LEMBAR MONITORING SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

TAHUN 2016
DUSUN…………………………………….. DESA……………………………………………
RT : RW :
INDIKATOR ADOPSI CTPS

NO NAMA KK JML JIWA ADA SARANA

ADA AIR ADA SABUN
CUCI TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
ABUN (CTPS)

……………………

OPSI CTPS
PAHAM CTPS (arti
penting,waktu
ctps,caranya)
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
DUKUH………………………………...DESA………………………………………… TAHUN 2
RT : RW :
Kepemilikan Jamban

Leher
Nama Pemilik Jml Leher
NO Jml KK angsa BAB
Rumah Jiwa Cemplung Cemplung angsa dg Numpa
tanpa Sembaran
Sehat tidak Sehat septic ng
septic gan
tank
tank

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
………………………………… TAHUN 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelolaan Pengelolaan Tdk

Sumur Lain- CTPS Air Minum Sampah Kedap
Bor Kedap
Gali lain Air
Air
 DEFINISI OPERASIONAL
No. INDIKATOR
nama pemilik rumah
Jml KK
Jml Jiwa
a A. Kepemilikan Jamban
1
Cemplung sehat
2
Cemplung tidak sehat
3
Leher angsa dg septic tank
4 Leher angsa tanpa septic
tank

5 Numpang

6 BAB Sembarangan

b B. Sumber Air Bersih

1 Sumur Gali
2 Bor
3 Lain-lain
C. SARANA CTPS
c
D. Pengelolaan Air Minum
d

e E. Pengelolaan Sampah
f F. SPAL
1 Kedap Air
2 Tdk Kedap Air
 DEFINISI OPERASIONAL
PENGERTIAN
Nama Pemilik rumah yang diperiksa
Jumlah KK yang ada dalam satu rumah yang diperiksa
Jml jiwa yang ada di dalam satu rumah yang diperiksa
Jenis sarana BAB yang digunakan oleh keluarga yang diperiksa
Jamban cemplung/blung yang terdapat penutup pada lubang jambannya dan bagian bawahnya kedap air
(menggunakan doker/bis beton)
Jamban cemplung / blung yang tidak ada penutup pada lubang jambannya dan bagian bawahnya berupa
tanah
Jamban leher angsa yang dilengkapi dengan septic tank

Jamban leher angsa yang tidak dilengkapi dengan septic tank

Apabila didalam satu rumah terdapat lebih dari 1 KK dan jumlah jamban hanya terdapat 1 sarana

Apabila di dalam satu rumah tidak mempunyai jamban dan menumpang BAB di tetangga / saudara

Apabila ada anggota keluarga yang mempunyai jamban tetapi dialirkan di sungai, selokan, kolam lele, dsb

Apabila ada anggota keluarga yang masih BAB sembarangan misal : di hutan, kebun, kolam, sungai, dsb.
Sumber Air Bersih yang digunakan anggota keluarga untuk keperluan sehari-hari
Sudah jelas (walaupun diberi tambahan pompa air)
Sudah Jelas
Apabila menggunakan sarana air bersih yang lain : sungai, sumur pompa tangan, PAM

Keluarga memiliki sarana cuci tangan pakai sabun seperti : kran air/padasan yang tersedia airnya, sabun
Anggota keluarga yang diperiksa mengelola air mentah (merebus air, menggunakan Air isi Ulang, air
Kemasan) untuk keperluan memasak dan minum
Anggota keluarga memisahkan antara sampah organik dan an organik serta tidak membuang sampah
sembarangan
Saluran Pembuangan Air Limbah
Apabila saluran pembuangan air limbah diplester dan tidak diresapkan ke dalam tanah
Apabila saluran pembuangan air limbah masih berupa tanah yang diresapkan di pekarangan