STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN

JIWA

RSJD Dr. AMINO

GONDOHUTOMO PROVINSI

JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis

dr. Rihadini, Sp.KJ

Institusi Pendidikan

Universitas Wahid Hasyim

Nama : Amron Matoffani

NIM : 22409021048

Periode Kepaniteraan Klinik : 17 Juli – 12 Agustus 2023

A. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
1. Identitas
a. Identitas pasien
 Nama : Nn. IPS
 Umur : 24 Tahun
 Tempat, tanggal lahir : Kendal, 25 Desember 1998
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Boja, Kabupaten Kendal
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Status Pernikahan : Belum menikah
 Pendidikan terakhir : Sarjana
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Tanggal pemeriksaan : Senin, 31 Juli 2023
 Tanggal MRS : Rabu, 26 Juli 2023
 Nomor rekam medis : 00184xxx
b. Identitas pengantar
 Nama : Darwati
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Kendal
 Hubungan dengan pasien : Ibu
2. Keluhan Utama
a. Autoanamnesis : Pasien tidak tahu alasannya dibawa ke rumah sakit
b. Alloanamnesis : Pasien sering marah-marah tanpa sebab
3. Riwayat Penyakit Sekarang
 Sekitar 5 tahun SMRS pasien merasa ketakutan setelah mengetahui di lehernya
terdapat benjolan. Pasien tidak mau kuliah. Orang tua pasien membawa pasien ke
dokter dan di diagnosis penyakit tiroid. Pasien diberi obat selama 3 hari dan
melakukan kontrol 3 hari kemudian. Dokter saat itu mengatakan tidak perlu
dilakukan operasi. Benjolan di leher pasien mengecil dan pasien sudah tidak takut.
Pasien berkuliah di jurusan akuntansi sambil bekerja di pabrik kabel selama 3
tahun. Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarga baik. Waktu luang
dihabiskan pasien untuk mengajar mengaji di TPA masjid. Perawatan diri seperti
makan, minum
 dan mandi masih dilakukan atas inisiatif pasien dan dilakukan secara mandiri.
(GAF: 70)
 Sekitar 2 tahun SMRS pasien lulus kuliah dan bekerja di pabrik lampu sebagai
admin. Selain itu pasien juga bekerja di koperasi yang menawarkan jasa pinjaman
uang. Saat akhir kontrak kerja di pabrik lampu, pasien pergi ke Jogja diantar laki-
laki dan menginap di hotel. Teman pasien mengatakan bahwa pasien adalah
perempuan tidak baik. Pasien menjadi kepikiran dan tidak nyaman sehingga tidak
mau melanjutkan kontrak kerjanya. Selain itu, pasien juga menyukai teman laki-
lakinya yang ia kenal sejak 4 tahun yang lalu bernama Tn. A. Pasien dekat dengan
Tn.A selama 1 tahun, namun ketika pasien dan orang tua pasien menanyakan
kejelasan hubungannya, Tn. A mengatakan hanya ingin berteman. Pasien
mengetahui bahwa Tn.A menjalin hubungan asmara dengan perempuan lain. Ketika
mengetahui hal tersebut pasien menjadi marah dan kesal dengan perempuan
tersebut. Pasien merasa sakit hati karena Tn. A lebih memilih perempuan lain
tersebut daripada dirinya. Walaupun demikian, Tn. A masih sering menghubungi
dan memanfaatkan pasien. Pasien merasa sangat sedih dan sering mengurung diri di
dalam kamarnya. Pasien merasa tidak berguna dan sering membodoh-bodohkan
dirinya sendiri. Pasien tidak mau bekerja dan enggan membantu ibunya
membereskan rumah. Hubungan pasien dengan teman-temannya kurang baik.
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Waktu luang dihabiskan pasien untuk
bermain HP di dalam kamar dan bermain dengan anak kecil di sekitar rumah.
Perawatan diri seperti makan, minum dan mandi masih dilakukan atas inisiatif
pasien dan dilakukan secara mandiri. (GAF: 60)
 Sekitar 10 bulan SMRS pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien
marah ketika disuruh ibunya menyapu rumah. Pasien merasa sangat malas jika
disuruh ibunya untuk membereskan rumah, walaupun pasien tahu hal tersebut
merupakan kewajiban anak perempuan di rumah. Jika diajak berbicara, pasien
menjawabnya tidak nyambung, belum selesai berbicara, pasien sudah berbicara hal
lainnya. Pasien merasa bahwa jiwanya dapat berpindah ke orang lain secara tiba-
tiba dan jiwa orang lain dapat berpindah ke dalam tubuh pasien. Pasien merasa
yakin akan hal tersebut dan panik ketika jiwanya berpindah. Pasien kemudian
dibawa orang tuanya ke psikiater di RS Soewondo dan RS charlie. Pasien marah-
marah di jalan karena merasa dibohongi oleh ibunya yang berkata mau jalan-jalan
dan ternyata pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien memarahi ibunya dan
membanting helm. Orang tua pasien tidak mengetahui diagnosis pasien saat itu.
Pasien diberi obat alprazolam
 dan obat racikan. Pasien sering merasa dirinya tidak berguna dan merasa bersalah
pada ibunya. Pasien sering berpikiran ingin menyayat tangannya dan bunuh diri,
namun pasien sadar bahwa hal itu salah dan selalu menahan keinginan tersebut.
Pasien tidak mau bekerja dan malas melakukan aktivitas. Hubungan pasien dengan
keluarga merenggang karena pasien sering marah-marah. Waktu luang dihabiskan
pasien untuk bermain hp sendiri di kamarnya dan melamun. Perawatan diri seperti
makan, minum dan mandi masih dilakukan secara mandiri, namun kadang harus
diingatkan oleh orang tuanya. (GAF: 50)
 Sekitar 7 bulan SMRS pasien tidak mau minum obat lagi karena merasa tidak
sakit, pasien marah-marah jika disuruh minum obat. Setelah tidak meminum obat,
pasien kembali sering marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien sering terlihat
berbicara sendiri. Ketika diajak berbicara, pasien sering kebingungan untuk
menjawab dan bicara melantur. Pasien pernah berpikiran untuk bunuh diri dengan
menyayat tangannya sampai nadinya putus namun ia tahan. Pasien tidak mau
bekerja ataupun beraktivitas lainnya. Pasien merasa tidak bersemangat melakukan
aktivitas apapun. Hubungan pasien dengan keluarga merenggang karena pasien
banyak menyendiri. Waktu luang pasien dihabiskan menyendiri di dalam kamar
untuk bermain HP dan melamun. Perawatan diri seperti makan, minum, dan mandi
sering lupa. Jika orang tua tidak mengingatkan, pasien tidak makan, tidak minum,
dan mandi hanya 1x sehari. (GAF: 40)
 Sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengamuk pada ibunya
karena disuruh mencuci piring. Pasien memecahkan piring ke lantai dan mendorong
ibunya. Pasien merasa ada yang memasuki badannya dan mengontrol gerakan
pasien. Pasien tidak tahu siapa yang memasuki badannya. Pasien merasa yakin
bahwa yang menggerakkan tangan pasien untuk melakukan hal tersebut bukanlah
dirinya melainkan sesuatu yang memasuki badannya tersebut. Pasien sangat sering
menyendiri di dalam kamarnya dan jarang bersosialisasi dengan keluarganya
sehingga hubungannya dengan keluarga merenggang. Pikiran untuk bunuh diri
masih ada, namun menurut pasien sudah berkurang. Waktu luang pasien hanya di
dalam kamar bermain HP. Perawatan diri seperti makan, minum, dan mandi masih
dilakukan secara mandiri namun harus diingatkan oleh orang tua pasien. Jika tidak
diingatkan, pasien tidak melakukan perawatan diri. Pasien akhirnya dibawa ke RSJ
dr. Amino pada 26 Juli 2023. Pasien marah dan jengkel pada ibunya karena
dibohongi oleh ibunya, tiba-tiba pasien dibawa ke rumah sakit. Saat itu pasien
merasa tidak
 sakit, pasien kemudian diikat karena berteriak-teriak. Pasien tampak menangis saat
diperiksa, namun tidak mau membicarakan masalahnya. Pasien tidak mau
menyebutkan nama dan alamat rumahnya. Pasien merasa keluarganya
memperlakukan pasien dengan berbeda. Halusinasi dan waham disangkal oleh
pasien. (GAF: 40)
 Saat diperiksa hari Senin, 31 Juli 2023, pasien tidak mengetahui alasannya
dirawat di RSJD Amino. Namun, ketika ditanya hubungan dengan lingkungan
sekitar, pasien mulai menceritakan kejadian/keluhan yang dialami namun belum
mampu menceritakan dengan baik dan terstruktur. Pasien mengaku marah-marah
karena laki- laki yang disukainya 2 tahun yang lalu tidak mau berpacaran dengan
pasien. Pasien merasa mendengar bisikan yang tidak ada sumbernya sejak masuk
rumah sakit. Bisikan tersebut menyuruh pasien untuk marah-marah dan memukul
orang. Saat ini pasien sudah tidak marah-marah lagi. Pasien sudah tidak memiliki
pikiran untuk melukai dirinya sendiri atau bunuh diri. Perawatan diri seperti makan,
minum, dan mandi dilakukan atas inisiatif pasien dan secara mandiri. pasien makan
nya teratur dan mandi 2 kali sehari. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun
tidak mengetahui alasan sakitnya. (GAF: 50)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat psikiatri: disangkal
b. Riwayat medis umum
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat penurunan kesadaran : disangkal
 Riwayat gangguan penglihatan : disangkal
  Riwayat bedah/operasi : disangkal
 Riwayat penyakit lainnya : tidak ada
c. Riwayat penggunaan alkohol dan zat lainnya
 Alkohol : disangkal
 Merokok : disangkal
 Zat terlarang : disangkal
5. Kurva GAF

GAF
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
GAF 2016 (7 GAF 2018 (5 GAF 2021 (2 GAF 2022 (10 GAF 2023 (7 GAF 2023 (1 Saat diperiksa
Tahun SMRS) Tahun SMRS) Tahun SMRS) Bulan SMRS) Bulan SMRS) Bulan SMRS)

Pramorbid Prodormal GAF Akut Residual

 GAF tahun 2016 (7 Tahun SMRS) (GAF = 80)  Pasien mengaku bahwa dirinya
dapat bersekolah dengan baik, tidak ada riwayat berkelahi atau dibully. Pasien
selalu naik kelas. Tidak ada hendaya peran, sosial, waktu luang, dan perawatan diri.
 GAF tahun 2018 (5 Tahun SMRS) (GAF = 70)  Pasien merasa takut karena
terdapat benjolan di lehernya. Pasien sudah diperiksa ke dokter dan mendapatkan
obat. Benjolan di leher pasien mengecil, pasien sudah tidak takut lagi. Tidak ada
hendaya peran, sosial, waktu luang, dan perawatan diri.
 GAF tahun 2021 (2 Tahun SMRS) (GAF = 60)  Pasien berhenti bekerja karena
tidak nyaman setelah mendengar temannya mengatakan bahwa pasien perempuan
tidak baik dan tidak mau kembali bekerja karena laki-laki yang disukai pasien tidak
mau berpacaran dengan pasien. Waktu luang pasien digunakan untuk bermain
dengan anak kecil di sekitar rumah dan bermain HP di dalam kamar. Terdapat
hendaya peran dan waktu luang.
  GAF tahun 2022 (10 bulan SMRS) (GAF = 50)  Pasien merasa bahwa jiwanya
dapat berpindah ke orang lain secara tiba-tiba dan jiwa orang lain dapat berpindah
ke dalam tubuh pasien. Pasien sering merasa dirinya tidak berguna dan merasa
bersalah tanpa alasan yang jelas. Pasien sering berpikiran ingin menyayat tangannya
dan bunuh diri. Terdapat hendaya peran, sosial, dan waktu luang.
 GAF tahun 2023 (7 bulan SMRS) (GAF = 40)  Pasien tidak mau minum obat
lagi karena merasa tidak sakit. Pasien sering terlihat berbicara sendiri. Ketika diajak
berbicara, pasien sering kebingungan untuk menjawab dan bicara melantur. Pasien
pernah berpikiran untuk bunuh diri dengan menyayat tangannya sampai nadinya
putus namun ia tahan. Terdapat hendaya peran, sosial, dan waktu luang.
 GAF tahun 2023 (1 bulan SMRS) GAF = 40)  Pasien merasa ada yang
memasuki badannya dan mengontrol gerakan pasien. Pasien tidak tahu siapa yang
memasuki badannya. Pasien merasa yakin bahwa yang menggerakkan tangan pasien
untuk melakukan hal tersebut bukanlah dirinya melainkan sesuatu yang memasuki
badannya tersebut. Pasien sangat sering menyendiri di dalam kamarnya dan jarang
bersosialisasi dengan keluarganya sehingga hubungannya dengan keluarga
merenggang. Pikiran untuk bunuh diri masih ada, namun menurut pasien sudah
berkurang. Terdapat hendaya peran, sosial, dan waktu luang.
 GAF saat diperiksa (GAF = 50)  Pasien merasa mendengar bisikan yang tidak
ada sumbernya sejak masuk rumah sakit. Bisikan tersebut menyuruh pasien untuk
marah-marah dan memukul orang. Saat ini pasien sudah tidak marah-marah lagi.
Pasien sudah tidak memiliki pikiran untuk melukai dirinya sendiri atau bunuh diri.
Pasien mampu berpartisipasi dalam kegiatan di bangsal. Waktu luang pasien
dihabiskan dengan kegiatan di RSJD Amino Gondohutomo seperti senam dan
konseling. Hubungan pasien dengan pasien satu bangsal dan perawat bangsal cukup
baik karena pasien jarang marah-marah. Perawatan diri seperti makan, minum, dan
mandi dilakukan atas inisiatif pasien dan secara mandiri.
6. Riwayat Pramorbid dan Pribadi
a. Riwayat kehamilan
Berdasarkan keterangan pasien, kehamilan yang dialami ibu pasien saat
mengandung pasien merupakan hal yang direncanakan dan diharapkan. Namun pasien
tidak tahu apakah ibu pasien rutin melakukan kontrol atau antenatal care (ANC) di
bidan/dokter terdekat. Tidak ada masalah selama kehamilan berlangsung. Ibu pasien
tidak dalam kondisi mengonsumsi obat jangka panjang, alkohol, dan zat terlarang
 selama kehamilan. Keluarga mendukung penuh kesehatan ibu dan kandungan saat
kehamilan. Tidak ada masalah keluarga atau stress selama ibu hamil.
b. Riwayat persalinan
Pasien tidak tahu kelahirannya ditolong oleh siapa. Persalinan normal dan tidak
ada penyulit selama proses persalinan berlangsung. Pasien lahir langsung menangis.
Berat badan dan panjang badan pasien lahir menurut keluarga normal.
c. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien hidup dengan kedua orang tua, dalam satu rumah milik pribadi. Pasien
juga hidup diasuh oleh ibunya. Pasien diajarkan untuk cebok, buang air kecil, buang
air besar, dan makan sendiri oleh ayahnya. Tidak ada riwayat gangguan tumbuh
kembang. Pasien tidak memiliki kebiasaan menggigit kuku atau mengisap jempol.
Pasien mampu berinteraksi dengan teman-teman seusianya.
d. Riwayat masa anak tengah (3-7 tahun)
Hal-hal yang berhubungan dengan toiletting terus diajarkan, namun pasien sudah
mulai mandiri melakukan itu semua.Tidak ada riwayat gangguan tumbuh kembang. Pasien
dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-temannya. Tidak ada riwayat berkelahi
dengan teman. Pasien sering bermain dengan teman-temannya sepulang sekolah. Tidak ada
riwayat suka menyendiri. Pasien selalu naik kelas.
e. Riwayat masa anak akhir (7-11 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak-anak
seusianya. Tidak didapatkan perilaku yang tidak wajar. Pasien masuk SD pada usia 7
tahun. Pasien dapat berinteksi dengan temannya dengan baik. Tidak ada riwayat
berkelahi dengan teman. Jika terjadi masalah dengan teman akan cepat berbaikan,
pasien tidak pernah menyimpan dendam pada temannya. Tidak ada riwayat suka
menyendiri.
f. Riwayat masa remaja (11-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolahnya ke SMA negeri. Hubungan pasien dengan
teman- temannya baik. Jika terjadi masalah dengan temannya, pasien mudah
memaafkan dan tidak menyimpan dendam. Pasien pernah memiliki pacar saat SMA,
namun sudah putus dengan baik-baik. Sewaktu masih pacaran, pasien tidak memiliki
kecurigaan ataupun mudah cemburu pada pacarnya. Tidak ada riwayat suka
menyendiri. Di rumah pasien dapat membantu merawat adiknya, mulai dari menyuapi
makan, memandikan, dan toiletting adik.
 g. Riwayat dewasa
 Pendidikan  pasien lulus sebagai sarjana akuntansi. Pasien selalu naik kelas dan
pernah mendapat ranking saat SMP. Hubungan pasien dengan guru dan teman
sekolahnya baik.
 Pekerjaan  pasien bekerja sebagai admin di pabrik lampu. Namun sudah
berhenti sejak 2 tahun yang lalu.
 Pernikahan  pasien belum menikah.
 Keagamaan  pasien mengaku beragama Islam, menjalankan sholat 5 waktu
dengan baik dan mengajar ngaji di TPA masjid.
 Aktivitas sosial  pasien senang bermain dengan anak kecil di sekitar rumahnya.
Hubungan dengan tetangganya baik.
 Kemiliteran  pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer dan tidak pernah
hidup di daerah konflik.
 Hukum  pasien tidak pernah terlibat kasus hukum seperti pencurian,
pembunuhan, merampok, pelecehan.
 Situasi hidup sekarang  saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya.
Ayahnya bekerja sebagai kuli bangunan dan ibunya bekerja sebagai penjahit. Adik
pasien masih bersekolah di SMP kelas 2. Saat ini pasien tidak bekerja. Biaya hidup
sehari-hari masih ditanggung oleh orang tuanya. Keadaan ekonomi cukup. Hubungan
pasien dengan keluarga merenggang semenjak pasien sering marah-marah.
 Riwayat psikoseksual  pasien tidak pernah mengalami pelecehan atau
penyiksaan seksual. Pasien pertama kali melakukan hubungan intim pada usia 17
tahun dengan mantan pacarnya. Sejak kecil pasien dididik sebagai seorang
perempuan. Pasien tidak menyukai sesama jenis.
7. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien memiliki 1 adik
perempuan. Hubungan dengan adik berlangsung baik. Pasien tinggal serumah dengan ayah,
ibu dan adik. Tidak ada anggota keluarga besar lain, baik dari pihak ayah atau ibu yang
memiliki keluhan dan gejala yang sama dengan pasien. Riwayat asma (-), hipertensi (-),
sakit jantung (-), DM (-). Riwayat psikiatri pada keluarga (-).
 Keterangan:
 : Laki-Laki
 : Perempuan
 : Pasien
 : Tinggal serumah

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Gambaran Umum
a. Penampilan: Pasien seorang wanita dengan usia 24 tahun, tampak sakit ringan,
pakaian menggunakan baju merah muda dari RSJD dr. Amino Gondohutomo, tatanan
rambut panjang terikat rapi, dan tidak menggunakan kacamata. Kebersihan dan
kerapihan cukup. Kesan penampilan tampak sesuai usia dan sesuai jenis kelamin.
b. Kesadaran psikiatri: jernih
c. Kesadaran sensorium: E4M6V5 GCS15
d. Perilaku dan aktivitas psikomotor
1) Tingkah Laku
Hiperaktif Tidak Berkoordinasi
Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif + Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi
 2) Sikap
Apatis Berubah-ubah
Kooperatif + Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infantil Bermusuhan
Rigid Katalepsi
Indifferent Flexibilitas Serea
Curiga
3) Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
4) Kontak psikis: kontak psikis (+) tidak wajar, dan dapat dipertahankan
2. Mood dan Afek
a. Mood : biasa
b. Afek :
Kualitas : Hipothyme
Kuantitas : Sedang
Rentang Afek : Terbatas
Kewajaran : Wajar
Keserasian : Serasi
3. Pembicaraan
a. Kualitas : kualitas cukup, volume normal, intonasi normal,
artikulasi jelas, kefasihan cukup, irama spontan
b. Kuantitas : cukup
4. Gangguan Persepsi
a. Ilusi
Ilusi auditorik (-)
Ilusi visual (-)
Ilusi olfaktori (-)
Ilusi gustatorik
(-) Ilusi taktil
(-)
b. Halusinasi
Halusinasi auditorik (+) Phonema, Commanding
Halusinasi olfaktori (-)
Halusinasi gustatorik (-)
 Halusinasi visual (-)
Halusinasi taktil (-)
Halusinasi haptik (-)
Halusinasi kinestetik (-)
Halusinasi autoskopi (-)

DM : Apakah Mbak P pernah mendengarkan suara-suara yang tidak ada

sumbernya? Seperti suara-suara orang berbicara seperti itu?
P : Iya ada
DM : Bisa mbak P jelaskan suara itu bagaimana?
P : Ya, suara-suara seperti orang berbicara
DM : Apa yang suara itu sampaikan kepada Mbak P?
P : Suara itu menyuruh saya buat berbuat keburukan seperti marah-marah
dan memukul orang lain.
DM : Apakah hanya Mbak P yang mendengarkan suara itu? Atau ada orang
lain?
P : Saya aja sih
DM : Mbak P, suara-suara itu terdengar di telinga? Atau hanya di kepala mbak
P?
P : Di telinga
DM : Sudah sejak kapan Mbak P mendengar suara-suara itu di telinga?
P : Sejak masuk ke rumah sakit, saya mendengar bisikan-bisikan itu.
DM : Ketika mendengarkan suara-suara tersebut apa yang sedang mbak P
lakukan?
P : Setiap saya nggak ngapa-ngapain ada
5. Gangguan Proses Pikir
a. Bentuk pikir : realistik / nonrealistik / autistik
b. Arus pikir :
Flight of idea (-) Sirkumstansial (-)
Retardasi (-) Tangensial (-)
Asosiasi longgar (-) Perservasi (-)
Asosiasi bunyi (-) Neologisme (-)
Inkoherensi (-) Verbigerasi (-)
Blocking (-) Koheren (+)
 c. Isi pikir
Thought of echo (-) Waham kebesaran (-)
Thought of insertion (-) Wahan berdosa (-)
Thought of withdrawal (-) Waham kejar (-)
Thought of broadcasting (-) Waham rujukan (-)
Over value ideas (-) Waham magic mistic (-)
Delusion of control (+) Fobia (-)
Delusion passivity (-) Obsesif kompulsif (-)
Delusion perception (-) Miskin isi pikir (-)

DM : Apa Mbak P pernah merasa seperti ada yang mengontrol mbak

P? P : Iya, kayak ada yang masuk ke dalam tubuh saya terus
nggerakin tangan saya
DM : Mbak tau apa yang masuk ke dalam tubuh mbak P?
P : Tidak tau
DM : Mengontrol tangannya mbak P gimana?
P : Ya itu, tangan saya gerak sendiri untuk memukul orang.
DM : Itu beneran Mbak? Mbak yakin yang menggerakkan tangan
mbak P bukan mbak P sendiri?
P : Iya
DM : Sudah berapa lama Mbak?
P : Ya udah lama toh
DM : Apakah lebih dari 1 bulan Mbak?
P : Ada dok lebih
DM : Lebih dari 3 bulan nggak Mbak?
P : ya kira-kira setahun ini
6. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran psikiatri : jernih
b. Orientasi
1) Orientasi tempat : baik. Pasien mengetahui di mana wawancara ini
dilakukan dan mengetahui bahwa dirinya sedang berada di RSJ.
2) Orientasi waktu : baik. Pasien mengetahui waktu pemeriksaan
sedang siang hari.
3) Orientasi personal : baik. Pasien mengetahui orang yang diajak bicara.
 4) Orientasi situasionial : baik. Pasien mengetahui dan dapat membedakan dua
situasi di sekitarnya.
c. Daya ingat
1) Jangka panjang : baik. Pasien ingat nama kedua orang tuanya (dikonfirmasi
dengan RM).
2) Jangka menengah : baik. Pasien ingat aktivitasnya akhir-akhir ini (dikonfirmasi
dengan alloanamnesis dengan pihak perawat bangsal).
3) Jangka pendek : baik. Pasien ingat makanan yang dimakannya di pagi hari
(dikonfirmasi dengan pihak perawat bangsal).
4) Segera : baik. Pasien mampu mengulangi kata yang diucapkan
oleh pemeriksa.
d. Konsentrasi : baik. Perhitungan pasien benar. Pasien mampu berhitung 100-7 dst.
e. Perhatian : kurang, pasien kurang fokus saat wawancara.
f. Baca tulis : baik. Pasien dapat membaca dan menulis sesuai instruksi pemeriksa.
g. Kemampuan visiospasial : baik. Pasien mampu menggambar bentuk dan waktu
dalam jam sesuai instruksi pemeriksa.
h. Pikiran abstrak : baik. Mengerti arti peribahasa air susu dibalas air tuba
dan perbedaan apel dengan jeruk.
i. Pengendalian impuls : pengamatan dan verbal pasien baik. Saat ini pasien
tidak berpotensi membahayakan dirinya sendiri maupun orang lain.
j. Reabilitas : baik, dapat dipercaya
k. Tilikan : derajat 6.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Keadaan umum : tampak sakit ringan
c. Tanda vital :
 Tekanan darah : 116/82 mmHg
 Nadi : 91 x/menit, reguler, kuat angkat
 Laju napas : 20 x/menit
 Suhu : 36,1 oC
d. Kulit : sikatrik (-) tanda peradangan (-)
e. Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), massa (-)
f. Mata : refleks cahaya (+/+), diameter pupil (3mm/3mm), isokor
 g. Telinga : nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), discharge
(-/-), serumen (-/-)
h. Hidung : hipertrofi konka (-/-), corpus alienum (-/-), sekret (-/-)
i. Tenggorokan : hiperemis (-/-), T1-T1, detritus (-/-), kripte melebar (-/-)
j. Leher : benjolan (-), pembesaran KGB (-/-)
k. Thorax-cor :
 Inspeksi : ictus cordis (-)
 Palpasi : ictus cordis (-) tidak kuat angkat
 Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I > BJ II normal, regular, suara tambahan (-)
l. Thorax-pulmo :
 Inspeksi : ICS normal, gerakan dada simetris, retraksi (-)
 Palpasi : ICS normal, hemithorax dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-), hantaran (-), ronkhi (-)
m. Abdomen :
 Inspeksi : permukaan datar, warna sama seperti sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 12 kali per menit,
suara tambahan (-)
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-), turgor baik
n. Urogenital : BAK (+) normal, warna kuning jernih, kuantitas cukup
o. Ekstremitas atas : CRT<2 detik, ptekie (-), edem (-)
p. Ekstremitas bawah : CRT<2 detik, ptekie (-), edem (-)

2. Pemeriksaan Neurologis
a. GCS : E4M6V5 GCS15
b. Motorik : 5/5/5 - 5/5/5 superior et inferior
c. Sensorik : +/+ superior et inferior
d. Tanda-tanda dan efek samping ekstrapiramidal
 tremor (-)
 akatisia (-)
 bradikinesia (-)
 cara berjalan (-)
  keseimbangan (-)
 rigiditas (-)
e. Refleks fisiologis : biceps (-), triceps (-), radialis (-), patella (-), dorsum pedis

(-), achilles (-)

f. Refleks patologis : -/- superior et inferior
g. Rangsang radikuler : tidak dilakukan
h. Rangsang meningeal : tidak dilakukan

D. FORMULASI DIAGNOSIS
1. Axis I
Pasien bernama Nn. IPS, seorang perempuan berusia 24 tahun, beralamat di Boja,
Kendal. Pasien beragama Islam, bersuku Jawa, belum menikah, pendidikan terakhir S1, dan
sebelum sakit bekerja sebagai admin di pabrik lampu. Kebersihan dan kerapihan cukup.
Kesan penampilan tampak sesuai usia dan sesuai jenis kelamin.
Berdasarkan anamnesis, pasien dibawa ke IGD RSJD dr. Amino Gondohutomo
karena sering marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien juga mengalami hendaya peran,
sosial, waktu luang dan perawatan diri.
Pada pemeriksaan status mental, pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran
psikiatri jernih dan kesadaran sensorium composmentis. Perilaku pasien normoaktif, sikap
pasien terhadap pemeriksa kooperatif, terdapat kontak psikis yang tidak wajar dan dapat
dipertahankan. Mood biasa dengan afek hipothym yang serasi, kuantitas cukup. Kualitas
pembicaraan pasien cukup, dari segi volume normal, kefasihan cukup, intonasi datar, irama
spontan dan artikulasi jelas. Kuantitas pembicaraan pasien cukup. Terdapat gangguan
persepsi seperti halusinasi auditorik. Arus pikir pasien koheren. Terdapat gangguan isi pikir
berupa delution of control yang dirasakan sudah 7 bulan. Pasien memiliki, orientasi, daya
ingat, kemampuan baca tulis, kemampuan visiospasial, dan konsentrasi yang baik.
Perhatian pasien baik, tidak mudah teralihkan. Pasien memiliki pemikiran abstrak dan daya
nilai yang baik. Pengendalian impuls pasien baik. Pasien dapat dipercaya. Tilikan pasien
derajat 6. Pasien tahu bahwa dirinya sedang sakit gangguan jiwa dan mengetahui alasan
sakitnya, pasien mau untuk diobati.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien ditemukan adanya
perubahan pola perilaku dan psikosis yang secara klinis bermakna dan pasien digolongkan
dalam gangguan jiwa menurut PPDGJ III karena ditemukan adanya gangguan mood/ afek
yang depresif, gangguan persepsi dan isi pikir yang secara klinik bermakna dan
menimbulkan
disabilitas (hendaya) dalam aktivitas kehidupan sehari- hari peran, waktu luang, aktivitas
sosial, peran).
Pasien tidak pernah mengonsumsi zat psikoaktif maupun alkohol, tidak ada bukti
yang menunjukkan bahwa onset dari gangguan secara langsung berkaitan dengan alkohol
berdasarkan PPDGJ III, sehingga pasien tidak masuk dalam kriteria gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif lainnya ( F 10 - F 19).
Pada pasien terdapat gejala depresi yaitu afek depresi, kehilangan minat dan energi
dalam menjalankan aktivitas. Pasien merasa bersalah dan merasa tidak berguna, pasien juga
memiliki pikiran untuk bunuh diri yang sudah dirasakan sejak 7 bulan yang lalu. Pasien
merasa ada sesuatu yang masuk ke dalam dirinya dan mengontrol tangannya untuk berbuat
buruk dengan onset 7 bulan. Pasien mengaku sering mendengar suara yang memerintahnya
untuk berbuat keburukan dengan onset 1 minggu. Sesuai PPDGJ III dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik status mental, kasus ini digolongkan dalam gangguan jiwa menurut
PPDGJ III, pasien dapat didiagnosis F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif.
F 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif  Terpenuhi
Pedoman Diagnostik: Pada pasien terdapat afek
 Kategori ini harus dipakai baik untuk depresif, kehilangan minat dan
episode skizoafektif tipe depresid yang energi dalam menjalankan
tunggal, dan untuk gangguan berulang aktivitas. Pasien merasa
dimana sebagian besar episode didominasi bersalah dan merasa tidak
oleh skizoafektif tipe depresif. berguna. Pasien sering
 Afek depresif harus menonjol, disertai oleh berpikiran untuk bunuh diri
sedikitnya dua gejala khas, baik depresif atau melukai dirinya sendiri.
maupun kelainan perilaku terkait seperti Pasien juga merasa dirinya
tercantum dalam uraian untuk episode seperti dimasuki oleh sesuatu
depresif (F32). yang mengontrol pergerakan
 Dalam episode yang sama, sedikitnya harus tangannya. Gejala tersebut
jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua, sudah dirasakan pasien selama
gejala khas skizofrenia (sebagaimana 7 bulan. Pasien mengaku sering
ditetapkan dalam pedoman diagnostik mendengar suara yang
skizofrenia, F20.-, (a) sampai (d)). memerintahnya untuk berbuat
keburukan dengan onset 1
minggu.
F20.0 Gangguan Skiofrenia Paranoid  Tidak Terpenuhi
  Memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia.
 Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus
menonjol;
(a) suara-suara halusinasi yang
mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik
tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengrrng
(humming), atau bunyi tawa
(laughing);
(b) halusinasi pembauan atau
pengecapan-rasa, atau bersifat
seksual, atau lainlain perasaan
tubuh; halusinasi visual mungkin
ada tetapi jarang menonjol;
(c) waham dapat berupa hampir setiap
jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi
(delusion of influence), atau
"passivity" (delusion of passivity),
dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling
khas;
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik, secara relatif
tidak nyata/ tidak menonjol.

2. Axis II
Berdasarkan anamnesis dapat disimpulkan pasien tidak ada kecenderungan memiliki
gangguan kepribadian skizoid dan paranoid. Dapat disimpulkan pula pasien tidak
mengalami retardasi mental.
 3. Axis III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status internus, neurologis dan riwayat penyakit
medis pasien pasien tidak memiliki keluhan/riwayat penyakit medis yang bermakna.

4. Axis IV
Masalah pekerjaan & masalah dengan lingkungan sosial.

5. Axis V
GAF tertinggi dalam setahun terakhir =
50 GAF mutakhir = 40
GAF saat masuk rumah sakit = 50

E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
F 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
AXIS II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
AXIS III : Tidak ada
AXIS IV : Masalah pekerjaan dan lingkungan sosial
AXIS V : GAF tertinggi saat diperiksa =
50 GAF mutakhir = 40
GAF saat masuk rumah sakit = 50
F. TATALAKSANA
1. Farmakologi
RSJ Dr. Amino Gondohutomo
Jl. Soekarno Hatta No.6
Semarang
KHUSUS RAWAT JALAN
Tanggal : 31/07/2023
Nama Dokter : dr. Amron Matoffani
R/ Risperidone 2 mg tab no
XXVIII S 2 dd tab I p.c.
R/ Sertraline 50 mg tab no XXVIII
S 1 dd tab I
Pro : Ny. IPS
Umur : 24 tahun
Alamat : Kendal
2. Nonfarmokologi
a. Psikoedukasi pada pasien
 Menjelaskan pada pasien tentang gangguannya.
 Menjelaskan pada pasien tentang penyebab gangguannya.
 Menjelaskan pada pasien untuk rutin minum obat walaupun pasien merasa
sudah sehat.
 Menjelaskan efek samping yang mungkin terjadi dari konsumsi obat.
b. Psikoedukasi pada keluarga
 Menjelaskan pada keluarga tentang gangguan yang dialami pasien.
 Menjelaskan pada keluarga tentang penyebab gangguan yang dialami pasien.
 Menjelaskan pada keluarga perjalanan gangguan yang dialami pada pasien bila
patuh dan tidak patuh terhadap pengobatan.
 Menjelaskan pada keluarga mengenai peran penting keluarga dalam keteraturan
minum obat pasien.
 Menjelaskan dan memotivasi keluarga bagaimana pentingnya dukungan
keluarga terhadap kesehatan mental pasien dan keberhasilan terapi.
 Menjelaskan pada keluarga tentang efek samping obat.
G. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam  prognosis harapan hidup pasien
dapat baik.
 Quo ad functionam : dubia ad bonam  pasien masih ada harapan
untuk mengalami pengembalian fungsi kehidupannya seperti sebelum
sakit
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam  pasien masih ada harapan untuk sembuh
dari penyakitnya
Konsentrasi Baik Baik Baik
Perhatian Baik Baik Baik
Kemampuan Baik Baik Baik
visuospasial
Pikiran abstrak Baik Baik Baik
Baca tulis Baik Baik Baik
Pengendalian Baik Baik Baik
impuls
Tilikan 6 6 6

Terapi Risperidone 2x2 mg Risperidone 2x2 mg Risperidone 2x2 mg

Sertraline 1x50 mg Sertraline 1x50 mg Sertraline 1x50 mg
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJ III dan DSM-
5.Jakarta: FK Unika Atma Jaya; 2013
2. Ikawati, W. Farmakoterapi Penyakit Sistem Saraf Pusat. Jogjakarta: Bursa Ilmu; 2014

23