LAPORAN KASUS

NY. S

Oleh:
Sofia eugenia manginte,S.Ked
FAB 118 100

Pembimbing:
dr. Etty Christina Baboe,
Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI
2019
IDENTITAS PASIEN
A. Nama (inisial) : Ny.S
B. Usia : 53 tahun (25-12-1968)
C. Alamat : Palangkaraya
D. Jenis Kelamin : Palangka Raya
E. Status Pernikahan : Menikah
F. Suku : Palangka Raya
G. Agama : Kristen Protestan
H. Pendidikan : SMP (lulus)
I. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
J. No.RM :-
K. Tanggal Masuk RS : 02 Oktober 2019
 Riwayat psikiatri

KELUHAN UTAMA :
Berperilaku aneh
(Mengganggap anaknya
selalu datang)
sejak ± 1 minggu yang lalu.
 …..Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sekarang :
Dilakukan autoanamnesis di ruang rawat inap perempuan RSJ
Kalawa Atei pada tanggal 02 Oktober 2019, dan alloanamnesis dengan
suami pasien pada tanggal 04 oktober 2019 di ruang rawat inap perempuan
RSJ Kalawa Atei pukul 10.00 wib .
Pasien dibawa oleh suami dan adik kandung menggunakan mobil
dari Palangkaraya. Dilakukan wawancara dan observasi pada pasien. Dari
observasi didapatkan, Perempuan dengan roman wajah tampak sesuai usia,
perawatan diri tampak terawat, dengan rambut hitam terikat rapi,
menggunakan baju pink rawat inap perempuan, menggunakan sandal,
kuku kaki dan tangan pendek dan bersih. Kulit pasien berwarna sawo
matang, tampak gigi geligi terlihat rapi teratur berwarna kuning, dan tidak
tercium bau dari mulut dan badan pasien.
 …..Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sekarang :
Saat diwawancara di ruangan Pasien tampak kooperatif, duduk
dengan tenang dan kontak mata dengan pewawancara baik dan saat
diwawancara pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan. Pasien tidak
mengetahui pasti penyebab mengapa dia di bawa ke RSJ.
Dari hasil wawancara Pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan
suami dan kedua anaknya anak yang pertama tinggal di Banjarmasin.
Pasien mengatakan kedua orangtua nya telah meninggal, ayahnya telah
meninggal 15 tahun yang lalu dan ibu nya meninggal ketika pasien berumur
10 tahun. Pasien sebagai Ibu rumah tangga telah menikah, memiliki 3 anak,
anak yang pertama bekerja dibanjarmasin sebagai pendeta, anak kedua
kuliah di UPR dan sekarang sementara KKN, anak ke tiga kelas 3 SMK.
Kegiatan sehari-hari pasien setiap pagi pasien bangun dan membaca alkitab
setelah itu pasien mandi, memasak untuk anak dan suaminya kemudian
membereskan rumah seperti menyapu, mempel, mencuci piring dan
memberi makanan ke hewan peliharaannya seperti babi, ayam dan anjing.
 …..Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien mengatakan waktu kecil ketika ibu kandung pasien
meninggal bapak kandung pasien menikah lagi kemudian memiliki 2 adik
dari ibu tiri pasien sejak itu pasien dan adik-adik pasien sering dipukuli
dengan ibu tiri pasien, kemudian disuruh bekerja keras sampai pasien dan
adik-adik kandung pasien tidak dapat belajar seperti anak sekolah
seumuran pasien karena hal itulah pasien hanya sekolah sampai SMP kelas
tiga dan tidak melanjutkan ke jenjang SMA. Kemudian pasien bercerita
bahwa hewan-hewan peliharaan pasien seperti anak babi pasien dan ayam
pasien dicuri dan anjing pasien diracuni oleh orang-orang sekitar rumah
pasien. Pasien juga mengatakan bahwa pasien merindukan anak pasien
yang pertama yang bekerja di Banjarmasin. Pasien menginginkan anak
yang pertama pulang ke Palangka Raya.
 …..Riwayat Psikiatri
Riwayat Gangguan Sekarang :
Berdasarkan Alloanamnesis dengan suami pasien tanggal 04 oktober 2019 di
ruang rawat inap perempuan RSJ Kalawa Atei pukul 10.00 wib. Dari hasil wawancara
dengan suami pasien, suami pasien mengatakan pasien sebelumnya baik-baik saja dan
tidak ada gangguan jiwa pada pasien.
± 1 minggu SMRS pasien mulai berprilaku aneh. Menurut suami, pasien
terlalu berpikir keras mengenai anak-anaknya. Terutama anak pertamanya yang
rencana ingin menikah dan pasien juga selalu ikut campur mengenai rencana
pernikahan anak pertamanya. Suami pasien mengatakan pasien juga berpikiran aneh
tentang calon menantunya (pasien sering mengatakan bahwa calon menantunya egois
dan tidak bias dipercaya). Suami mengatakan pasien juga suka berkhayal anaknya
datang dengan menyebut-nyebut nama anaknya, suka menyuruh dengan marah-marah
(memotong rumput disiang hari sambil marah-marah), apabila diajak ngomong
terkadang tidak nyambung.
Suami pasien mengatakan pasien juga berpikiran aneh tentang calon
menantunya (Pasien sering mengatakan bahwa calon menantunya egois tidak bisa
dipercaya). Suami Pasien mengatakan akhir-akhir ini pasien sering berada di dalam
rumah namun sekali-sekali pasien keluar jalan-jalan keluar rumah menggunakan daster
sambil bernyanyi-nyanyi disekitar rumah dan tidak tentu arah. Saat ditanyakan pasien
mau kemana, pasien malah marah dengan suaminya.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
• Suami pasien mengatakan tidak pernah dirawat inap dengan
keluhan psikiatri
2. Kondisi Medik Umum
• Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2010.
• Riwayat Hipertensi  Captopril (tidak rutin).
• Tidak ada riwayat DM, Epilepsi, kejang, demam, trauma dan
asam urat.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat minum alkohol (-)
• Riwayat penggunaan zat Psikoaktif (-)
 Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat Prenatal
Tidak didapatkan informasi yang cukup

• Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Tidak didapatkan informasi yang cukup

• Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) :

Tidak didapatkan informasi yang cukup

• Riwayat masa remaja (11-18 tahun) :

Pasien tinggal bersama kedua orang tua SMP di Tumbang Miwan
sampai kelas 3 SMP (lulus). Dan ketika sudah lulus pasien tidak
melanjutkan kejenjang SMA dan mulai bekerja membantu
orangtuanya.
 Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat dewasa muda (18 tahun -sekarang)
Pasien menikah di usia 18 tahun. Dan menjadi ibu rumah tangga.
Pasien sekarang sebagai Ibu rumah tangga sehari-hari pasien
membersihkan rumah, memasak dam memberi makan ternak.

• Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah di SD Tumbang Miwan Dan SMP Tumbang Miwan
(Lulus).

• Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku tidak pernah bekerja. Namun sehari-harinya
pasien memberi makan ternak seperti babi, anjing dan ayam.
 Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat Pernikahan
Pasien menikah di usia 18 tahun dengan seorang pria bernama U. Pasien
dan suaminya berpacaran selama 6 bulan lalu menikah dan dikaruniai 3
anak. Pasien mencintai suaminya.

• Riwayat Kehidupan beragama

Setiap pagi pasien selalu membaca alkitab dan berdoa dan setiap hari minggu
pasien rutin pergi kegereja untuk beribadah.

• Riwayat Psikoseksual
Pasien adalah seorang perempuan yang menyukai lawan jenis, sejak kecil hingga
sekarang pasien berpenampilan dengan pakaian perempuan dan bersolek.
Pasien berpacaran hanya 1x dengan suaminya selama 6 bulan sebelum akhirnya
menikah. Pasien mencintai suaminya.

• Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Riwayat Keluarga (Genogram)
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Situasi Kehidupan Sekarang:
Pasien sekarang tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Anak
yang pertama tinggal dan bekerja di Banjarmasin. Hubungan
dengan keluarga baik. Pasien sehari-harinya sebagai ibu rumah
tangga dengan kegiatan membersihkan rumah, memasak dan
memberi makan ternak-ternaknya seperti babi, ayam dan anjing.
Pasien terkadang keluar rumah berjalan-jalan ke tetangga sambil
bersantai. Untuk melakukan aktivitas harian seperti makan,
mandi, pasien mampu melakukannya sendiri.
Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya :
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit dan menyangkalnya.
Status mental
 DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan
Didapatkan, Perempuan usia 53 tahun dengan roman
wajah tampak sesuai usia, perawatan diri tampak terawat, dengan
rambut hitam beruban dan lebat terikat rapi, menggunakan baju
pink rawat inap perempuan, menggunakan sandal, kuku kaki dan
tangan pendek dan bersih. Kulit pasien berwarna sawo matang,
tampak gigi geligi terlihat rapi teratur berwarna kuning, dan tidak
tercium bau dari mulut dan badan pasien.

15
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik:
Pasien tampak kooperatif, duduk dengan tenang
dan kontak mata dengan pewawancara baik dan saat
diwawancara pasien menjawab sesuai dengan
pertanyaan.

3. Pembicaraan:
Pasien menggunakan bahasa Indonesia. Artikulasi
jelas, volum cukup, pembendaharaan kata luas, konten
pembicaraan cukup.

4. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

16
1. Kesadaran :
- Kuantitatif  Compos mentis
- Kualitatif  Kesadaran normal
2. Orientasi:
- Waktu  Baik (Pasien masih ingat diantar ke RSJKA
pada pagi hari)
- Tempat  Baik (Pasien mengetahui tempat
tinggalnya dan pasien mengetahui sedang berada di
RSJKA)
- Orang  Baik (Pasien mengenali bahwa orang yang
mengantarnya adalah suami dan adik kandung
perempuan)
17
 MOOD DAN AFEK
1. Mood:
Senang (Pasien bahagia saat membicarakan tentang
anak-anaknya)
2. Afek:
Tidak sesuai (Wajah pasien terlihat sedih saat
membicarakan anaknya).

Keserasian  Inappropriate

18
 PROSES PIKIR
1. Bentuk Pikir : Non-Realistik
2. Arus Pikir : Asosiasi Longgar
3. Isi Pikir : Waham curiga
Proses pikir  Terganggu

Gangguan Persepsi

Halusinasi visual derajat 3 : Pasien melihat anaknya pulang

terumah (pasien selalu mengatakan kepada suamiya “pi
datang pah”) tapi pada kenyataannya suaminya tidak
melihat anaknya).

19
 KEMAUAN

Merawat Diri:
merawat diri (mandi, makan) masih dapat dilakukan sendiri.
Fungsi:
Pasien dapat membersihkan rumah (menyapu, mengepel,
mencuci piring) dan memasak untuk suami dan anak-anak.
Relasi:
Pasien mengenal tetangga dan sering berkomunikasi dengan
tetangga.
Waktu luang:
Pasien membaca renungan rohani dan bersantai dengan
anak-anaknya.
Aktivitas sehari-hari:
Pasien bangun 06.00 wib saat terbangun pasien membaca
alkitab dan kemudian pasien mandi. Setelah itu pasien
membersihkan rumah, memasak dan memberi makan ternak. 20
 FUNGSI INTELEKTUAL
1. Kemampuan berbahasa:
Pasien menggunakan bahasa Indonesia dengan
aksen kedaerahan. Pasien mampu menjawab pertanyaan
yang diajukan dan bercerita. Artikulasi jelas, volume
cukup, pembendaharaan kata luas, konten pembicaraan
baik.
2. Daya Ingat:
Long term  Baik (Pasien masih mengingat tanggal lahir
dengan benar dan nama suaminya).
Short term  Baik (Pasien dapat menyebutkan nama
teman yang baru saja berkenalan dengannya).
Immediate  Baik (Pasien mengingat menu makanan
yang dimakannya saat sarapan). 21
3. Daya konsentrasi:
Terganggu (Pasien tidak dapat menghitung 100-7).
4. Kemampuan membaca dan menulis:
Baik, dapat membaca nama pemeriksa. Kemampuan
menulis baik (dapat menulis nama sendiri di kertas).
5. Visuospasial:
Baik (Pasien diminta menggambar segitiga, persegi, dan
Jam dinding pukul 03.00 wib dan pasien dapat
melakukannya).
6. Intelegensi dan daya informasi:
Baik (pasien mampu menjelaskan bagaimana cara pasien
mandi).

22
7. Pikiran asbtrak:
Baik. (Pasien dapat menjelaskan perbedaan dan
persamaan antara teh dan kopi).

8. Pikiran kreatif:
Baik (pasien memberikan pertolongan ketika dihadapkan
jika menemui orang yang jatuh).

9. Kemampuan menolong diri:

Pasien dapat melakukan perawatan diri (mandi, makan)
sendiri.

23
 DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial:

Baik, pasien mengatakan akan menolong
jika menemukan orang yang jatuh.
2. Uji daya nilai:
Baik , pasien mengetahui bahwa merokok dan minum
alkohol itu berbahaya.
3. Penilaian realita:
Terganggu (Pasien menyangkal bahwa dirinya sering
berperilaku aneh, sering marah-marah dan tidak
mengerti kenapa dirinya berada di RSJ)
24
 PENGENDALIAN IMPULS
Baik (pasien tidak mengamuk saat proses wawancara)

TILIKAN (INSIGHT)

Derajat 1 (pasien tidak menyadari bahwa dirinya

sedang sakit dan menyangkal bahwa dirinya sering
mnegamuk atau marah marah).
TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya.

25
 PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK LEBIH
LANJUT

26
 TTV
TD  150/100 mmHg
DN  94x / menit
RR  20x / menit
Suhu  36,8 ͦC

PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS

Kepala : Ca-/- Si-/-, Leher : KGB > (-), JVP ^ (-), thorax simetris,
ves+/+, Rh, -/- Wh-/-, S1-S2 reg M- g- , Abd : Datar, Bu (+) , Nt (-),
Ekst : Akral hangat (+).

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIKUS

Kekuatan motorik atas ;555/555, bawah : 555/555
27
IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA

28
 DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Didapatkan, Perempuan usia 53 tahun dengan roman
wajah tampak sesuai usia, perawatan diri tampak terawat, dengan
rambut hitam beruban dan lebat terikat rapi, menggunakan baju
pink rawat inap perempuan, menggunakan sandal, kuku kaki dan
tangan pendek dan bersih. Kulit pasien berwarna sawo matang,
tampak gigi geligi terlihat rapi teratur berwarna kuning, dan tidak
tercium bau dari mulut dan badan pasien.

29
2. Aktivitas motorik :
Pasien tampak kooperatif, duduk dengan tenang dan
kontak mata dengan pewawancara baik dan saat
diwawancara pasien menjawab sesuai dengan
pertanyaan.
3. Pembicaraan:
Pasien menggunakan bahasa Indonesia. Artikulasi jelas,
volum cukup, pembendaharaan kata luas, konten
pembicaraan cukup.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

30
1. Kesadaran :
- Kuantitatif  Compos mentis
- Kualitatif  Kesadaran berubah
2. Orientasi:
- Waktu  Baik
- Tempat  Baik
- Orang  Baik
3. Mood dan Afek
- Mood  Senang
- Afek  Tidak sesuai

Keserasian  inappropriate
31
 PROSES PIKIR : • Bentuk pikir : Non Realistik
• Arus pikir : asosiasi longgar
• Isi pikir : Waham curiga

GANGGUAN PERSEPSI : Halusinasi visual derajat 3

FUNGSI INTELEKTUAL

•Kemampuan berbahasa: Baik •Intelegensi dan

•Daya ingat : Baik daya informasi : Baik
•Daya konsentrasi : Terganggu •Pikiran abstrak : Baik
•Kemampuan membaca •Pikiran kreatif : Baik
dan menulis : Baik •Kemampuan
•Visuospasial : Baik menolong diri : Baik

32
 DAYA NILAI
•Daya nilai sosial : Baik
•Uji daya nilai : Baik
•Penilaian realita : Terganggu

PENGENDALIAN IMPULS

Mampu mengendalikan
TILIKAN (INSIGHT)

Derajat I
TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya
33
FORMULASI
DIAGNOSTIK

34
 DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang dilakukan dengan pasien menurut
PPDGJ III pasien ini memenuhi kriteria F.23.2 Lir-Skizofrenia (Skizofrenia Akut). Ditemukan
beberapa gejala khas yaitu :
Onset gejala psikotik harus akut 2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan nonpsikotik
menjadi keadaaan yang jelas psikotik. (Pada pasien didapatkan gejala berlangsung ± 1
minggu SMRS dan sebelumnya suami pasien mengatakan tidak ada gangguan jiwa).
Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F.20.-) harus sudah ada untuk
sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik.
Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya
(tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walau isinya sama, namun kualitasnya berbeda.
(Pasien selalu menyebut nama anaknya dan mengatakan pi datang pah).
Delusional perception = pengalaman inderawi yang tak wajar, bermakna sangat khas bagi
dirinya. (pasien mengatakan anak pasien yang pertama datang sambil menyebut nama
anaknya).
Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan lamanya,
maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia (F.20.-)

35
 DIAGNOSIS BANDING

F.23 Gangguan Psikotik akut dan sementara

F23.1 Gangguan Psikotik polimorfik akut dengan gejala
skizofrenia

36
 DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

•Aksis I : F 23.2 Lir-Skizofrenia (Skizofrenia Akut)

•Aksis II : Ciri kepribadian Paranoid
•Aksis III : I00-I99 Penyakit sistem sirkulasi.
•Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”
(keluarga)
•Aksis V : GAF Scale Current 70-61

37
FORMULASI ETIOLOGI

38
 PROGNOSIS
Faktor yang memperberat :
- Pasien memiliki ciri
kepribadian paranoid
- Pasien selalu berkhayal
anaknya datang

Kesan : Dubia ad Bonam

Faktor yang memperingan :
• Dukungan dari keluarga
untuk sembuh
• Pasien mau meminum
obat
• Penyakit baru dialami
39
 RENCANA
PENATALAKSANAAN

40
 FARMAKOTERAPI
- Haloperidol 5mg 1 -0- 1
- Chlorpromazine 100 mg 1-0-1
- Amlodipine 10 mg 1-0-1
NON-FARMAKOTERAPI

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang

diderita pasien.
• Menjelaskan alasan mengapa pasien harus dirawat inap di RSJ.
• Menjelaskan efek samping obat kepada pasien dan keluarga,
bahwa yang dapat terjadi adalah mengantuk, lupa ingatan, mulut
kering dan mudah haus, sakit kepala, air liur yang berlebihan,
bingung dan gelisah, mual dan muntah, dan kekakuan otot.
• Memberitahukan kepada keluarga bahwa pasien perlu untuk lebih
sering dijenguk dan jangan di jauhi agar pasien merasa mendapat
dukungan dari keluarga
41
Skema Perjalanan Penyakit
TERIMA KASIH 

43