BAGIAN ILMU PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

Disusun oleh :
Michyal Karepesina
(2017-84-021)

Pembimbing

dr. David Santoso, Sp.KJ, MARS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2018

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. D
No RM : 031278
TTL : Bone, 10 Oktober 1965
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Batu Merah Tanjung Bawa, RT 001/RW 10
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Janda
Tanggal Periksa : 17 Desember 2018

II. Riwayat Psikiatri

Diperoleh dari:
 Autoanamnesis pada tanggal 17 Desember 2018 dilakukan secara
langsung dengan pasien di ruang rawat inap bagian akut
 Alloanamnesis pada tanggal 20 Desember 2 018 dengan saudari
pasien via telefon

A. Keluhan utama
Gelisah

B. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSKD Provinsi Maluku dibawa oleh keluarga
pasien untuk ke 2 kalinya dalam keadaan gelisah. Keluarga mengatakan
pasien mondar mandir keliling kampung, jalan sendiri dari daerah tanjung
sampai ke stain dan ke sungai dekat rumah pasien. Pasien sering mengetuk
pintu rumah tetangga pasien di malam hari, berteriak-teriak menyuruh
tetangga pasien untuk mengembalikan rumah milik pasien. Pasien juga
sering berbicara sendiri, menyanyi, dan melantukan ayat suci Al-quran
khusunya surah At-Tin secara terus menerus. Menurut penuturan keluarga
pasien, sebelum pasien dibawah ke rumah sakit. Pasien mengambil cucu-
cucu pasien untuk mandi hujan, dan ketika di cegat oleh keluarga pasien,
 pasien mengamuk, mengguling badannya ke jalan raya, mengejar mobil
penumpang yang melintas di depan rumahnya.
Awal perubahan perilaku pasien ± 2 tahun, pasien tiba-tiba banyak bicara,
berjalan keliling pasar dan menasihati orang yang ditemuinya di pasar
untuk meninggalkan perbuatan yang diharamkan oleh Allah SWT. Pasien
suka pukul mobil penumpang dan ketika mendapat tetangga pasien, pasien
marah-marah ke tetangganya. Perubahan perilaku yang dialami pasien
menurut keluarganya, akibat pasien sering memikirkan sengketa rumah
yang diambil oleh adik dari bapaknya, kemudian kegagalan pasien dalam
membina rumah tangga dengan ke tiga mantan suami pasien.
Pasien mengatakan pasien sakit karena disihir oleh orang-orang yang tidak
menyukai pasien dan dengan kata “a, ba, ta, tsa“ yaitu huruf yang
berbicara dan mengaji surat pendek pada minuman pasien maka pasien
akan sembuh dan pasien dilahirkan oleh Allah SWT.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah di rawat tahun 2017 dengan keluhan penyakit yang
sama.
2. Riwayat penggunaan obat dan zat kimia: Riwayat konsumsi alkohol
disangkal, penggunaan NAPZA disangkal.
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut keluarga, pasien lahir normal di tolong bidan di rumah.
2. Riwayat kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang layaknya anak-anak yang lain
3. Riwayat kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien putus sekolah pada saat duduk di kelas 2 SD, karena orang tua
tidak menetap tempat
4. Masa kanak akhir (pubertas-masa remaja)
Pasien bergaul dengan siapa saja tidak memilih-milih teman.
5. Riwayat Dewasa
 Riwayat pendidikan: pasien putus sekolah pada saat duduk di kelas 2
SD.
 Riwayat pekerjaan: pasien sempat bekerja menjadi penjual kue
 Riwayat pernikahan: pasien sudah menikah. Sebanyak 3 kali dan
pasien sudah bercerai dengan ketiga suami pasien.
  Riwayat kehidupan beragama: pasien memeluk agama Islam, sering
megikuti majelis ta’lim yang diadakan setiap hari dikampung kisar.
 Riwayat militer: pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer
 Riwayat psikoseksual : pasien tidak pernah mengalami masaalh
psikoseksual.
6. Riwayat keluarga.
Pasien adalah anak 3 dari lima bersaudara. Pasien memiliki 1 kakak
perempuan dan 1 kakak laki-laki dan 1 adik perempuan dan 1adik laki-
laki. Pasien dan keluarganya menganut suku Bugis dan beragam Islam.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit seperti pasien.

Genogram

= Perempuan meninggal

= laki-laki meninggal

= pasien

7. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama keluarganya dalam 1 rumah, namun pasien
tinggal di lantai 2 dan adik perempuan pasien tinggal di lantai 1.
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya.
Pasien mengaku dirinya sakit karena disihir oleh orang yang tidak
menyukainya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus : Dalam batas normal
2. Status neurologis : Tidak terdapat kelainan
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (Tanggal 17 Desember 2018)
A. Deskipsi umum
1. Penampilan
 Seorang perempuan, kulit sawo matang, berperawakan gemuk,
memakai baju terusan berwarna hitam, meggunakan kerudung
hitam, wajah sesuai umur, perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
Kompos mentis, kontak mata ada.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor.
Perilaku pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diberikan. Pasien tampak tenang, saat dilakukan
pemeriksaan.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.
Saat ditanya, pasien menatap pemeriksa tetapi kadang melihat
tempat lain. Kadang lambat menjawab, intonansi biasa, dengan
nada yang biasa
B. Mood dan afek
 Mood : Eutimik
 Afek : Appropriate, Ekspresi emosi pasien yang terlihat sesuai
pembicaraan
C. Gangguan persepsi
Halusinasi auditorik (+), pasien mendengar suara-suara dari orang tua
pasien yang sudah meninggal yang memerintah pasien untuk sabar.
D. Proses Pikir
Bentuk pikir : autistik, pasien seperti berada dalam dunianya sendiri.

Arus pikir : flight of idea (+), jawaban pasien cepat berpindah secara
cepat dari satu ide- ke ide yang lain dan dengan bicara cepat.
Isi pikiran : Waham bizar : pasien dilahirkan oleh Allah SWT, Waham
Persekutorik : pasien sakit karena disihir oleh orang yang tidak
menyukainya
E. Memori
Daya ingat jauh : pasien masih mengingat masa lalunya ketika pertama
kali datang ke ambon.
Daya ingat masa laluyang belum lama : pasien tidak menjawab
kegiatan pasien beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit.
Daya ingat baru saja: Pasien mengingat makanan yang dimakan tadi
pagi.
 F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara dapat mengontrol
emosinya dengan baik (tidak mengamuk atau menangis).
G. Tilikan
Tilikan derajat 3, pasien menyadari pasien sakit namun menganggap
sakit yang dideritanya karena perbuatan orang yang tidak
menyukainya.
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSKD Provinsi Maluku dibawa oleh
keluarga pasien untuk ke 2 kalinya dalam keadaan gelisah. Keluarga
mengatakan pasien mondar mandir keliling kampung, jalan sendiri dari
daerah tanjung sampai ke stain dan ke sungai dekat rumah pasien. Pasien
sering mengetuk pintu rumah tetangga pasien di malam hari, berteriak-
teriak menyuruh tetangga pasien untuk mengembalikan rumah milik
pasien. Pasien juga sering berbicara sendiri, menyanyi, dan melantukan
ayat suci Al-quran khusunya surah At-Tin secara terus menerus. Menurut
penuturan keluarga pasien, sebelum pasien dibawah ke rumah sakit. Pasien
mengambil cucu-cucu pasien untuk mandi hujan, dan ketika di cegat oleh
keluarga pasien, pasien mengamuk, mengguling badannya ke jalan raya,
mengejar mobil penumpang yang melintas di depan rumahnya.
Awal perubahan perilaku pasien ± 2 tahun, pasien tiba-tiba banyak bicara,
berjalan keliling pasar dan menasihati orang yang ditemuinya di pasar
untuk meninggalkan perbuatan yang diharamkan oleh Allah SWT. Pasien
suka pukul mobil penumpang dan ketika mendapat tetangga pasien, pasien
marah-marah ke tetangganya. Perubahan perilaku yang dialami pasien
menurut keluarganya, akibat pasien sering memikirkan sengketa rumah
yang diambil oleh adik dari bapaknya, kemudian kegagalan pasien dalam
membina rumah tangga dengan ke tiga mantan suami pasien.. Riwayat
konsumsi alkohol dan NAPZA tidak ada. Status mental yang bermakna:
Seorang perempuan, kulit sawo matang, berperawakan gemuk, memakai
baju terusan berwarna hitam, meggunakan kerudung hitam, wajah sesuai
umur, perawatan diri cukup. Ada halusinasi auditorik, bentuk pikir kesan
 austistik, arus pikir flight of idea, isi pikir waham bizar dan waham
persekutorik. Tilikan 3.

VI. PEMERIKSAAN LAINNYA

1. Laboratorium: -
2. EEG: -
3. CT-Scan Kepala: -

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F25. 0 Gangguan Skizoafektif Tipe manik
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak Ada
Aksis V : GAF
GAF 50-41 yaitu adanya gangguan psikotik berat berupa halusinasi
dan waham yang cukup menonjol yang menyebabkan
ketidakmampuan melaksanakan dirumahnya dengan baik

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia paranoid
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad malam

X. PENATALAKSANAAN
a. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Psikoterapi suportif
b. Modifikasi perilaku
2. Terhadap keluarga
a. Penjelasan terhadap keluarga tentang kondisi pasien
b. Psikoedukasi terhadap anggota keluarga pasien untuk
memperhatikan jadwal minum obat pasien secara teratur.

b. Psikofarmaka
1. Quetiapin 1x 200 mg
2. Depakote 2x250 mg
XI. DISKUSI
Gangguan skizoafektif adalah gangguan-gangguan yang bersifat episodik
dengan gejala afektif dan skizofrenik yang sama menonjol dan secara
bersamaan ada dalam episode yang sama dari penyakit itu atau setidaknya
dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain. Berdasarkan PPDGJ-III
kriteria diagnosis untuk Skizoafektif Tipe Manik adalah :
1. Kriteria ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik
yang tunggal maupun untuk gangguan yang berulang dengan
sebagian besar episode skizoafektif tipe manik.
2. Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek
yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan irritabilitas atau
kegelisahan yang memuncak.
3. Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih
baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana
ditetapkan untuk skizofrenia, F20.-pedoman diagnostik (a) sampai
dengan (d)).
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):
a) “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ; atau “thought
insertion or withdrawal” = isi yang asing dan luar masuk ke dalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan “thought
broadcasting”= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya;
b) “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau “delusion of passivitiy” =
waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu
 kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara jelas merujuk
kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus). “delusional perception” = pengalaman
indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya,
biasanya bersifat mistik atau mukjizat. “delusion of influence” =
waham dimana dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar.
c) Halusinasi Auditorik: Suara halusinasi yang berkomentar secara
terus menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal
pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang
berbicara), atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah
satu bagian tubuh.
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya
perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan
kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu
mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing
dan dunia lain).
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik (prodromal). Harus ada suatu perubahan yang
konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality)
dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed
attitude) dan penarikan diri secara sosial.
Untuk gejala episode manik antara lain : afek yang meningkat
harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi
aktivitas yang berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara,
optimistik, harga diri yang membumbung.
 Pada pasien ini didapatkan gejala skizofrenia dan gejala afektif (manik)
berupa halusinasi auditorik dan waham bizar. Pasien memiliki halusinasi auditorik
yaitu pasien sering mendengar suara orang tua pasin yang menyuruh pasien untuk
sabar,. Pasien memiliki waham bizar dengan meyakini bahwa ada “ pasien
dilahirkan oleh ALLAh swt. Untuk gejala episode manik didapatkan peningkatan
afek, peningkatan energi percepatan dan kebanyakan bicara, optimistik, harga diri
yang membumbung, konsentrasi terganggu, serta tidak mampu merawat dirinya.
Oleh karena itu, menurut PPDGJ-III gejala diatas telah memenuhi kriteria untuk
diagnosis skizoafektif tipe manik (F.25.0)

Diagnosis banding pada pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0)

karena pada pasien didapatkan gejala umum skizofrenia yaitu halusinasi auditorik
dan waham bizar. Diagnosis ini dapat disingkirkan karena pada skizofrenia
paranoid gejala halusinasi dan/atau waham harus terlihat lebih menonjol dari
gejala lain, namun pada pasien ini selain gejala skizofrenia terdapat gejala afektif
yang sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan.

Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah
pemberian:

1. Quetiapin 1x 200 mg
Serequel (Quetiapine) adalah obat golongan antipsikosis atipikal.
Digunakan untuk pasien skizofrenia dengan episode manik yang
berhubungan dengan gangguan bipolar.

2. Depakote 2x250 mg

Depakote (Natrium Divalproat) merupakan golongan obat anti

mania akut atau campuran dengan atau tanpa disertai psikosis. Obat
ini bekerja meningkatkan konsentrasi GABA dalam plasma dan
SSP dengan cara meningkatkan sintesis dan pelepasan GABA.
Depakote diberikan untuk mengatasi gejala mania.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, Sadock, Grebb. Sinopsis psikiatri. Jilid ke 2. Jakarta: Binapura

Angkasa, 2010.

2. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas PPDGJ-III.

Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, 2003.

3. Utama, Hendra. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, 2010.

4. Maslim, Rusdi. Paduan praktis klinis penggunaan obat psikotropik. Edisi 3.

Jakarta: Bagian ilmu Kedokteran jiwa FK unila atmajaya.

5.