LAPORAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR I EPISODE MANIK

DENGAN GEJALA PSIKOSIS

PENYUSUN :
TIARA HANA KEISHA
030.10.266

PEMBIMBING :
dr. Pramudya P, Sp.KJ
dr. Agus Susanto, Sp.KJ
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, SP.KJ
dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 3 APRIL 6 MEI 2017

1
IDENTITAS

Nama: Tn. N
Jenis kelamin: Laki-laki
Umur: 21 tahun
Agama: Islam
Status: Menikah
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan: Mahasiswa
Alamat: Jl. Koptu Hsrun No 19 RT 001/003 Totaka Ujung Tanah, Makassar
Tanggal masuk: Pasien berobat ke UGD RSAL Mintohardjo pada hari Sabtu, 14 April
2017

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:
1. Autoanamnesis tanggal 16 April 2017
2. Alloanamnesis tanggal 15 April 2017
3. Rekam medis

Keluhan Utama
Pasien dibawa berobat ke UGD oleh ibunya karena pasien mengamuk dan belum tidur
selama 2 hari

Keluhan tambahan
-

2
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
a. Autoanamnesis pada hari Senin, 16 April 2017 di bangsal P. Bengkalis RSAL Dr.
Mintohardjo.

Pasien dibawa oleh ibunya berobat ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo pada tanggal
14 April 2017 karena anaknya mengamuk di kosannya di Bandung dan belum
tidur selama 2 hari.

Pasien mengatakan bahwa ia baru saja selesai mengikuti UTS di kampusnya di

Bandung. Lalu hari kamis, pasien mengatakan menerima instant messenger yang
berasal dari teman-teman perkumpulan motornya. Pesan tersebut berupa gambar-
gambar motor yang merupakan motor kesukaan dari pasien. Setelah itu pasien
mengatakan kepada ibunya bahwa pasien ingin beli motor kesukaannya itu yang
bernilai 850 juta. Lalu pasien mengaku bahwa pasien merasa sedih dan kecewa
ketika ibunya mengatakan tidak punya uang untuk membeli motor seharga 850
juta dan ia merasa malu dengan teman-temannya karena belum bisa membeli
motor tersebut. Lalu ia teringat kembali tentang motornya yang hilang setahun
yang lalu saat ia sedang berada di kosan temannya. Pasien juga sedang ingin
mendaftar ke Taruna TNI di Makassar karena ia kecewa waktu itu tidak jadi
masuk ke Taruna saat orang tuanya menawarkan kepadanya untuk masuk Taruna.
Pasien lalu akhirnya memilih untuk kuliah di Bandung mengambil jurusan ilmu
komunikasi.

Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSAL Dr. Mintohardjo pada tanggal
27 Maret 2017- 3 April 2017 karena marah-marah di bandara. Setelah dirawat
pasien diberi surat rujukan ke Rumah sakit di Makassar untuk melanjutkan
control rutin karena pasien memang berasal dari Makassar.

Saat ini pasien tidak merasa mengantuk dan merasa mempunyai energy
berlebihan. Ia pun sedang ingin pulang ke Makassar untuk mendaftar ke Taruna.
Ia merasa optimis dapat bisa masuk ke Taruna. Biasanya pasien tidur cukup dari
jam 10 malam namun dari kamis malam sampai hari sabtu pasien tidak bisa tidur
sama sekali dan merasa hanya ingin mengobrol dan menyanyi dengan suara
keras-keras.

3
 b. Alloanamnesis dilakukan pada hari Minggu 15 April 2017 dengan Ny. N, ibu
pasien di bangsal P. Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo

Ibu pasien mengatakan bahwa dari hari kamis sampai sabtu malam pasien belum
tidur dan mengamuk di kosan. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak
berhenti bicara dan bicaranya meracau. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
bicara tentang motor yang disukainya yang seharga 850 juta. Begitu ibu pasien
bilang tidak punya uang untuk membeli motor tersebut pasien terlihat kecewa.
Lalu pasien mengatakan teringat kembali tentang motornya yang hilang di kosan
temannya lalu meminta maaf kepada ibunya dan mengatakan apabila pasien sudah
bekerja dan mempunyai duit maka pasien akan membeli sendiri motor
kesukaannya tersebut dengan duitnya sendiri. Tidak lama kemudian pasien
mengatakan ingin masuk Taruna. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien ingin
kembali ke Makassar untuk mendaftar Taruna lalu hari Minggunya kembali ke
Bandung karena hari Senin pasien sudah masuk kuliah lagi. Ibu pasien mengaku
bahwa anaknya sudah pernah mendaftar ke Taruna namun gagal pada saat
pemeriksaan fisik karena pasien saat diperiksa didapatkan tekanan darahnya
tinggi. Dari hari kamis sampai hari sabtu ibu pasien mengaku bahwa anaknya
tidak tidur dan hanya bernyanyi-nyanyi dengan suara keras. Akhirnya ibu pasien
menyerah dan membawa pasien berobat dari Bandung ke Jakarta dengan
menggunakan travel. Ibu pasien lalu mengabarkan kepada ayah pasien bahwa
pasien kambuh lagi dan akan dibawa berobat ke RSAL Dr. Mintohardjo.
Sepanjang perjalanan, pasien mengatakan bahwa ada bayangan hitam dan putih di
pundak kanan dan kirinya. Lalu ibu pasien juga berkata bahwa pasien merasa
was-was dengan semua bunyi yang didengarnya dan menanyakan kepada ibunya
apakah ibunya mendengarkan hal yang sama ataukah ia hanya mengigau.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatri

4
Pada Januari 2016 pasien kehilangan motor ketika sedang belajar di kosan temannya.
Setelah kejadian itu pasien terlihat bengong dan seluruh badannya kaku. Lalu ibu pasien
membawa pasien ke RS Hasan Sadikin Bandung. Disana dokter mengatakan bahwa
kondisi pasien baik-baik saja dan hanya butuh pendekatan keluarga akhirnya pasien
dibawa pulang. Ibu pasien akhirnya membawa pasien pulang ke Makassar dan akhirnya
untuk sementara cuti dari kuliahnya. Pasien terlihat murung, tidak mau makan, tidak mau
mandi dan tidak mau melakukan kegiatan apa-apa. Ibu pasien mengatakan kejadian itu
berlangsung selama 1 bulan. Lalu bulan Februari 2016, pasien tiba-tiba mengatakan
kepada ibunya ingin kembali lagi ke Bandung untuk menyelesaikan kuliahnya di
Bandung. Lalu ibu pasien membujuknya untuk makan dan mandi agar ibunya bisa
dengan tenang melepasnya lagi ke Bandung. Akhirnya pasien mulai makan dan
beraktivitas seperti semula.

Pada bulan Maret 2017 pasien dibawa berobat ibunya ke RSJ di Makassar karena
mengamuk di bandara dan ditahan oleh security bandara. Ibu Pasien mengatakan saat itu
pasien kesal karena pesawat pasien tertunda selama 2 jam dan juga begitu sampai ke
bandara di Jakarta, bagasi pasien lama sekali keluarnya sehingga pasien kesal karena
berarti travel yang sudah dipesannya hangus. Lalu keesokan paginya ibunya datang
menjemputnya di bandara karena dirinya masih ditahan oleh security sampai keluarga
pasien datang menjemputnya.

Sebelum kejadian mengamuk di bandara, pasien mengaku bahwa pasien dimintakan

tolong oleh temannya untuk menutupi kejahatan yang telah diperbuat oleh temannya
yaitu memperkosa seorang wanita. Temannya meminta tolong pasien untuk membuat
seolah-olah bahwa temannya dan wanita tersebut melakukannya atas dasar suka sama
suka. Namun, pasien menolak dan akhirnya bertengkar hebat dengan temannya. Lalu
pasien sejak saat itu merasa ada yang mengincar dirinya dan ingin mencelakakannya.
Pasien merasa bahwa yang memata-matainya dan yang ingin mencelakakannya itu adalah
orang suruhan temannya karena pasien tidak mau membantu temannya tersebut. Pasien
pun mengaku dia merasakan orang tersebut sampai ke bandara. Hal itu yang membuatnya
kesal saat ia harus menunggu di bandara dalam waktu yang begitu lama karena

5
pesawatnya delay dan ia merasa tidak aman selama di bandara. Ia ingin cepat-cepat
sampai di Jakarta.

Setelah kejadian itu, pasien akhirnya dibawa berobat ke RS di Makassar. Namun disana,
ibu pasien diberi rujukan untuk berobat ke RSAL Dr. Mintohardjo di Jakarta karena
dipertimbangkan ibu pasien yang berpangkat letnan colonel Angkatan Laut. Lalu pasien
akhirnya dirawat di RSAL Dr. Mintohardjo.

Setelah dirawat pasien dirujuk untuk melanjutkan control di rumah sakit di Makassar agar
dapat diawasi dan dikontrol oleh keluarga. Pasien diberi obat risperidone 2x2 mg,
Hexymer 2x1 mg dan clozapine 1x25 mg.

2. Riwayat gangguan medis umum

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alcohol

Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alcohol.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Masa prenatal dan perinatal
Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat, dan persalinan dilakukan
secara normal. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol, rokok, dan zat
terlarang. Pasien lahir normal dan tidak ada penyulit kelahiran, serta tidak
ditemukan cacat bawaan lahir.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya. Pasien diasuh oleh
orang tua sejak kecil.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengaku memiliki banyak teman dan sering bermain bersama
4. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien mengatakan bahwa ia adalah anak yang baik, selalu mematuhi peraturan
dan saying kepada kedua orang tuanya
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan

6
Pasien menjalani SD sampai SMA sesuai dengan seharusnya. Pasien kemudian
melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi di Bandung mengambil jurusan ilmu
komunikasi.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien sekarang adalah seorang mahasiswa di perguruan tinggi di Bandung
c. Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah
d. Aktivitas social
Pasien biasa berkumpul dengan teman motornya bahkan kadang hingga larut
malam.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang berakibat melanggar hukum
f. Riwayat situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan adik perempuannya sedangkan ayahnya
hanya pulang ke rumah setiap jumat sore karena sedang ditugaskan ke luar
Makassar.

g. Riwayat keluarga

7
: Pasien :Perempuan

: Laki-laki : meninggal

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 15 April 2017 di Poli Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo
1. Deskripsi Umum
a. Kesadaran
Biologik : Compos mentis
Psikologik: Terganggu
b. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 21 tahun, wajah dan penampilan tampak sesuai usia.
Rambut warna hitam, kulit kuning langsat, memakai kaos berwarna hitam dan
celana pendek berwarna hijau dengan sandal jepit.
c. Psikomotor
Pasien terlihat tidak mau diam dan terlihat gelisah saat diwawancara. Pasien
memberikan jawaban dan menyapa semua orang dengan suara yang keras dan
selama wawancara pasien berjalan-jalan dan berpindah-pindah tempat duduk.
d. Sikap terhadap pemeriksa

8
 Kooperatif
2. Pembicaraan
Selama wawancara, banyak kata-kata yang diucapkan. Antar topic pembicaraan
hubungannya tidak erat dan pembicaraan berbelit-belit namun sampai pada tujuan
pembicaraan. Ide cerita banyak dan bicara dengan suara yang keras. Pemilihan
kata-kata untuk pembicaraan sopan.
3. Fungsi intelektual (kognitif)
Pengetahuan umum: baik
Daya konsentrasi: baik
Orientasi: baik
Daya ingat: baik
4. Mood dan afek
Mood: hipertim
Afek: labil, menyempit
Ekspresi emosional: Labil, marah, irritable, kesal, dysphoric
Keserasian: kadang-kadang serasi
Taraf empati: tidak dapat diempati
5. Gangguan persepsi
Halusinasi: Tidak ada
Ilusi: Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi: Tidak ada
6. Proses berpikir
Arus pikir
Produktivitas : Pasien banyak bicara, kadang dapat dimengerti, logore
Kontinuitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar dan
spontan dan menjawab pertanyaan masih koheren dan releban, namun ide
pembicaraan banyak dan pasien cepat sekali berpindah dari satu topic ke
topic lain (flight of ideas)
Hendaya berbahasa: tidak ada
Isi pikir
Preokupasi: Ada, pasien ingin sekali masuk Taruna di Makassar dan ingin
membeli motor baru
Waham: (-)
7. Pengendalian impuls
Pasien tidak dapat mengendalikan impuls saat wawancara karena pasien tidak
dapat berhenti bergerak selama wawancara
8. Daya nilai
Daya nilai social: baik, sikap pasien sopan selama wawancara
Uji daya nilai: baik
Penilaian realita: baik, pasien tidak mendengar suara-suara atau melihat makhluk
yang tidak dapat dilihat ataupun didengar oleh orang lain

9
 9. Tilikan
Derajat 4. Pasien menyadari gejala yang dialami dan penyakitnya dan merasa
butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya
10. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT
1. Status internus
Keadaan umum: baik
Status gizi: overweight
Tanda vital: Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 90x/menit Nafas: 20x/menit
Suhu: 36,60C
Mata: Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
THT: Dalam batas normal
Mulut dan gigi: Dalam batas normal
Jantung: BJ I dan II regular, murmur (-) gallop (-)
Paru: suara nafas vesikuler (+/+) ronkhi dan wheezing (-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan () bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat
2. Status neurologis
GCS: E4M6V5
Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-)
Tanda-tanda ekstrapiramidal: Tidak ada
Motorik: baik
Sensorik: baik

Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

Ikhtisar penemuan bermakna

A. Mood hipertim selama satu minggu
B. Gejala klinis pada pasien:
1. Rasa percaya diri meningkat, pasien merasa yakin akan diterima taruna
2. Berkurangnya kebutuhan tidur, pasien merasa segar walaupun tidak tidur selama 2
hari
3. Lebih banyak bicara dari biasanya/dorongan untuk terus bicara
4. Meningkatnya aktivitas seperti bernyanyi-nyanyi dengan suara keras
5. Terlibat secara berlebihan dalam aktivitas yang berpotensi tinggi untuk terjadi
konsekuensi menyakitkan. Pasien seringkali pulang larut malam setelah
berkumpul dengan teman-teman gang nya.

10
C. Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran
D. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya dalam bekerja dan
bersosialisasi dengan orang sekitar, disertai dengan gambaran psikotik. Pasien terkadang
merasa curiga terhadap orang-orang asing yang ditemui di jalan, seperti
membicarakannya atau berniat jahat kepada pasien.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung penggunaan zat
(misalnya, penyalahgunaan zat, obat, atau terapi lainnya) atau kondisi medic.

DIAGNOSIS
Gangguan afektif bipolar I, episode manik dengan gejala psikotik

DAFTAR MASALAH
a) Organobiologik: Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna
b) Psikologik: Kesadaran psikologis terganggu, aktivitas psikomotor yang berlebihan,
pembicaraan logorrhea, asosiasi longgar, sirkumstansial dan koheren
c) Lingkungan: normal

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
a. PSIKOFARMAKA :

11
 Injeksi lodomer intramuscular 5 mg pada pasien yang gaduh gelisah bisa diulang
setiap 30 menit sampai pasien stabil
Apabila dirasakan perlu, buat saja pasien tertidur dengan memberikan injeksi
diazepam 10 mg.
Risperidone 2x2 mg
Hexymer 2x2 mg
Depakote ER 1x500 mg

b. PSIKOTERAPI
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan
untuk minum obat secara teratur
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informative dan edukatif tentang
keadaan penyakit pasien, sehingga keluarga bisa memahami keadaan pasien dan
menjelaskan mengenai pentingnya control dan minum obat secara teratur sesuai
anjuran dokter serta selalu memberi dukungan kepada pasien

SARAN
Edukasi pasien untuk rutin minum obat
Keluarga hendaknya memberi dukungan dan perhatian lebih kepada pasien
Jika dirasa pasien akan membahayakan dirinya atau orang lain maka segera bawa
ke rumah sakit

12