kepikiran terus sehingga pasien susah
untuk tidur malam. Pasien sudah 4 kali datang ke poli, dan sekarang
datang lagi karena kemarin obat yang memudahkan pasien tidur telah
habis. Pertama kali datang di RS. Bhayangkara Surabaya yaitu 3 bulan
lalu pada bulan April 2023 dengan keluhan susah tidur juga.

Kronologinya, sekitar dari 30 tahun lalu, pasien menaruh curiga

dengan suami sedang berdekatan dengan wanita lain karena pasien susah
1
dihubungi dan mulai hilang-hilangan. Lalu pasien juga pernah melihat
suami bersama wanita lain di dalam mobil, pasien lihat dari motor yang
secara tidak sengaja bersebelahan. Pasien mengatakan merasa cemburu
dan marah melihat suami dengan wanita tersebut, namun perasaannya
tidak diceritakan ke orang lain dan hanya di”pendam” sendiri. Mulai dari
saat itu pasien merasa banyak pikiran yang timbul saat sebelum tidur yang
menjadi faktor resiko sekarang pasien tidak dapat tidur. Pasien
mengatakan pernah pingsan karena merasa marah melihat kelakuan
suaminya serta pasien sempat takut akan meninggal karena terlalu banyak
pikiran & susah tidur. Saat suami pasien masuk rumah sakit, kakak-kakak
dari pasien menemukan wanita lain yang berada juga di kamar dari suami
pasien. Pasien merasa suami tertarik ke wanita tersebut karena pintar
memasak. Pada awalnya keluarga dari suami pasien merasa setuju dengan
wanita tersebut. Pasien mengatakan kadang-kadang bertengkar dengan
suami perihal tersebut dan pernah tidur tidak sekamar. Setiap bertengkar,
suami pasien enggan mengalah dan meminta maaf sehingga pasien lah
yang meminta maaf dan merayu dulu. Anak-anak dari pasien tidak
mengetahui permasalahan ini. Pasien juga pernah datang berkonsultasi ke
RS. Premier pada tahun 2018 dikarenakan gejala susah tidur dan sedih
disebabkan kedua kakak yang disayangi meninggal.

Oleh sebab-sebab itu pasien merasa sedih, sering nangis dan susah
tidur. Pasien juga mengatakan pernah tidak terasa pipis di celana dan
merasa takut meninggal karena sedihnya. Pasien sudah mengonsumsi
obat-obatan untuk dapat mudah tidur. Pasien rutin minum obat ini setiap
hari. Jika minum obat pasien dapat tidur jam 10 malam. Jika tidak minum
atau obatnya habis, pasien merasa ada yang kurang, merasa cemas,
terngiang-ngiang masalah dengan suami dan susah tidur hingga tidur jam
2-3 pagi. Pasien mengatakan juga mengaji dan dzikir jika perasaan
sedihnya muncul. Pasien mengatakan keluhan/gejala tersebut tidak
muncul setiap hari. Jika gejala kumat, terjadi hanya beberapa hari saja

2
 lalu menghilang. Kemarin malam pasien tidur jam 2 pagi. Pasien sempat
takut meninggal pada kemarin malam dan sempat juga pada beberapa
bulan lalu saat kedatangan pertama dan kedua di poli. Pasien juga
kadang-kadang merasa gembira dan semangat namun hanya berlangsung
sehari-2 hari saja. Pasien mengatakan juga 5 hari lalu bertengkar dengan
suami dan juga memikirkan anak perempuannya yang umur 32 tahun
belum menikah dan belum mempunyai calon.
2. Alloanamnesa :

Pasien tidak mengijinkan untuk dilakukan alloanamnesa kepada

keluarga.

C. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien usia 64 tahun datang ke poli psikiatrik untuk kontrol dan mengambil
obat rutin. Pasien mengatakan gejala susah tidur dikarekan curiga suami mendekati
perempuan lain, serta anak perempuan pasien yang belum menikah di usia 32 tahun
serta ada cekcok dengan suami 5 hari yang lalu perihal pasien curiga pasien
berdekatan dengan perempuan lain. Saat ini pasien merasa curiga dengan suaminya
dan harus mengikuti suaminya kemanapun suaminya pergi, bahkan jika ke bengkel.
Gejala susah tidur membaik setelah minum obat, namun saat ini obatnya telah habis
sehingga permasalahan ini membuat pasien gejala susah tidur pasien muncul. Jika
obat habis, pasien mengatakan melakukan dzikir yang membuat pikiran pasien lebih
tenang dan kadang-kadang dapat tidur tanpa minum obat, namun kemarin pada
malam hari pasien dapat tidur sekitar jam 02.00 WIB dan bangun sekitar jam 04.00
WIB untuk sholat subuh dan sempat takut meninggal. Sehingga pasien datang
mengeluh butuh untuk mengonsumsi obat untuk mengatasi gejala tersebut, namun
pasien berkeinginan untuk lepas dari obat.

D. Riwayat Gangguan Dahulu :

1. Riwayat gangguan psikiatri : Tidak ada

2. Riwayat gangguan medis :

3
 - Hiperkolesterolemia :+

- Operasi Miom :+

- Hipertensi : disangkal

- Diabetes melitus : disangkal

- Asma : disangkal

- Alergi : disangkal

- Trauma kepala : disangkal

- Vertigo : disangkal

- Gastritis : disangkal

- Riwayat bedah : disangkal

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

- Pasien menyangkal pernah menggunakan zat psikoaktif, rokok

maupun minuman beralkohol.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Kehamilan dan kelahiran ditolong oleh dokter di rumah sakit Pamekasan
dengan keaadaan normal.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang sesuai anak seusianya tanpa ada kekerasan dari
keluarga.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersosialisasi normal sesuai anak seumurnya. Pasien merasa masa kecilnya
juga baik baik saja tidak ada masalah. Orang di sekitar pasien merasa pasien
merupakan orang yang periang. Pasien dari SD-SMP di Madura.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

4
 Pasien aktif dalam mengikuti ekskul dan kegiatan-kegiatan sekolah dengan baik.
SMA pasien di Malang dan kuliah di Fak. Ilmu Administrasi jurusan Niaga Univ.
Brawijaya, Malang. Tidak ada gangguan perilaku semasa sekolah dan kuliah.
5. Masa dewasa

● Riwayat pendidikan : S1

● Riwayat pekerjaan :Pasien sempat bekerja 1 tahun di

PT.PAL pada umur 27 tahun lalu mengundurkan diri karena memilih

menikah

● Riwayat pernikahan : Pasien menikah umur 28 dengan suami umur

30. Pasien menikah dengan suami karena dijodohkan dan menikah 1 bulan
setelah berkenalan. Pasien mudah bercanda dengan orang lain, namun susah
bercanda dengan suami karena suami agak kaku. Pasien mempunyai 3 orang
anak, Anak pertama laki umur 34 tahun sudah menikah tinggal di Jakara, anak
kedua perempuan umur 32 tahun dan belum menikah dan anak ketiga umur 28
tahun an sudah menikah. Mempunyai 3 cucu, 2 laki-laki dan 1 perempuan.

● Riwayat agama : Pasien beragama Islam, rajin sholat dan

meengikuti kegiatan pengajian

● Riwayat psikoseksual : Heteroseksual

● Riwayat aktivitas sosial : Hubungan pasien dengan tetangga baik, sering

mengikuti pengajian dan kegiatan kampung.

● Riwayat hukum : Tidak ada riwayat pelanggaran hukum

sebelumnya.

● Riwayat keluarga :a

● Genogram keluarga :

5
 ● Situasi kehidupan sekarang : Pasien tinggal di rumah bersama suami

dan bersama anak kedua. Hubungan dengan teman baik, hubungan

dengan suami tidak baik dan hubungan dengan anak-anak baik.

● Persepsi tentang diri dan kehidupannya : Pasien sudah merasa keluhan

membaik, namun keluhan timbul jika ada pemicu.

● Persepsi keluarga tentang diri pasien : Pasien merupakan pribadi yang

suka bercanda.

● Impian, fantasi, dan nilai-nilai : Pasien berkeinginan perilaku suami

berubah dan berkeinginan tidak bergantung pada obat.

Status Mental
Pemeriksaan status mental dilakukan pada Senin tanggal 25 Juli 2023 di Poli
Kejiwaan RS. Bhayangkara Surabaya.

F. Deskripsi Umum
 Penampilan : Pada hari Selasa tanggal 25 Juli 2023, dilakukan
autoanamnesis pada pasien. Pasien seorang pasien perempuan berusia 64
tahun, wajah terlihat sesuai dengan usia, menggunakan pakaian atasan

6
 kerudung berwarna merah muda, dengan dress/baju berwarna cokelat,
masker dan tali masker berwarna hitam, tas berwarna cokelat dan sepatu
berwarna hitam. Pasien tampak rapi, tidak berbau, kulit sawo matang
dan tidak ada bekas luka. Kontak mata pasien melihat ke pemeriksa dan
pandangan pasien tidak teralihkan.

● Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien bersikap sopan, tidak didapatkan

agitasi maupun retardasi psikomotor, gaya berjalan normal.

● Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

G. Pembicaraan

● Wicara : jelas, dapat menjawab pertanyaan dengan baik

● Irama : teratur

● Kecepatan bicara : dalam batas normal

● Volume : dalam batas normal

● Kelancaran : lancar

● Keserasian : serasi

H. Mood/Afek

● Mood : eutimia

● Afek : luas

● Keserasian : serasi

I. Gangguan Persepsi

● Halusinasi auditorik :-

● Halusinasi visual :-

● Halusinasi olfaktorik :-
7
 ● Halusinasi gustatorik :-

● Halusinasi taktil :-

● Ilusi :-

J. Kontak

● Kontak mata (+)

● Kontak verbal (+)

● Kontak lancar (+)

● Relevan (+)

K. Pikiran

● Bentuk pikiran : logis

● Arus pikir : koheren

● Isi pikir : memadai

L. Kesadaran dan Kognitif

1. Kesadaran : compos mentis
2. Orientasi

● Waktu : baik

● Tempat : baik

● Orang : baik

3. Daya ingat

● Jangka pendek : dalam batas normal, pasien dapat menyebutkan

diantar siapa datang ke poli jiwa.

● Jangka sedang : dalam batas normal, pasien dapat menyebutkan keluhan

8
 yang dialami selama hampir 4 bulan kebelakang.

● Jangka panjang : dalam batas normal, pasien dapat menyebutkan tanggal

kelahiran dan tempat menempuh pendidikan.

4. Kemauan
● Activity Daily Living : baik, pasien makan tiga kali dalam sehari, mandi

dua kali dalam sehari.

● Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja

● Agama : Baik, pasien rajin melakukan sholat 5 waktu,

serta melakukan mengaji dan dzikir. Pasien juga rajin ikut pengajian.

● Sosial : Baik, pasien sering berinteraksi dengan

tetangga.

5. Konsentrasi dan perhatian

● Konsentrasi : Tidak teralihkan, pasien dapat menceritakan kejadian

yang telah terjadi dengan runtut.

● Perhatian: Baik, pasien memperhatikan setiap pertanyaan yang diajukan

dan menjawab dengan tepat sesuai konteks pertanyaan.

6. Kemampuan membaca & menulis : baik
7. Kemampuan visuospasial : tidak dievaluasi
8. Pikiran abstrak : tidak dievaluasi
9. Intelegensia : baik, pasien masih dapat menghitung datang ke poli berapa
kali dan masih bisa menceritakan ingatan masa lalunya
10. Kemampuan mengendalikan impuls : bisa mengendalikan impuls dengan
baik
11. Daya nilai dan tilikan

● Daya nilai : baik

9
 12. Tilikan : 5 (pasien sedikit memahami dirinya sakit karena ada perasaan
yang irrasional, tetapi tidak menerapkan kesadaran ini pada pemahaman di
kemudian hari.)

13. Taraf dapat dipercaya : informasi yang diberikan oleh pasien dapat
dipercaya

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

M. Status Internistik
1. Kesadaran umum : Baik
2. Kesadaran kuantitatif : E4-V5-M6

Kesadaran kualitatif : ComposMentis

3. Status gizi : tidak dievaluasi

4. Tanda-tanda vital :
- BP : tidak dievaluasi
- Nadi : tidak dievaluasi
- RR : tidak dievaluasi
- Suhu : tidak dievaluasi
5. Pemeriksaan Lokalis :
- Kepala :

● Mata : tidak dievaluasi

● THT : tidak dievaluasi

● Gigi : tidak dievaluas

- Leher : tidak dievaluasi

- Thorax :
Pulmo :

● Inspeksi : tidak dievaluasi

10
 ● Palpasi : tidak dievaluasi

● Perkusi : tidak dievaluasi

● Auskultasi : tidak dievaluasi

Cor :

● Inspeksi : tidak dievaluasi

● Palpasi : tidak dievaluasi

● Perkusi : tidak dievaluasi

● Auskultasi : tidak dievaluasi

- Abdomen :

● Inspeksi : tidak dievaluasi

● Auskultasi : tidak dievaluasi

● Perkusi : tidak dievaluasi

● Palpasi : tidak dievaluasi

- Ekstremitas : tidak dievaluasi

N. Status Neurologis

● Meningeal sign : tidak dievaluasi

● Motorik : tidak dievaluasi

● Sensorik : tidak dievaluasi

C. Ikhstisa Penemuan Bermakna

11
 ● Mood : Depresif, Afek : Luas
● Proses berfikir : dalam batas normal
● Isi pikir : Memadai
● Persepsi : dalam batas normal
● Orientasi W/T/O : +/+/+
● Daya ingat dalam batas normal
● Tilikin 5 : pasien sedikit memahami dirinya sakit karena ada perasaan yang
irrasional, tetapi tidak menerapkan kesadaran ini pada pemahaman di kemudian hari)
● Kemauan melakukan aktivitas sehari-hari dalam batas normal
● Konsentrasi dan perhatian baik

Formulasi Diagnostik
Axis I : F32.0 Episode Depresif Ringan
DD :
- F32.9 Episode Depresif YTT
- F34.0 Siklotimia
Axis II : Tidak ada
Axis III : Riwayat Peny. Sist. Metabolik & Riw. Neoplasma
Axis IV : Masalah yang berkaitan dengan keluarga/rumah
Axis V : GAF Scale 70-61 (Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas
ringan, fungsi secara umum baik).

Rencana Terapi
O. Farmakologi

● Sertraline tab. 50 mg 0-0-1

P. Non Farmakologi
• Psikoterapi kognitif seperti mengatakan banyak yang mendukung
pasien dan bapak masih bersama dan saying dengan pasien
• Memberikan pendekatan kognitif-perilaku seperti belajar memasak dan
memberi keinginan dari bapak
• Memberikan pengertian mengenai nilai-nilai kehidupan seperti selalu

12
 sholat dzikir dan mengikuti kegiatan sosial
• Menyelesaikan masalah pasien seperti mempertemukan pihak-pihak
yang terkait

Prognosis

● Quo ad vitam : Dubia ad bonam

● Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

● Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

● Hal-hal yang mendukung : pasien sadar akan kondisi penyakitnya, pasien

rutin untuk kontrol dan berobat, antusias dan kooperatif saat konsultasi. Pasien
mengaji dan dzikir untuk membantu menenangkan pikiran.

● Hal-hal yang memberatkan : pasien belum menemukan jalan keluar dan

pasien enggan menceritakan masalah ke orang lain kecuali ke dokter, keluarga

dari suami pasien kurang mendukung dan adanya beban pikiran lain seperti
anak perempuannya belum menikah.

13
1