MANAJEMEN KASUS II

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kesehatan Jiwa

Oleh :
Clarinta Belva Sabina
22712048

Pembimbing :
Dr. Jayus Inastiawan, M.Sc, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD DR. RM. SOEDJARWADI KLATEN
PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2023
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kriyan
Status : Belum menikah
Suku : Jawa
Jenis pembayaran : BPJS
Masuk RS tanggal : 10 Juni 2023
II. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak kandung pasien (Ny. M)
pada tanggal 17 Juni 2023 pukul 13.30 WIB melalui panggilan seluler.
Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, Tn. M dibawa ke IGD RSJD
Dr. RM Soedjarwadi Klaten pada Sabtu, 10 Juni 2023 dengan keluhan pasien
melantur dan ngeluyur sendiri sampai malam hari. Pada hari Jum’at, 09 Juni
2023, kakak pasien ditelpon oleh adiknya yang serumah dengan Tn. M.
Adiknya menyatakan bahwa pasien mulai ngelantur dan ngeluyur kembali.
Pasien juga terbangun-bangun setiap 1 jam tanpa melakukan kegiatan apa-
apa. Obat yang harusnya rutin diminum tidak dikonsumsi oleh pasien dengan
alasan wegah atau wis mari (sudah sembuh). Ketika pasien didesak untuk
meminum obat, emosi pasien memuncak dan sering berkata ke adik maupun
ibunya untuk “minum saja sendiri!”. Pasien berkeluyur untuk menuruti suara
yang memintanya pergi ke berbagai tempat. Pasien sudah pernah rawat inap
di RSJ Solo sebanyak 2 kali dan sebelumnya rutin kontrol di dr. Agung, Sp.
KJ selama 5 tahun sebelum akhirnya kambuh lagi.
Tn. M adalah anak ketiga dari lima bersaudara dan satu-satunya anak
laki-laki. Ayah pasien adalah seorang tunawicara yang bekerja sebagai tani
(sudah tidak bekerja). Ibu pasien memiliki pekerjaan yang sama. Pasien
cenderung penurut terhadap kakak kandungnya yang pertama saja, sedangkan
 cenderung semena-mena terhadap anggota keluarga yang lain. Pasien tinggal
di rumah di Kriyan bersama keluarga adik dan ayah-ibunya. Ketiga kakaknya
yang lain merantau di Sragen, Kediri, dan Surabaya karena ikut suami. Pasien
sering dipancing oleh kakaknya terkait hubungan percintaan dan keinginan
menikah, namun sering dijawab “Bapak belum mengijinkan”. Keluarga
pasien tidak mengerti riwayat hubungan pasien dengan lawan jenis.
Data terkait keseharian pasien juga disampaikan oleh keluarga. Pasien
dulunya bekerja di Warnet selepas SMK jurusan Komputer. Setelah itu,
pasien ikut kakaknya ke Sragen dan bekerja di suatu pabrik. Pekerjaan
tersebut berjalan selama kurang lebih 3-4 tahun (2014-2017), hingga akhirnya
pasien meminta untuk diijinkan nge-kos dengan salah satu teman kerjanya.
Pasien lepas dari pengawasan keluarga selama 3 bulan. Pasien sudah
diingatkan untuk berhati-hati dan selalu beribadah serta untuk tidak mudah
terpengaruh lingkungan luar. Gejala dan perubahan perilaku pasien mulai
muncul saat itu (2017). Sekarang, pasien tidak mau bekerja, dan kegiatan
sehari-harinya hanya berjalan-jalan dan mendengarkan lagu menggunakan
headset. Pasien cenderung cuek dengan keadaan sekitar, namun masih
menjawab ketika disapa oleh tetangga.
III. SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT
Pasien melantur, ngeluyur sendiri, dan tidak bisa tidur.
IV. ANAMNESIS
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anamnesis terhadap pasien dilakukan pada hari Jum’at, 17 Juni 2023
pukul 15.20 WIB di bangsal Flamboyan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten.
Pasien dibawa ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi Klaten oleh keluarganya karena
pasien ngeluyur sendiri dan tidak bisa tidur. Awalnya, pasien mengatakan
tidak berkenan diwawancara karena kaki kirinya keseleo dan kaki kanannya
tersandung di kamar mandi. Akan tetapi, setelah memperkenalkan diri, pasien
menceritakan berbagai macam kejadian yang dialaminya. Pasien mengatakan
dibawa ke IGD oleh dua orang tetangganya yang dirasuki iblis jahat
berbadan besar. Pasien mengatakan sebelumnya berada di rumah bersama
keluarga asuh-nya yang terdiri dari mbak asuh, ibu asuh, dan bapak asuh.
Sedangkan, ayah kandungnya adalah seorang polisi di Polsek Klaten yang
sudah lama cerai dengan ibu kandungnya. Pasien mengaku bahwa dirinya
adalah anak semata wayang bapaknya dan kegiatannya sehari-hari dilakukan
untuk membahagiakan bapaknya, menciptakan surga dan bumi baru, serta
untuk mencapai surga kenikmatan sesuai keinginan pelanton.
Ketika ditanya tentang ilmu surga dan keagamaan yang dipahami oleh
pasien, pasien menyatakan bahwa sudah lupa belajar ilmu tersebut dari siapa.
Pasien juga mengatakan sudah tidak pernah melakukan ibadah shalat dan
membaca al-Qur’an karena pernah mati 50 kali karena Allah dan al-Qur’an.
Pasien memeragakan caranya mati dengan badan telentang kaku dan mata
melirik-lirik ke atas. Sekarang, pasien melakukan do’a dan dzikir sesuai
hendaton yang kemudian dibacakan. Kemudian, pasien menyebutkan adanya
ilmu teleportasi milik tetangganya yang sering digunakan untuk pindah kota.
Pasien juga memeragakan hal ini. Pasien mengaku takut diteleportasi ke luar
bumi dan berkata bahwa adik asuhnya pernah diteleportasi juga. Pasien
menyatakan bahwa ilmu teleportasi hanya bisa dilakukan oleh yang usianya
>35 tahun.
Ketika ditanya mengapa ngeluyur, pasien mengatakan ada suatu
aktivitas penting (dengan istilah baru) yang artinya berjalan sambil
mendengarkan lagu melalui headset. Aktivitas ini dapat menciptakan surga
dan bumi baru. Lagu-lagu yang didengarkan pasien adalah lagu pop di radio.
Aktivitas lain yang dilakukan pasien adalah kelonan satu raga satu barga
dengan bapaknya. Pasien menyatakan bahwa aktivitas ini harus dilakukan
oleh yang lebih tua kepada yang lebih muda untuk membimbing kehidupan.
Pasien masih ingat riwayat pekerjaan dan pendidikannya dan dapat
mengulang cerita masa itu dengan baik. Pasien sempat memenangkan juara
III lomba komputer saat SMK, tapi tidak diterima oleh universitas pilihannya
saat itu. Pasien kemudian bekerja di warnet dan pabrik, dan mengatakan
bahwa banyak pengkhianatan yang dilakukan oleh rekan kerjanya, seperti
mencuri jaket dan tidak mau menemani pasien. Hal ini membuat pasien
merasa sedih. Pasien mengaku belum berkeinginan untuk menikah dan
sekarang hanya ingin menyenangkan hati bapaknya. Pasien mengakui bahwa
birahinya lebih tinggi dan cepat muncul ketika melihat laki-laki yang usianya
lebih tua, dan hanya tertarik sedikit kepada lawan jenis. Pasien pernah
berpacaran dengan wanita selama dua bulan untuk mencoba rasanya. Pasien
belum pernah berhubungan dengan sesame jenis.
Ketika ditanya terkait adanya suara maupun bayangan, pasien
mengatakan kadang mendengar suara yang samar-samar dan palsu, yang
membahas surga kenikmatan dan surga blewah. Pasien sempat melihat
bayangan besar berwarna hitam di ruang Flamboyan. Pasien mengatakan
bahwa tempat ini angker dan mbak belum selamat.
Pasien mengaku tidak pernah berkeinginan menyakiti diri sendiri
maupun orang lain. Hubungan pasien dengan keluarganya diakui baik, namun
kadang nganyelke karena selalu mengoyak untuk minum obat padahal dalam
obat itu ada suatu kutukan. Kutukan tersebut dapat hilang dengan do’a dan
air mata pasien. Pada akhir wawancara, pasien menanyakan “ini disuruh
periksa saya ya?” “dokternya bilang apa?” “tolong sampaikan ke dokternya
saya sudah baik dan sudah sembuh, boleh pulang”. Pasien mengikuti kegiatan
di ruangan dengan baik dan dapat menyebutkan kegiatannya di ruang
rehabilitasi (basket dan menggambar). Pasien mengatakan bahwa ketika
pulang akan rutin meminum obat yang diberikan.
 GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2017 2018 2023

Pasien pertama kali Pasien dibawa menuju ke Pasien dibawa menuju ke
menunjukkan gejala di RSJ Solo dan dilakukan IGD RSJD Dr. RM
tahun 2017 setelah rawat inap pada pasien, Soedjarwadi Klaten dan
bekerja di pabrik di sebab pasien dibawa dilakukan rawat inap
daerah Sragen. Pasien adalah karena pasien pada pasien karena
pindah ke kos bersama ngeluyur sendiri dan keluhan serupa seperti
salah satu rekan berbicara melantur. sebelumnya. Diketahui
kerjanya, kemudian saat Pasien kemudian rutin bahwa obat pasien tidak
kembali ke rumah mulai kontrol di dr. Agung, Sp. rutin diminum. Pasien
berperilaku yang tidak KJ. juga mulai menjadi
seperti biasanya. Pasien pemarah terhadap orang-
kemudian dirawat inap di orang di rumah yang
RSJ Solo. selalu mendesak untuk
minum obat.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Gangguan Mental
Pasien pertama kali didiagnosis gangguan jiwa pada tahun
2017 karena melantur dan ngeluyur serta emosinya naik turun. Pasien
 mulai berhenti kerja semenjak kejadian tersebut. Pasien sudah rawat
inap sebanyak 2x di RSJ Solo dan sudah lima tahun tidak kambuh.
Berdasarkan keterangan keluarga pasien, tanda-tanda pasien kumat
adalah ketika mulai meracau tentang bapak kandungnya dan tidak
mau minum obat.
2. Riwayat Kondisi Medis
Riwayat Kejang (-) / Disangkal
Riwayat Trauma Kepala (+) / Diakui
Riwayat Asma (-) / Disangkal
Riwayat Penggunaan Alkohol (-) / Disangkal
Riwayat Penyalahgunaan Obat (-) / Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus (-) / Disangkal
Riwayat Hipertensi (-) / Disangkal
Riwayat Gastritis (+) / Diakui
3. Kondisi Medis
Pasien pernah jatuh dari motor sebelum tahun 2014, namun
sudah lupa kejadian pastinya. Pasien memiliki riwayat gastritis yang
jarang kambuh. Pasien menyangkal konsumsi rokok, alkohol,
maupun NAPZA karena hal tersebut “tidak boleh dilakukan”.
C. RIWAYAT KEPRIBADIAN
Menurut pernyataan keluarga, sejak kecil pasien pendiam dan
penakut. Semasa sekolah, pasien takut salah jalan pulang, takut salah
menjawab, dan tidak pernah cerita ketika ada masalah. Pasien
merasa dapat menyelesaikan semua masalahnya sendiri. Semasa
bekerja, pasien dianggap sangat gemati oleh kakaknya, karena
sangat perhatian dengan orang tua dan sering membelikan keperluan
sehari-hari untuk mereka. Sekarang, fungsi sosial pasien menurun.
D. KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tumbuh kembang sesuai usia tanpa masalah penyerta.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (Usia 0-3 Tahun)
Tumbuh kembang sesuai usia, namun pasien sangat penakut.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (Usia 3-11 Tahun)
Ketika pasien berada di jenjang SD, diketahui tumbuh
kembang pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien kurang bisa
bergaul dengan sekitar karena sifatnya yang pendiam dan penakut.
Pasien memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarga dan tidak
memiliki banyak masalah di lingkungan rumah ataupun sekolah.
4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir (Pubertas sampai Remaja)
Ketika pasien menduduki bangku SMP, pasien masih dapat
mengikuti pembelajaran sesuai yang diwajibkan. Pasien masuk SMK
kejuruan komputer dan selalu mendapat ranking, bahkan pernah
menang suatu lomba komputer. Pasien tidak dapat masuk ke
universitas pilihannya kemudian langsung bekerja di Warnet.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Pekerjaan : Tidak bekerja
b. Pernikahan : Belum menikah
c. Pendidikan : SMK
d. Agama : Islam
e. Hukum :-
f. Psikososial : Hubungan dengan keluarga cukup,
hubungan dengan tetangga dan warga desa lainnya cukup.
g. Lingkungan : Fasilitas kesehatan terdekat dari rumah
pasien adalah Puskesmas Karangdowo.
E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara.
Keluarga pasien diketahui tidak memiliki riwayat kejiwaan. Ayah
pasien adalah tunawicara. Keluarga pasien berasal dari suku Jawa.
2. Pola Asuh Keluarga
Pasien mendapatkan perhatian yang baik dari keluarganya
(terutama kakak kandung pertama), komunikasi pasien terhadap
keluarga mulai berkurang karena pasien asyik dengan dunianya
sendiri.
3. Genogram

F. STATUS MENTAL
Diambil hari Sabtu, 17 Juni 2023 pukul 15.20 WIB di Ruang
Flamboyan di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten, Jawa Tengah.
1. Deskripsi Umum
a. Kesan Umum
Pasien pria usia 31 tahun, bentuk tubuh astenikus, memiliki
warna tubuh kulit sawo matang, kuku tidak panjang, memiliki
rambut hitam lurus dan tertata rapi. Pasien tampak ceria, banyak
bergerak, dan berpenampilan sesuai dengan usia.
b. Kesadaran
Kuantitatif : E4V5M6 (GCS), Compos Mentis
Kualitatif : Sadar penuh, stabil
c. Orientasi
Orang : Baik
 Tempat : Baik
Waktu : Baik
Suasana : Baik
d. Sikap dan Tingkah Laku
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku/ psikomotor : Hiperaktif
2. Suasana Perasaan
a. Mood : Hipertimik
b. Afek : Luas, Euforik
c. Keserasian : Inappropriate
3. Pembicaraan
a. Kuantitas pembicaraan : Pasien menjawab dengan jelas
b. Spontanitas : Pasien menjawab spontan
c. Kecepatan pembicaraan : Cepat
d. Volume pembicaraan : Normal
e. Intonasi : Normal
4. Berpikir
a. Bentuk pikir : Derealistik
b. Isi Pikir : Pengalaman mistis (+) Fobia (-)
Ideas of Reference (-) Obsesif (-)
Kompulsif (-) Fantasi (-)
Konfabulasi (+) Bizzare (-)
Waham (+) Nightmare (-)
c. Arus Pikir : Neologisme (+) Stereotipi (-)
Magical Thinking (+) Mutisme (-)
Intelektualisasi (-) Flight of idea (+)
Koheren (+) Tangensial (-)
Blocking (-) Asosiasi Longgar (-)
Relevan (-) Remming (-)
Circumtansial (-) Logore (+)
Word salad (-) Alogia (-)
5. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : (+), auditorik dan visual
b. Ilusi : (-)
c. Derealisasi : (-)
d. Depersonalisasi : (-)
6. Daya Nilai (Judgement)
a. Daya nilai sosial : Menurun
b. Uji daya nilai : Terganggu
c. Penilaian Realitas : Terganggu
7. Reality Testing Ability (RTA)
Terganggu, pasien kurang bisa membedakan antara kenyataan dan
fantasi.
8. Kognitif
- Orientasi
• Orang : Baik, pasien mengenali perawat yang sedang
berjaga di ruangan.
• Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat dia berada.
• Waktu : Baik, pasien mengerti kapan pasien terakhir makan.
- Daya konsentrasi : Perhatian pasien mudah ditarik namun sulit
dicantum.
- Daya ingat
• Jangka Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan pulpen,
kertas, dan handphone
• Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat makanan yang
sebelumnya diberikan.
• Jangka Menengah : Baik, pasien mampu mengingat kapan
dibawa ke rumah sakit.
• Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat masa
sekolahnya. Akan tetapi, pasien tidak mengingat stressor/trauma
lainnya.
 - Insight/Tilikan
Tilikan I, pasien merasa dirinya sudah sembuh dan dapat
dipulangkan.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda vital : TD 110/75 mmHg, Nadi 84x/menit, Suhu 36,5°C
3. Kesadaran : compos mentis
4. Pemeriksaan Sistem
Cerebrospinal : Dalam batas normal
Kardiovaskular : Dalam batas normal
Respirasi : Dalam batas normal
Gastrointestinal : Dalam batas normal
Urogenital : Dalam batas normal
Muskuloskeletal : Dalam batas normal
Pemeriksaan Neurologis : -
VI. RESUME
• Pasien datang ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
pada hari Sabtu, 10 Juni 2023
• Keluhan pasien terjadi dua hari sebelum masuk IGD, karena tidurnya
berkurang dan pasien mulai melantur dan ngeluyur sendiri
• Saat ini keluhan pasien masih terlihat nyata ketika diwawancara,
dengan gangguan waham, halusinasi, dan juga afek yang euforik.
• Tilikan I, pasien merasa sudah sembuh dan bisa dipulangkan
VII. SINDROM
Skizoafektif
- Gangguan proses pikir = (+)
- Gangguan isi pikir = (+)
- Gangguan persepsi = halusinasi auditorik dan visual (+)
- Gangguan mood = (+)
- Gangguan motorik = (-)
- Gejala negatif = (-)
- Onset = >1 bulan
VIII. DIAGNOSIS
F25.0 Skizoafektif Tipe Manik
IX. DIAGNOSIS BANDING
F30.2 Gangguan Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F22.0 Gangguan Waham
X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I = F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
F66.92 Gangguan Perkembangan Psikoseksual - Biseksualitas
Aksis II = F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)
Aksis III = K29.7 Gastritis
Aksis IV = Masalah psikososial dan lingkungan lain (kepatuhan minum obat)
Aksis V = GAF 55 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
XI. TATALAKSANA
A. FARMAKOTERAPI
Olanzapin 1x10 mg
Risperidon 2x2 mg
Triheksifenidil 2x2 mg
Lorazepam 1x2 mg
B. NONFARMAKOTERAPI
• Psikoterapi
1. Rehabilitasi kognitif
2. Terapi keluarga dan pelatihan keterampilan sosial
3. Rehabilitasi sosial
• Psikoedukasi
Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang definisi, perjalanan, dan
prognosis penyakit. Jenis obat yang diminum juga perlu diedukasi seiring
perkembangan klinis penyakitnya karena obat yang diberikan juga dapat
berubah. Keluarga diedukasi untuk terus memberikan dukungan sosial
kepada pasien supaya niat untuk sembuh dan kepatuhannya lebih tinggi.
XII. PROGNOSIS
- Faktor yang memperberat:
Faktor Resiko Ya / Tidak
Onset pada usia muda Ya
Tidak ada pemicu yang jelas Ya
Onset yang berbahaya Tidak
Riwayat sosial, seksual, dan Ya
pekerjaan yang buruk
Pendiam dan memiliki tingkah laku Tidak
autistik
Lajang, cerai, atau menjanda Ya
Memiliki riwayat keluarga Tidak
skizofrenia
Support orang terdekat yang kurang Tidak
baik
Memiliki gejala negatif Tidak
Ada tanda dan gangguan neurologis Tidak
Tidak tampak keadaan remisi dalam Tidak
3 tahun
Ada riwayat sering menyerang Tidak
orang
Sering relaps Tidak
Ada riwayat trauma perinatal Tidak
- Faktor yang memperingan:
Faktor Resiko Ya / Tidak
Onset lambat Tidak
Faktor pencetus yang jelas Ya
Onset akut Ya
Riwayat sosial, seksual, dan Tidak
pekerjaan yang baik
Gejala gangguan mood Ya
Menikah Tidak
Riwayat keluarga gangguan mood Tidak
Sistem pendukung yang baik Ya
Memiliki gejala positif Ya
Ada riwayat trauma perinatal Tidak

Sehingga:
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam