OSLER

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kesehatan Jiwa

Oleh :
Clarinta Belva Sabina
22712048

Pembimbing :
Dr. Jayus Inastiawan, M.Sc, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD DR. RM. SOEDJARWADI KLATEN
PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2023
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik (Masih belajar ilmunya) – KTP Islam
Pendidikan : SMP (Tidak melanjutkan kelas 2 SMA)
Pekerjaan : ART (Baru berhenti bekerja)
Alamat : Jimbung, Klaten
Status : Cerai hidup
Suku : Jawa
Jenis pembayaran : BPJS
Masuk RS tanggal : 24 Juni 2023
II. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan terhadap anak pasien (An. D) pada tanggal
03 Juli 2023 pukul 10.30 WIB di Poli Jiwa RSJD Dr. RM. Soedjarwadi. Anak
pasien sekarang tinggal di Yogyakarta sendiri (kos) dan sedang duduk di
bangku SMK Kesehatan. Malam Sabtu (23/06) beliau ditelpon bulek-nya
untuk meminta tolong mengecek kondisi ibunya (pasien) karena sudah mulai
meng-upload video-video di aplikasi TikTok sambil melantur. Saat didatangi,
pasien sudah berbicara meracau dan marah-marah kepada anaknya. Anaknya
pun mengantar pasien ke IGD pada Sabtu pagi untuk meminta obat, namun
ibunya sempat memberontak. Pasien akhirnya kembali ke IGD pada Sabtu
malam (24/06). Anak pasien mengatakan bahwa kemungkinan besar ibunya
kambuh karena sudah putus obat selama 3 bulan karena merantau untuk kerja
di Jakarta. Oleh pihak Yayasan yang menampung pasien di Jakarta, pasien
diputus kontrak karena bicara melantur dan tidak jelas, hingga akhirnya
pasien pulang ke rumah ibu dan bapak angkatnya di Klaten. Lingkungan
tetangga dan teman pasien di Klaten dianggap kurang baik oleh anaknya
karena selalu mengungkit-ungkit masa lalu dan menggunjingkan pasien.
Selain itu, pasien adalah orang yang mudah terpengaruh, sehingga apabila
diajak minum alcohol ataupun merokok oleh teman dan tetangganya akan
ngikut/manut saja. Anak pasien mengatakan perilaku pasien mulai berubah
sejak cerai dengan suaminya di tahun 2019. Pasien menjadi kehilangan arah
dan mulai mencari dan mempelajari agama lain setelah itu. Anak pasien
menyatakan bahwa almarhum ayahnya adalah orang asli Yogyakarta.
Sepengetahuan anak pasien, pasien tidak memiliki hubungan harmonis
dengan keluarga kandungnya, namun hubungannya dengan mantan suami
cukup baik, khususnya selama tinggal di Bali (2011-2017). Setelah kembali
ke Yogyakarta, hubungan mereka mulai renggang. Anak pasien mengaku
sering cekcok karena perbedaan pendapat dengan ibunya, dan ibunya sulit
untuk dibilangi dan dinasehati. Anak pasien juga sering disuruh hati-hati,
jangan dekat-dekat sama anggota keluarga yang lain, mereka jahat. Anak
pasien berencana untuk pindah ke Yogyakarta bersama ibunya setelah pulang
dari RSJD dan memutus hubungan dengan ibu dan bapak angkat di Klaten.
Keterangan lebih lanjut diberikan oleh adik pasien (Ny. Ni) melalui
panggilan seluler pada tanggal 03 Juli 2023 pukul 13.05 WIB. Adik pasien
menambahkan bahwa keluarga kandung pasien tidak diberitahu oleh keluarga
angkatnya pada saat itu bahwa pasien pergi merantau ke Jakarta untuk
bekerja, padahal pasien sudah diingatkan untuk jangan pernah lepas obat,
dan jangan bepergian dulu. Ketika adik pasien melihat kondisi pasien melalui
video TikTok, adik pasien segera mengabari anak kandung pasien untuk
menjenguk ibunya di Klaten. Gejala ini serupa dengan gejala pasien di akhir
tahun 2022, yaitu pertama kali pasien rawat inap di RSJD.
Berdasarkan keterangan adik pasien, pasien pertama kali bekerja di
tahun 2004 ketika masih berusia 16 tahun. Saat itu, pasien ikut dengan salah
satu teman bapaknya di Purwokerto. Pasien diminta untuk kerja saja dan
berhenti sekolah oleh teman tersebut. Pasien akhirnya pergi ke Malaysia
untuk bekerja sebagai TKW. Ketika pulang ke rumah di tahun 2005 (kabur
karena ada penjaringan TKW ilegal), pasien sudah dalam kondisi hamil 7
bulan. Pasien kemudian menetap di Gereja Katolik Ganjuran, Bantul hingga
melahirkan karena dibiayai dan anak pertamanya kemudian diadopsi keluarga
baru. Pasien akhirnya menikah dengan suaminya (Tn. M) di tahun 2006.
Adik pasien menambahkan keterangan bahwa pasien dulunya sempat
sering sedih dan mudah marah sejak mengetahui bahwa mantan suaminya
 selingkuh dan uang hasil kerja pasien di luar negeri digunakan untuk
membiayai selingkuhannya. Pasien akhirnya meminta cerai di tahun 2019,
kemudian mantan suaminya menikahi selingkuhannya di tahun 2020. Pada
tahun itu juga, pasien pergi ke Singapura untuk bekerja lagi sebagai Tenaga
Kerja Wanita (TKW), namun sudah mulai menunjukkan perubahan perilaku,
seperti menganggap kran air dan toples itu jahat. Pasien pulang setelah dua
bulan karena diberhentikan kerja oleh majikan di sana. Gejala semakin
meningkat di tahun 2020, tetapi karena posisi adik pasien di Bangka Belitung,
jadi agak sulit untuk menjenguk pasien. Ketika dijenguk, pasien terlihat
sangat kurus dan berantakan. Seisi rumah di Klaten juga penuh dengan
sampah, dan ketika dibersihkan, pasien justru semakin marah karena merasa
itu perbuatan jahat. Pasien memang tidak mau tinggal di rumah Yogyakarta
bersama ibu tiri dan adiknya yang ragil karena sedari dulu tidak cocok. Pasien
sering merasa bahwa anaknya akan direbut ibu tiri, mantan suaminya, dan
adiknya. Adik pasien menambahkan bahwa ibu tiri yang dinikahi almarhum
ayahnya adalah mantan ART di keluarga mereka. Pada tahun 2021, adik
pasien membawa pasien ke Puskesmas untuk diobati secara rawat jalan.
Pasien sempat putus obat selama 1 bulan (September 2022) karena ngotot
ingin mencari uang di Surabaya. Pasien juga sempat pergi bekerja di
Hongkong di tahun yang sama, tetapi baru sehari bekerja langsung
dipulangkan karena berbicara meracau. Pada akhir tahun 2022, mantan
suaminya meninggal karena kecelakaan dan pasien pertama kali menginap di
RSJD pada bulan Desember 2022. Adik pasien memutuskan untuk memutus
hubungan dengan ibu dan bapak angkat di Klaten karena awam dan kurang
telaten dalam mengurus pasien, bahkan ikut membujuk pasien untuk kerja dan
melepas obat karena obat yang diminum adalah racun.

III. SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT

Pasien ngelantur dan marah-marah.
IV. ANAMNESIS
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anamnesis terhadap pasien dilakukan pada Jum’at, 30 Juni 2023
pukul 16.05 WIB di bangsal Helikonia RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten.
Pasien dibawa ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi Klaten oleh keluarganya karena
pasien mulai ngelantur dan berbicara halu. Pasien mengaku bahwa baru saja
pulang dari Jakarta karena bekerja sebagai ART infal selama dua bulan,
ketika hari Sabtu pagi (24/06) ditelpon oleh anaknya yang meminta pasien
untuk segera ke IGD karena obatnya sudah lama habis. Anak pasien juga
menelpon bulek-nya (adik kandung pasien) untuk membantu mengantar,
tetapi pasien merasa bahwa bulek Ningsih ingin menjebaknya menggunakan
“dukun ampuh”. Pasien mengaku sempat meminta obat ke Rumah Sakit,
namun tutup. Pasien dijanjikan hanya menginap di RSJD selama dua hari,
tapi ini sudah satu minggu belum juga pulang.
Pasien pertama kali masuk di bangsal Edelweiss. Selama di bangsal
Edelweiss, pasien merasa tidak tenang dan merasa disiksa. Pasien mengaku
mencium bau anyir, merasa sesak napas, dan seperti dicekik. Pasien
berteriak-teriak untuk meminta tolong, namun tidak ada yang datang. Pasien
mengatakan bahwa di bangsal Edelweiss ada seorang laki-laki berpakaian
oranye yang berani masuk ke kamarnya dan memegang-megang
payudaranya. Pasien merasa ingin mati sampai dipindah ke bangsal
Helikonia. Wawancara psikiatri berlangsung cukup lancar di Helikonia dan
pasien terlihat tenang.
Pasien menceritakan bahwa sebelumnya bekerja sebagai ART infal di
Jakarta. Kontrak pasien saat itu tertanda 3 tahun, tetapi pasien bisa
mendapatkan gaji selama tiga bulan sejak Idul Fitri 2023. Pasien ingin
mencari uang untuk kebutuhannya sehari-hari dan membayar uang kos
anaknya yang masih duduk di bangku SMK. Selama di Jakarta, pasien merasa
sering sakit-sakitan dan sempat pingsan dengan kepala terasa berputar. Pasien
mengakui bahwa diminta anaknya untuk mencabut data di Yayasan Jakarta,
padahal di Yayasan ini keluarga pasien bisa mendapatkan banyak donasi.
Sebelumnya, pasien telah bekerja menjadi “Tenaga Kerja Wanita (TKW)” di
berbagai negara, termasuk Malaysia, Taiwan, Singapura, dan Hongkong
sejak usia 16 tahun. Pasien mengaku bekerja sambil kuliah di Hongkong
jurusan manajemen. Pasien kemudian sempat bekerja di Bali selama 4 tahun
sebagai ART. Pasien tinggal di Bali bersama mantan suami dan anaknya.
Pasien mengganti keterangan terkait pekerjaannya mendekati akhir
wawancara. Pasien mengatakan dijebak oleh Budhe Anik di usia 16 tahun
dengan cara diobral menjadi pelacur. Pasien harus menandatangani kontrak
untuk ikut dengan tuan di beberapa negara, dan putus kelas 2 SMA untuk
memulai pekerjaan tersebut. Pasien merasa perutnya sering buncit-kempes
padahal tidak pernah berhubungan dengan laki-laki. Ketika pasien kerja di
luar negeri, pasien merasa ditipu dan dijebak karena perusahaannya sengaja
tidak menyelesaikan input data sehingga kontrak pasien dengan perusahaan
tersebut tidak kunjung kelar.
Ny. R mengatakan bahwa beliau mempunyai tiga ibu. Ibu pertamanya
adalah janda anak tiga yang dinikahi bapak kandungnya (rumah di
Yogyakarta). Ibu keduanya adalah ibu kandungnya, dan dari ibu ini pasien
juga memiliki dua adik kandung. Ibunya yang ketiga adalah ibu tiri yang
jahat, yang tidak memiliki anak kandung. Ibu kandungnya meninggal di
tahun 2000, sedangkan bapaknya meninggal di tahun 2011. Kedua adik
pasien, yaitu Ny. Ni dan Tn. B sering cekcok dengan pasien dan dianggap
menggunakan bantuan dukun ampuh untuk mencelakai pasien. Pasien tidak
boleh bekerja dan akan merebut anak pasien bersama ibu tirinya. Sekarang,
pasien yakin bahwa Tn. B sedang berada di dalam tubuh anaknya, An. D,
karena anaknya berubah menjadi galak. Padahal, pasien berkata bahwa
anaknya tidak boleh galak kepadanya. Ketika ditanya pengalaman pribadi
pasien, pasien mengaku sering merasa seperti bukan dirinya sendiri, kok aku
mau, kok aku gini, kok aku kesana kesini. Pasien juga merasa disiram air
panas jika ada yang siram-siram air.
Selama di Klaten, pasien tinggal bersama ibu dan bapak angkat sejak
akhir tahun 2022. Pasien mengatakan sering dimintai uang untuk membeli
rokok untuk orang tua angkat pasien, dengan alasan sudah dibersihkan
kamarnya dan sudah dicucikan semua bajunya.
 Pasien tumbuh besar di keluarga Muslim, dengan ibu pertama, ibu
kandung, dan ayah kandung berstatus mualaf. Pasien sekarang sedang
mendalami agama Katolik, dan berharap akan dibaptis dalam waktu dekat,
karena sudah 1 tahun lebih mempelajari agama tersebut.
Pasien menceritakan terkait hubungan dengan suami dan lawan
jenisnya. Pasien pertama kali hamil di tahun 2005, kemudian anak
pertamanya diadopsi. Pasien bertemu suaminya, orang asli Aceh di Taiwan di
tahun 2006, kemudian dikaruniai anak kedua (An. D) yang sekarang duduk
di bangku SMK. Pasien diceraikan oleh suaminya di tahun 2019, kemudian
suaminya meninggal karena kecelakaan di tahun 2022. Sekarang, pasien
mengaku dekat dengan beberapa laki-laki, termasuk Pangeran Abdul Mateen
dari Brunei, Tengku Hassanal dari Malaysia, dan Al (Alexander), El (Elfril),
dan Dul dari Prancis yang bertemu di Hongkong. Pasien sudah yakin bahwa
ia dekat dengan para pria ini karena ada bukti chatting-nya. Para pria ini
mendekati pasien dengan cara menyamar sebagai wanita. Pasien juga sempat
berhubungan dengan Fasa Hamdan dari Arab, dan ketika pulang ke rumah,
pasien harus ditemani oleh bodyguard untuk melindungi magic yang dimiliki
pasien. Pasien berkata pernah cekcok dengan mantan pacar Pangeran
Mateen, Anisa, yang sekarang berada di bangsal Edelweiss. Pasien
mengatakan bahwa pacar-pacarnya sering sekali menjahati pasien dengan
menyandungnya, melepas tali sepatunya, tapi bisikan di telinga pasien
mengatakan bahwa hal itu disebabkan karena mereka buta, sehingga pasien
memaklumi hal tersebut.
Pasien menyatakan sudah pernah ke RSJD sebelumnya untuk rawat
inap selama kurang lebih satu minggu. Pasien tidak dapat mengingat apa yang
terjadi, namun pasien juga merasa dijebak dan dicelakai oleh adiknya karena
ingin kerja di Bogor tapi malah dibawa ke rumah sakit. Ketika ditanya,
pasien mengatakan tidak pernah ngamuk atau emosian, tetapi pasien pernah
ingin bunuh diri dengan cara terjun ke Kali Opak. Saat itu, ibu tiri pasien
berkata “kalau mau mati ya jangan ditunda-tunda!”. Pasien kemudian
diselamatkan oleh tetangga sekitar. Pasien mengaku tidak pernah merasakan
kesenangan hidup.
 GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2020 Pasien telah cerai dari suaminya dan pergi ke Singapura

untuk bekerja, namun dipulangkan setelah dua bulan karena
berbicara meracau (kran air itu jahat, toples itu nakal).
Pasien masih berada di luar pemantauan keluarga
kandungnya.
03/2021 Pasien menunjukkan gejala yang lebih parah, setiap ada
orang yang lewat naik motor atau mobil, pasien akan
mencegat dan ikut naik sambil membawa koper karena
ingin kerja dan pergi ke luar negeri. Pasien dijenguk dan
kondisinya berubah total, kemudian dibawa ke Puskesmas
untuk berobat.
12/2022 Mantan suami pasien meninggal dan pasien putus obat
selama 1 bulan karena merantau ke Surabaya. Pasien
berbicara kacau dan terus-menerus marah dan berujung
dirawat inap di RSJD. Setelah pulang, pasien rutin minum
obat dan gejalanya terkontrol.
06/2023 Pasien putus obat selama 3 bulan dan mulai berbicara kacau
lagi. Pasien diputus kerja dari majikannya di Jakarta karena
hal tersebut. Pasien akhirnya dibawa ke IGD RSJD pada
tanggal 24 Juni 2023 oleh anaknya.
B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Gangguan Mental
Pasien pertama kali didiagnosis gangguan jiwa pada tahun
2021. Gejala pasien sudah muncul sejak akhir 2019-awal 2020.
Pasien jadi bicara melantur dan sering curiga ke orang lain. Semua
orang dianggap memiliki niat yang buruk di kehidupan pasien.
Pasien tidak pernah mengalami episode sangat senang. Pasien
awalnya sering merasa sedih di tahun 2019-2020 dan sempat ingin
bunuh diri dengan terjun ke Kali Opak, namun dihentikan oleh
tetangga sekitar (keterangan pasien dan keluarga serasi).
2. Riwayat Kondisi Medis
Riwayat Kejang (-) / Disangkal
Riwayat Trauma Kepala (-) / Disangkal
Riwayat Asma (-) / Disangkal
Riwayat Penggunaan Alkohol (+) / Diakui
Riwayat Penyalahgunaan Obat (-) / Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus (-) / Disangkal
Riwayat Hipertensi (-) / Disangkal
Riwayat Gastritis (-) / Disangkal
3. Kondisi Medis
Pasien memiliki riwayat penggunaan alkohol yang diminum
bersama teman-temannya. Pasien mengatakan sudah berhenti
minum, namun pihak keluarga tidak bisa memastikan. Begitu juga
halnya dengan merokok, pasien cukup sering merokok diam-diam
berdasarkan keterangan keluarga. Adik pasien mengatakan bahwa
terdapat riwayat operasi pengangkatan tuba pada pasien karena
kondisi pembusukan tuba (2018), sehingga pasien sudah tidak bisa
punya anak sekarang. Penggunaan obat-obatan NAPZA disangkal.
C. RIWAYAT KEPRIBADIAN
Sejak kecil, pasien sudah sering ribut dengan ayah dan ibu,
khususnya setelah ayah menikahi ibu tirinya di tahun 2002. Berdasarkan
keterangan adik pasien, pasien adalah orang yang jarang beribadah, dan
 mudah terpengaruh oleh lingkungan sekitar. Setiap orang yang dianggap
dekat akan diikuti kebiasaan dan kepercayaannya. Pasien juga sering
mencari perhatian, khususnya perhatian laki-laki, dan sudah mulai
berpacaran dari kelas 6 SD. Pasien sering memajang poster laki-laki dari
berbagai macam majalah sejak SMP kelas I.
D. KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tumbuh kembang sesuai usia.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (Usia 0-3 Tahun)
Tumbuh kembang sesuai usia.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (Usia 3-11 Tahun)
Ketika pasien berada di jenjang SD, diketahui tumbuh
kembang pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien mulai didekati
oleh teman-teman yang dianggap kurang baik oleh keluarga. Pasien
memiliki pacar di kelas 6 SD.
4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir (Pubertas sampai Remaja)
Pasien diluluskan dari SMP meskipun sering tidak mengikuti
pelajaran. Pasien kemudian pindah ke Purwokerto dan melanjutkan
kelas 1 SMA, namun berhenti di kelas 2 untuk bekerja ke luar negeri
atas rekomendasi teman keluarga. Adik pasien mengatakan pasien
masih dicarikan ijazah SMA oleh adiknya dengan cara kejar paket.
Pasien hamil di luar nikah di usia 17 tahun.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Pekerjaan : Tidak bekerja (mantan ART dan TKW)
b. Pernikahan : Cerai hidup
c. Pendidikan : SMP (putus sekolah kelas 2 SMA)
d. Agama : Islam (KTP), Katolik (Wawancara)
e. Hukum :-
f. Psikososial : Hubungan dengan keluarga tidak harmonis,
hubungan dengan tetangga kurang baik.
g. Lingkungan : Fasilitas kesehatan terdekat dari rumah
pasien adalah Puskesmas Jiwan
E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara
(kandung) dan memiliki tiga kakak tiri. Terdapat riwayat diabetes
mellitus pada adik pasien dan almarhumah ibu pasien, dan ada
riwayat stroke pada almarhum ayah pasien. Tidak ada riwayat
gangguan jiwa di keluarga yang terdiagnosis. Keluarga pasien
berasal dari suku Jawa (Caruban dan Yogyakarta).
2. Pola Asuh Keluarga
Pola asuh orang tua cenderung keras. Terdapat riwayat
kekerasan dalam rumah tangga (KDRT) yang dilakukan ayah kepada
ibu dan anak-anaknya. Adik pasien mengatakan bahwa pasien selalu
diam mematung ketika melihat hal tersebut, sedangkan adik-adiknya
selalu menghindar dan pergi.
3. Genogram

F. STATUS MENTAL
Diambil hari Jum’at, 30 Juni 2023 pukul 16.05 WIB di Ruang
Helikonia di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten, Jawa Tengah.
1. Deskripsi Umum
a. Kesan Umum
Pasien wanita usia 35 tahun, bentuk tubuh piknikus, memiliki
warna tubuh kulit kuning langsat, kuku tidak panjang, memiliki
 rambut hitam lurus panjang yang diikat rapi. Pasien tampak
tenang dan sesuai dengan usia.
b. Kesadaran
Kuantitatif : E4V5M6 (GCS), Compos Mentis
Kualitatif : Stabil
c. Orientasi
Orang : Baik
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Suasana : Baik
d. Sikap dan Tingkah Laku
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku/ psikomotor : Normoaktif
2. Suasana Perasaan
a. Mood : Eutimi
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Inappropriate
3. Pembicaraan
a. Kuantitas pembicaraan : Pasien menjawab dengan jelas
b. Spontanitas : Pasien menjawab spontan
c. Kecepatan pembicaraan : Cepat
d. Volume pembicaraan : Normal
e. Intonasi : Normal
4. Berpikir
a. Bentuk pikir : Derealistik
b. Isi Pikir : Pengalaman mistis (+) Fobia (-)
Ideas of Reference (+) Obsesif (-)
Kompulsif (-) Fantasi (-)
Anosognosis (-) Bizzare (-)
Waham erotomania (+) Nightmare (-)
c. Arus Pikir : Neologisme (-) Stereotipi (-)
Magical Thinking (+) Mutisme (-)
 Intelektualisasi (-) Flight of idea (-)
Koheren (+) Tangensial (-)
Blocking (-) Asosiasi Longgar (-)
Relevan (-) Remming (-)
Circumtansial (+) Logore (-)
Word salad (-) Alogia (-)
5. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : (+), auditorik dan taktil
b. Ilusi : (-)
c. Derealisasi : (-)
d. Depersonalisasi : (+)
6. Daya Nilai (Judgement)
a. Daya nilai sosial : Buruk
b. Uji daya nilai : Buruk
c. Penilaian Realitas : Terganggu
7. Reality Testing Ability (RTA)
Terganggu, pasien tidak bisa membedakan antara kenyataan dan
fantasi.
8. Kognitif
- Orientasi
• Orang : Baik, pasien mengenali teman se-bangsalnya.
• Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat dia berada dan
dapat menyebut beberapa nama ruangan di RSJD.
• Waktu : Baik, pasien mengerti kapan pasien terakhir makan.
- Daya konsentrasi : Cukup, perhatian pasien mudah ditarik, agak
sulit dicantum.
- Daya ingat
• Jangka Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan gelas,
meja, dan tempat makan.
• Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat makanan yang
sebelumnya diberikan oleh anaknya.
 • Jangka Menengah : Baik, pasien mampu mengingat kapan dan
mengapa dibawa ke rumah sakit.
• Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat masa kecil
dan masa sekolahnya.
- Insight/Tilikan
Tilikan II, pasien bersikap ambivalen terhadap kondisinya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda vital : TD 100/60 mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,5°C
3. Kesadaran : compos mentis
4. Pemeriksaan Sistem
Cerebrospinal : Dalam batas normal
Kardiovaskular : Dalam batas normal
Respirasi : Dalam batas normal
Gastrointestinal : Dalam batas normal
Urogenital : Dalam batas normal
Muskuloskeletal : Dalam batas normal
Pemeriksaan Neurologis : -
VI. RESUME
• Pasien datang ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
pada hari Sabtu, 24 Juni 2023
• Tidak dapat dipastikan kapan keluhan pasien mulai muncul, akan
tetapi pasien putus obat selama tiga bulan karena merantau di Jakarta,
dan ketika kembali ke Klaten kondisi sudah menurun dan langsung
dibawa ke IGD oleh anak pasien
• Saat ini pasien masih mengalami gangguan proses pikir dan gangguan
persepsi.
• Tilikan II, pasien ambivalen terhadap kondisi yang dialaminya.
VII. SINDROM
Skizofrenia
- Mood dan afek tidak serasi
- Bentuk pikir derealistik
- Gangguan proses pikir = (+)
- Gangguan isi pikir = (+)
- Gangguan persepsi = (+)
- Gangguan motorik = (-)
- Gejala negatif = (-)
- Onset = >1 bulan
VIII. DIAGNOSIS
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
IX. DIAGNOSIS BANDING
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F25.0 Skizoafektif Tipe Depresi
X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I = F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II = F60.4 Gangguan Kepribadian Histrionik
Aksis III = Tidak ditemukan diagnosis Aksis III
Aksis IV = Masalah dengan primary support group, lingkungan sosial, dan
pekerjaan
Aksis V = GAF 60 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
XI. TATALAKSANA
A. FARMAKOTERAPI
Risperidon 2x2 mg
Triheksifenidil 2x2 mg
Lorazepam 1x2 mg
B. NONFARMAKOTERAPI
• Psikoterapi
1. Terapi CBT
2. Family-oriented therapy
3. Rehabilitasi sosial
XII. PROGNOSIS
- Faktor yang memperberat:
Faktor Resiko Ya / Tidak
Onset pada usia muda Tidak
Tidak ada pemicu yang jelas Tidak
Onset yang berbahaya Tidak
Riwayat sosial, seksual, dan Ya
pekerjaan yang buruk
Pendiam dan memiliki tingkah laku Tidak
autistik
Lajang, cerai, atau menjanda Ya
Memiliki riwayat keluarga Tidak
skizofrenia
Support orang terdekat yang kurang Ya
baik
Memiliki gejala negatif Tidak
Ada tanda dan gangguan neurologis Tidak
Tidak tampak keadaan remisi dalam Ya
3 tahun
Ada riwayat sering menyerang Tidak
orang
Sering relaps Tidak
Ada riwayat trauma perinatal Tidak
- Faktor yang memperingan:
Faktor Resiko Ya / Tidak
Onset lambat Ya
Faktor pencetus yang jelas Ya
Onset akut Tidak
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan Tidak
yang baik
Gejala gangguan mood Ya
Menikah Tidak
Riwayat keluarga gangguan mood Tidak
Sistem pendukung yang baik Tidak
Memiliki gejala positif Ya

Sehingga:
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia