Anda di halaman 1dari 17

PRESENTASI KASUS

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK


Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
WULAN SUCI SAKTI RONY 20070310177

Dokter Penguji :
dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ, M.Kes

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2013

HALAMAN PENGESAHAN
SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: WULAN SUCI SAKTI RONY 20070310177

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Oleh : Dokter Penguji

Januari 2013

dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2013

STATUS PASIEN I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Status Perkawinan : Nn. Y : 21 Tahun : Perempuan : Islam : Jawa : SMP : Buruh : Bantul : Belum Menikah

Tanggal Pemeriksaan :

II. Riwayat Psikiatri a. Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis: Autoanamnesis pada tanggal 24 September 2010 Alloanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2010 a. Ny. S, kakak kandung pasien, umur 32 tahun, pendidikan SD,

pembantu rumah tangga, tinggal serumah dengan pasien. b. Keluhan Utama: Mengamuk tanpa sebab b. Riwayat Penyakit Sekarang Alloanamnesis: Pasien di bawa ke RSJD Surakarta olek kakak pertamanya, sejak kurang lebih 1 minggu ini pasien sulit tidur, mengamuk, mondar-mandir, ngomong ngelantur dan kadang-kadang telanjang. Pasien juga sering ngeluyur keluar rumah tidak pulang dan dan kembali ke rumah dengan diantar tetangga atau orang desa lain. Menurut Ny.S pasien dikenal sebagai anak yang pandai, pasien selalu mendapat peringkat pertama sejak kelas 1 SD hingga lulus SMP dan kadang-kadang mendapat beasiswa, pasien dikenal sebagai anak yang baik,

rajin belajar, disiplin, pasien aktiv sebagai pengajar ngaji di Mushola desa sejak kelas 1 SMP. Setelah lulus SMP sebenarnya pasien tidak melanjutkan pendidikan karena faktor biaya, ayah pasien yang sudah bertahun-tahun sakit-sakitan sudah tidak bekerja lagi sehingga tidak dapat membiayai perekonomian keluarga. Sedangkan ibu pasien hanya sebagai ibu rumah tangga, tetapi karena pasien dikenal sebagai anak yang pandai akhirnya pak kepala desa menganjurkan keluarga pasien untuk melanjutkan pendidikan pasien ke tingkat SMA pasien masuk ke SMA favorit di daerahnya. Tahun 2001 saat kenaikan kelas ke kelas 2 SMA ayah pasien meninggal, mulai saat itu pasien berhenti sekolah. Paman pasien yang bekerja di Jakarta membawa pasien ke Jakarta yang memang sebelumnya paman pasien pernah menjanjikan keluarga pasien untuk menyekolahkan pasien di Jakarta, tetapi setibanya di Jakarta paman pasien tidak menepati janjinya untuk menyekolahkan tetapi malah disuruh bekerja membantu usaha si paman yaitu memotong mengangkuti es balok untuk dikirim ke warung-warung. Pasien bekerja di sana kurang lebih selama 7 bulan setelah itu tiba-tiba pasien menghilang dan tidak pulang, 6 bulan kemudian pasien kembali kerumah paman dengan keadaan yang buruk yaitu pasien berpenampilan sangant kotor dan tidak memakai baju dan celana. Saat itu juga paman pasien menghubungi kakak pasien untuk membawa pulang adiknya ke Jawa. Di desa pasien sempat dibawa ke puskesmas oleh ibu pasien dan menurut Ny.S pasien dirujuk ke RSJD Surakarta sekitar tahun 2002. Setelah pulang dari RSJD Surakarta pasien bisa berkerja seperti sebelum sakit, pasien bekerja sebagai pedagang es di desanya, kemudian pasien juga sempat bekerja selama beberapa tahun berpindah-pindah di Semarang, Jakarta sebagai buruh bangunan, Sumatra sebagai kuli angkut. Sepulangnya dari Sumatra pasien mengutarakan keinginannya untuk menimba ilmu di pesantren, kemudian tahun 2005 pasien berangkat ke salah satu pesantren yang ada di Demak, selama hampir 1 tahun, disana pasien bekerja dan belajar tentang Al-Quran dan kitab-kitab islam.

Tahun 2008 pasien kembali ke Jakarta karena paman pasien yang di Jakarta meninggal dunia, pasien ke Jakarta membantu sepupunya untuk melanjutkan usaha sang paman, untuk berjualan es balok. Di Jakarta pasien kembali menghilang selama 2 minggu dan seperti kejadian yang terdahulu pasien pulang dengan tidak mengenahan baju dan celana. Ny.S kakak pasien kembali ke Jakarta untuk membawa pulang adiknya, di bis pasien berperilaku aneh seperti menyalami semua orang yang ditemuinya dan berkata-kata tentang perempuan-perempuan yang ada di bis. Tiba di Boyolali pasien langsung di bawa ke RSJD Surakarta pada tanggal 20 Mei 2009, pasien dirawat selama 2 bulan sampai tanggal 29 juli 2009. Pulang dari RSJD pasien kembali bekerja ke Jakarta selama

beberapa bulan dan kembali setelah kontrak kerja habis. Dan mulai berperilaku aneh sekitar awal puasa, pasien sering ngelamun, tertawa sendiri, bicara sendiri.

Autoanamnesis: Pasien mengaku bahwa dirinya dibawa ke RSJD Surakarta akibat sakit depresi, menurut pasien sakit depresi akibat tekanan karena ayah meninggal dan tidak bisa melanjutkan kuliah, pasien mengetahui bahwa sebelum dirinya di bawa ke RSJD Surakarta dirinya sering melamun, ngamuk, dan ngeluyur ke rumah tetangga, pasien mengatakan dirinya ke rumah tetangga karena mendengar bisikan yang mengatakan bahwa dirumah tetangga terdapat banyak makanan. Menurut pasien dulu dirinya adalah anak yang lumayan pandai selalu mendapat peringkat 1, setelah ayah meninggal pasien tidak melanjutkan sekolah karena ayah meninggal, kemudian pasien dibawa ke Jakarta karena paman berjanji akan membiayai sekolah, sesampainya di Jakarta pasien kecewa dan menyesal tiada arti karena paman tidak menepati janjinya. Menurut pasien sebenarnya paman adalah orang yang baik tetapi salah jalan, pasien kemudian rajin puasa senin-kamis dan puasa daud agar jalan

hidupnya dipermudah. Setelah bekerja beberapa bulan pasien mengaku dirinya ngeluyur karena dibawa oleh seseorang yang tidak diketahui pasien, yang menurut dukun orang yang mengajak pasien pergi adalah kakek pasien yang berumur ratusan tahun, pasien merasa dirinya dikendalikan oleh orang tersebut dan mengajak pasien untuk masuk ke dunia gaib yaitu kerajaan prabu siliwangi, disana pasien menjadi tentara prajurit prabu siliwangi untuk berperang melawan jin-jin dari bangsa jahat untuk berebut kekuasaan, selama 6 bulan pasien menghilang kemudian kembali ke alam nyata dan tidak berpakaian, ditengah perjalanan pasien bertemu dengan anak paman yang kemudian membawa pasien pulang ke rumah paman. Pasien juga mengaku bahwa dirinya punya kekuatan yang didapatkannya dari mandi kembang 7 rupa, kekuatan itu bisa meringankan benda-benda yang diangkatnya ketika menjadi kuli bangunan di Jakarta sehingga saat itu pasien menjadi buruh kesayangan mandornya. Pasien juga kebal terhadap tenun hal ini terbukti pada saat pasien ditenun oleh dukun kemudian tenun itu mental ke dukun sendiri, pasien ditenun dukun karena pasien menyukai anak gadis dukun yang tidak direstui oleh dukun, pasien juga pernah bekerja sebagai buruh pada sebuah restoran yang pemiliknya mempunyai pesugihan dan pasien kebal terhadap pesugihan tersebut karena mempunyai iman yang kuat. Pasien pernah menjalankan ritual untuk memperoleh ilmu Laduni ilmu ini didapatkan pasien dengan meminum abu Al-Quran yang dibakar, kekuatan ilmu ini menyebabkan apa yang dikatakan pasien dapat menjadi kenyataan sehingga pasien harus menjaga perkataannya dan pasien juga mempunyai perewangan yang kadang-kadang mengendalikan mulutnya untuk berbicara. Pasien juga mempunyai ilmu macan tutul, ilmu ini dapat membuat pasien menghilang dan mempunyai langkah seribu. Ilmu ini didapatkan dari Ronggo Lawe yaitu sesepuh di desanya. Pasien kadangkadang mengadakan kontak batin dengan kyainya dengan menggunakan ajiaji ngrogo sukmo yaitu dapat memisahkan antara jiwa dan raga, pasien juga mengaku dirinya bisa berkomunikasi dengan alien yang tersesat di

bumi karena kehabisan bahan bakar kemudian pasien membantu alien untuk mendapatkan bahan bakar dengan memberikan informasi bahwa bahan bakar yang dibutuhkan oleh alien berada di Negara Rusia. Pasien mengaku bahwa dirinya pernah dirasuku arwah Gajah Mada, kejadian itu bermula saat pasien melakukan ritual mandi air mani dan air zam-zam untuk memanggil arwah Gajah Mada, gajah mada merasuki tubuh pasien untuk mempersatukan RI menjadi 27 provinsi seperti dahulu kala, dan ingin memperbaiki hubungan RI dengan Malaysia, Vietnam serta memperkuat hubungan dengan Papua barat dan juga Aceh agar memisahkan diri dari kesatuan RI. Pasien juga bercita-cita ingin menjadi raja yang dapat mengayomi masyarakat dan mengentaskan masyarakat dari kemiskinan. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien pernah mondok di RSJD Mondok pertama Tahun 2002 Mondok ke dua tahun 2009 Mondok ke tiga tahun 2010 Riwayat gangguan Medis Riwayat cedera kepala Riwayat Kejang Riwayat alergi Riwayat Opname 2. Riwayat Medis Umum: Riwayat Penyalahgunaan zat: disangkal Riwayat alkohol : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

c. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Ketika ibu pasien mengandung pasien tidak pernah sakit dan pasien lahir cukup bulan lewat jalan lahir, BB 3000 gr, langsung menangis, ditolong oleh bidan.

2. Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien mendapat ASI sampai umur 2 tahun dan diberikan makanan tambahan ketika pasien berumiur 6 bulan. Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya dan diasuh oleh orang tuanya dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien tidak pernah menderita sakit berat dan cidera kepala. 3. Masa anak pertengahan (3 tahun 11 tahun) Selama bersekolah di SD, nilai pasien selalu diatas rata-rata dan sering peringkat 1 dikelasnya sampai SMP, selalu naik kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik oleh guru-gurunya dan teman-temanya disekolah. Masa anak akhir Pasien tinggal bersama keluarganya yaitu ibu kakak dan adiknya.

Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah sampai jenjang SMA kelas 1, tidak melanjutkan karena terhalang biaya. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai buruh : Buruh bangunan, tukang angkut es, pedagang es keliling, buruh kelapa sawit. a. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah b. Agama Pasien memeluk agama Islam dan dari keluarga Islam yang taat kepada agama Islam. Pasien rutin mengerjakan sholat 5 waktu. Aktivitas sosial Pasien mempunyai teman yang banyak baik dilingkungan

sekolahnya maupun dilingkungan rumahnya. Tetapi sejak sakit pasien jarang kumpul dengan tetangga karena menurut pasien orangorang disekitarnya menganggap dirinya gila.

c. Riwayat Psikoseksual Pasien tidak pernah mendapatkan pelajaran tentang seks dari kedua orang tuanya. d. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum e. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama dengan ibu, kakak kandung dan

keponakannya. f. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke dua dari 3 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa. g. pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar menunjukkan pasien ; tanda gambar menunjukka telah meninggal ----- : tingga serumah dengan pasien sebelum pasien dirawat di RSJD Pasien adalah adalah kedua dari tiga bersaudara satu ayah (sudah meningal dan satu ibu.

Time Table

2001

Ayah meninggal putus sekolah P bekerja di Jakarta

2002

RSJD

20052008

Pesantren bekerja

P. bekerja di Semarang, Sumatra, Jakarta.

2009

RSJD 20 mei 29 juni

2010

RSJD 16 september

P. bakerja di Jakarta

III. Pemerisaan Status Mental (dilakukan tanggal 24 Oktober 2010 ) a. Ganbaran Umum 1. Penampilan: seorang laki-laki, 26 tahun, tampak sesuai umur, memakai kaos biru, celana biru, menngunakan sandal jepit swallow biru, rambut rapi, perawatan diri baik

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif 3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif b. Kesadaran: 1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif c. Pembicaraan: 1. Kuantitatif 2. Kualitatif d. Mood dan afek: 1. Mood 2. Afek 3. Kesesuaian e. Pikiran: Bentuk pikiran Isi Pikiran

: berubah

: Logorhea. : volume normal, intonasi jelas.

: senang : meningkat : sesuai

: Dereisme :

a. Waham Kebesaran (+), Waham magic (+), waham bizarre (+) b. Arus pikiran f. Persepsi: 1. Halusinasi pendengaran : tidak ditemukan 2. Halusinasi taktil : tidak ditemukan : asosiasi baik

3. Halusinansi penglihatan : tidak diitemukan 4. Ilusi 5. Depersonalisasi 6. Derealisasi g. Kesadaran dan kognisis: 1. Orientasi : a. Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat dan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

orang disektarnya. b. Tempat : baik, pasien dapat menyebut dia sekarang di kota

Solo, dan berada di Rumah Sakit Jiwa. c. Waktu : baik, pasien menyebutkan bahwa waktu

pemeriksaan adalah tahun 2010. 2. Daya Ingat: a. Jangka Panjang bersekolah : pasien dapat mengingat nama SD paasien

b. Jangka Pendek dia makan. c. Ingatan segera

: bisa menyebutkan makanan yang tadi pagi

: baik, pasien bisa menyebutkan kembali

kata bola, bunga, botol yang disebutkan pemeriksa padanya. 3. Konsentrasi dan perhatian: Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat dan relative cepat saat dites dengan seven serial test. 4. Kemampuan visuospasial: Pasien dapat menggambar dengan tepat saat disuruh menggambarkan jam yang menunjukkan jam 9 tepat. 5. Pikiran abstrak: Baik, saat ditanya apa arti peribahasa ada udang dibalik batu , pasien dapat menjawab dengan tepat. 6. Intelegensia dan kemampuan informasi: Tidak terganggu, saat ditanya siapa nama presiden dan wakil presiden Indonesia saat ini pasien dapat menjawab dengan tepat 7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik, pasien dapat mandi, berpakaian dan makan sendiri.

h. Pengendalian Impuls Tidak Terganggu, pasien dapat duduk dengan tenang.

i. Daya Nilai dan Tilikan: 1. Daya nilai sosial: Tidak Terganggu. 2. Uji Daya Nilai: Baik. 3. Penilaian Realita: Terganggu. 4. Tilikan Diri: Derajat 3.

IV. Taraf Dapat Dipercaya: Secara keseluruhan informasi diatas dapat dipercaya.

V. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut a. Status Internus: 1. Kesan Umum : compos mentis, gizi cukup konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-). 2. Tanda Vital : Tensi: 120/90 mmHg, Nadi: 92x/ menit. Suhu: 36,4, Respirasi: 24x/ menit. 3. Kepala : dalam batas normal Telingga kiri : Penurunan pendengaran 4. Leher 5. Thorak 6. Abdomen 7. Ekstremitas : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

b. Status Neurologis: - Fungsi Kesadaran - Fungsi luhur - fungsi kognitif - fungsi sensorik : GCS E4V5M6 : baik : dalam batas normal : N N N N

- Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5

: Tonus N N N N R. fisiologis + + + + R. patologis -

- Nn. Cranialis: N III:

, N XII: dalam batas normal

- Terdapat Parese N VII dextra

c. Laboratorium:

Hematologi: 1. Rutin: - Hb : 12,9 g/dl

- Hematokrit: 39,0 % - Lekosit : 7.000 u/ml

- Trombosit : 352.000 u/ml - Eritrosit: 541 juta u/ml

VI. Ikhtisar penemuan Bermakna: Seorang laki-laki 26 tahun, pendidikan terakhir SMA tidak tamat dengan keluhan mengamuk. Riwayat kehidupan pribadi, pasien dikenal sebagai anak yang menurut kepada orang tuanya. Selama bersekolah di SD, SMP dan SMA, nilai pasien selalu diatas rata-rata dan selalu naik kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang rajin, disiplin, baik oleh guru-gurunya da teman-temanya disekolah. Hasil pemeriksaaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, sesuai umur, perawatan diri baik. Kesadaran kualitatif berubah. Dapat duduk dengan tenang selama wawancara atau anamnesis dan menjawab spontan, relevan dan dengan intonasi jelas logorhea. Mood senang, afek meningkat, kesesuaian: sesuai. Bentuk pikiran dereisme, isi pikiran didapatkan waham magik, waham bizarre. dengan arus assosisi baik. Tidak Didapatkan

halusinasi pendengaran dan penglihatan. Kesadaran baik dan kognitif baik, pengendalian impuls tidak terganggu, daya nilai sosial tidak terganggu dan uji daya nilai baik, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat 3.

VII. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tidak didapatkan adanya kelainan. Dan pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis ganggua mental organic (F00-09) dapat disingkirkan. Dari wawancara tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Berdasarkan data-data yang telah tersebut diatas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I untuk pasien ini dengan: Skizoafektif tipe manic (F 25.0) Berdasarkan wawancara dengan anggota keluarga, dimana pasien mempunyai perilaku baik, banyak teman, rajin belajar, dan sopan. Dengan demikian didapatkan ciri kepribadian premorbid anankastik. Aksis III: tidak ada diagnosis. Pada aksis V: skala GAF saat ini 60-51 karena hendaya sedang dalam kehidupannya

VIII. Diagnosis Multiaksial Aksis I : Skizoafektif tipe manik (F25.0) Aksis II : Ciri kepribadian anankastik Aksis III : tidak ada diagnosis Aksis IV : masalah pendidikan Aksis V : skala GAF 60-51

IX. Daftar Masalah: a. Psikologis: 1. Gangguan perilaku

2. Gangguan pikiran (bentuk dan isi pikir) 3. Gangguan persepsi 4. Hilangnya fungsi peran sosial 5. Daya nilai realita yang terganggu 6. Tilikan diri buruk

X. Prognosis Hal yang memperingan: Berobat ke instansi yang tepat Keluarga yang mendukung kesembuhan pasien Faktor pencetus jelas

Hal yang memperberat: Kondisi ekonomi keluarga : dubia ad bonam

Qua ad Vitam

Qua ad sanasiam : dubia ad bonam Qua ad fungsionam: dubia ad bonam

XI. Rencana Pengobatan Lengkap: Rujukan terapi ke dokter Spesialis neurologi Rujukan terapi ke dokter Spesialis THT a. Psikofarmaka; - Chlorpromazine 1x100 mg (malam hari) - Risperidon 2x2mg - Tryhexilphenidyl 2x2mg b Nonpsikofarmaka: Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: - Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobotan, efek samping pengobatan. - Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan.

- Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan. Psikoedukasi terhadap keluarga: - Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung kearah kesembuhan. - Memberikan penjelasan kepada keluarga, sehingga dapat mendukung pasien untuk bekerja sesuai keinginannya, yaitu menuntut ilmu di pesantren dan bekerja. - Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien kontrol secara teratur dan

memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan member dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.