PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh :
Nabilla Sophianingtyas
1102013194

Dosen Pembimbing :
dr. Dina Fitriningsih, SpKJ, MARS

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN KESEHATAN JIWA RSPAD GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
PERIODE 22 MEI 2017 – 23 JUNI 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian

Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Telah disetujui
Tanggal : Juni 2017

Disusun oleh :
Nabilla Sophianingtyas
1102013194

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Jakarta, Juni 2016

Pembimbing

dr. Dina Fitriningsih, SpKJ, MARS

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur, penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
presentasi kasus yang berjudul “Skizofrenia Paranoid”, yang merupakan salah satu
syarat untuk menempuh kepaniteraan klinik bagian ilmu kesehatan jiwa RSPAD
Gatot Soebroto Jakarta.

Di dalam penyusunan presentasi kasus ini penulis menyadari keterbatasan

pengetahuan dan pengalaman yang dimiliki, tetapi penulis mengucapkan terima kasih
kepada dr. Dina Fitriningsih, SpKJ, MARS, berkat bantuan dan bimbingan dalam
penyusunan presentasi kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih atas bantuan
dari teman - teman di bagian ilmu kesehatan jiwa RSPAD Gatot Soebroto Jakarta,
sehingga penyusunan presentasi kasus ini dapat diselesaikan walaupun masih jauh
dari sempurna.

Jakarta, Juni 2017

Penulis
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AT

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal lahir : Tangerang, 28 Mei 1992

Usia : 24 tahun

Alamat : Binong permai blok e7/3 Rt. 04/13, Curug,

Tangerang

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Pendidikan Terakhir : SMK

Status Perkawinan : Belum Menikah

Tanggal Masuk : 26 Mei 2017

No. RM : 836805

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Pasien mengeluh 3 hari tidak tidur, marah-marah dan mengamuk.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis : tanggal 31 Mei 2017 dan 2 Juni 2017 dilakukan di ruang

perawatan laki-laki Paviliun Amino.
 Alloanamnesis : tanggal 3 Juni 2017 dengan ibu pasien dilakukan di koridor
Paviliun Amino.

Pasien mengatakan tidak tahu alasan mengapa dirinya dibawa ke RSPAD Gatot
Soebroto Sebelum kejadian pasien mengaku menyalakan kompor untuk menyalakan
rokok dan lupa mematikan kompor. Selain itu pasien juga sering mendengar bisikan-
bisikan di telinganya. Pada alloanamnesis dengan ibu pasien, pasien marah-marah,
mengamuk, dan tidak dapat tidur sejak 3 hari yang lalu. Menurut ibu pasien,
puncaknya terjadi sekitar 10 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien hampir
membakar dapur rumah karena lupa untuk mematikan kompor. Pasien langsung
dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto oleh ibu dan adik perempuan pasien. Sejak dirawat
terakhir kali yaitu bulan April 2017, pasien tidak lagi mengkonsumsi obat dengan
alasan obatnya pahit. Ibu pasien sudah mencoba untuk menyiasati pasien agar mau
minum obat tetapi tidak berhasil.

Saat ditegur oleh ibunya, pasien merasa marah dan kesal. Pasien mengamuk kepada
ibunya dan membating kaca dan barang-barang lainnya. Pasien sempat berkata kasar
kepada ibunya. Saat wawancara, pasien mengaku masih kesal dengan ibunya karena
belum puas melampiaskan kemarahannya. Pasien ingin marah kembali kepada ibunya
tetapi tidak bisa.

Saat wawancara pasien merasa senang dan mengatakan bahwa dirinya baik-
baik saja. Saat ini pasien merasa moodnya lebih baik dari sebelumnya. Pasien sering
berjalan mengelilingi lapangan rumput untuk membuat tubuhnya lelah sehingga ada
keinginan untuk tidur. Pasien senang karena sudah merasa nyaman tinggal di ruang
perawatan. Pasien merasa lebih nyaman berada di ruang perawatan daripada
dirumahnya sendiri.

Pasien bercerita bahwa ia tinggal dengan ibu dan kedua adiknya. Pasien
menuturkan bahwa dirinya sering merasa kesepian ketika di rumah karena ibunya
sibuk bekerja dan kedua adiknya sibuk kuliah. Ayah pasien bekerja di Kalimantan dan
hanya kembali ketika liburan. Begitupula kakak pasien yang tinggal di luar kota.
Kegiatan pasien sehari-hari hanya menonton tv, bermain game dan berkeliling dengan
motor. Pasien jarang bergaul dengan lingkungan sekitar. Pasien juga mengaku sudah
jarang bertemu dengan teman-temannya karena sibuk bekerja.

Pasien bercerita sering terbangun malam hari sekitar pukul 2 pagi karena
merasa ada yang membisikinya dan menyuruhnya bangun. Bisikan-bisikan seperti
menyuruhnya bermain bola, makan dan sholat. Pasien juga mengaku lebih sering
mendapat bisikan yang baik seperti sholat. Tetapi setelah beberapa hari dirawat di
Paviliun Amino, pasien merasakan perubahan yang bermakna. Pasien jarang
mendengar bisikan-bisikan di telinganya.

Pasien sering melihat makhluk ghoib bersosok kepiting raksasa sebesar kepala. Pasien
mengaku melihat makhluk ghoib tersebut sekitar 7 tahun laPasien merasa takut
kepada makhluk ghoib tersebut. Makhluk ghoib tersebutlah yang sering
membisikinya. Pasien merasa dirinya dapat menyatu dengan makhluk ghoib karena
merasa mendapat bisikan yang positif dari makhluk ghoib tersebut. Pasien mengaku
hanya dirinya yang bisa melihat makhluk ghoib tersebut.

Pasien bercerita memiliki kemampuan lain seperti dalam hal berfikir seperti dapat
melihat masa depan. Pasien mengaku hanya dirinya yang memiliki ilmu tersebut dan
mendapatkan kemampuan tersebut dari mempelajari matematika. Ia bercerita bahwa
ada beberapa penglihatan masa depannya yang menjadi kenyataan namun pasien
tidak menjelaskan kejadian tersebut.

Pasien mengatakan dirinya pernah di rawat di pavilion amino beberapa tahun lalu
setelah lulus SMK. Namun, pasien mengatakan lupa penyebab pasien masuk ke
rumah sakit. Saat itu pasien merasa tidak sakit sama sekali. pasien tidak minum obat
selama seminggu karena malas minum obat dan mengantuk ketika minum obat.
Pasien bercerita bahwa dirinya memiliki riwayat alergi ketika memakan ikan dan bisa
timbul gatal-gatal dan bentol sebesar kaki gajah. Pasien juga mengatakan memiliki
riwayat penyakit jantung sejak kecil dan sering merasa gemetar. Namun pada saat
alloanamnesis dengan ibu pasien, pasien riwayat alergi dan penyakit jantung
disangkal.
Menurut ibunya, pasien adalah orang yang pendiam, tidak banyak bicara, tidak
pemarah, dan selalu menuruti perkataan orangtua. Pasien juga jarang menceritakan
masalahnya kepada orang lain. Sejak tahun 2016, pasien mulai menunjukkan
perubahan sikap. Ibu sering melihatnya komat-kamit atau bicara sendiri. Pasien
sering marah-marah dan mengamuk sampai membanting barang-barang tanpa sebab.
Pasien sering keluyuran keluar rumah sendirian. Di rumah pasien tidak melakukan
apa-apa. Pasien juga tidak memiliki kemauan untuk bekerja. Ibu pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering terlihat komat-kamit atau bicara sendiri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatri
Pasien sebelumnya pernah mengalami hal serupa dan dirawat juga di Paviliun
Amino RSPAD Gatot Soebroto yaitu pada Agustus 2016, Oktober 2016, dan
April 2017. Menurut ibu pasien, keluhan yang dahulu tidak separah yang
sekarang. Setelah pulang ke rumah dari perawatan terakhir yaitu pada April
2017, pasien tidak mau mengkonsumsi obat lagi dengan alasan obatnya pahit.
Menurut ibu pasien selama setelah pengobatan sebelumnya pasien menjadi
jarang marah-marah, akan tetapi pasien lebih senang menyendiri dan terlihat
murung. Pasien juga sering bangun tengah malam. Pasien tidak lagi memiliki
minat untuk bekerja atau belajar. Kegiatan sehari-hari pasien hanya dihabiskan
di rumah dengan menonton televisi.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah menderita penyakit medis yang berat atau hingga
menjalani perawatan di rumah sakit. Tidak terdapat riwayat gangguan saraf
maupun riwayat kejang dan epilepsy. Pasien tidak memiliki riwayat trauma
kepala dan tumor otak.

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien merupakan perokok aktif, hingga saat ini di Paviliun Amino masih
merokok biasanya 2-3 batang per hari. Pasien juga mengkonsumsi alkohol
 tetapi sudah berhenti sejak masuk RSPAD. Riwayat penggunaan obat-obatan
terlarang disangkal.

4. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Abilify

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dam perinatal

Pasien lahir cukup bulan (aterm) dan merupakan anak kedua dari empat
bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh orangtuanya.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai usianya. Pasien
tinggal dengan kedua orangtua, 1 kakak laki-laki, dan 2 adik perempuannya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memulai jenjang pendidikan di taman kanak-kanak di TK Al-Mukminin di
daerah Kemayoran, Jakarta Pusat. Pasien melanjutkan pendidikan sekolah dasar di
Jakarta kemudian pindah ke Tangerang. Pasien mengaku memiliki banyak teman
dan senang bermain di luar rumah bersama teman-teman sekolahnya.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien merupakan remaja yang aktif dalam kegiatan OSIS di sekolah dan
paskibra. Paisen senang bermain bola dan game online. Pasien juga memiliki
beberapa teman dekat ketika SMK. Pasien bercerita ada beberapa teman
pasien yang suka mengganggu pasien tetapi pasien menghiraukannya. Pasien
pernah melanjutkan sekolah ke STMIK Buddhi Cikokol tetapi hanya sampai 1
semester.
 E. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak memiliki kendala dan lulus tepat waktu ketika bersekolah di
bangku SD, SMP dan SMK. Pasien juga tidak pernah tinggal kelas. Pasien pernah
melanjutkan sekolah ke STMIK Buddhi Cikokol tetapi hanya sampai 1 semester.
Pasien pindah ke BSI dengan mengambil jurusan yang sama. Pasien tidak
menyelesaikan pendidikannya karena merasa tidak mampu mengikuti pelajaran yang
terlalu sulit.

ii. Riwayat Pekerjaan

Pasien bercerita pernah bekerja PKL di sebuah pabrik sikat gigi. Pasien
merasa sangat senang ketika bekerja karena mendapat pengalaman
baru dan teman baru.

iii. Riwayat Pernikahan

Pasien belum pernah menikah.

iv. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam, dulunya pasien adalah orang yang rajin
beribadah, namun belakangan ini pasien melaksanakan ibadah sesuka
hati pasien. Pasien sering merasa malas untuk sholat.

v. Riwayat Hukum
Pasien bercerita motornya pernah disita oleh polisi karena berkendara
tanpa surat-surat dan tidak menggunakan helm.

vi. Aktivitas Sosial

Ketika belum mengalami gangguan, pasien memiliki banyak teman
dan sering bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumahnya.
Tetapi saat sudah mengalami gangguan, pasien tidak pernah
 bersosialisasi dengan lingkungan sekitar bahkan keluarganya.
Pasien cenderung menarik diri dari lingkungan dan tidak banyak
melakukan aktifitas di rumahnya.

vii. Riwayat Psikoseksual

Pasien memiliki orientasi seksual heteroseksual.

E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut Ibu pasien, di keluarga tidak ada yang memiliki gangguan yang
serupa.
2. Genogram
Pasien memiliki 1 orang kakak laki-laki dan 2 orang adik perempuan. Ayah
pasien bekerja di Kalimantan dan hanya kembali ketika liburan. Kakak laki-
laki pasien sudah menikah.

Laki-laki Normal Wanita Normal

Meninggal dunia Pasien

F. Riwayat Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal di Binong Permai blok E 7/3 rt. 04/13, Curug,
Tangerang bersama dengan ibu dan kedua adik perempuannya. Ayah pasien
bekerja di Kalimantan dan hanya pulang ketika liburan sedangkan kakak
pasien tinggal di luar pulau.Pasien sering mengamuk tanpa sebab dan marah-
marah kepada keluarganya. Pasien cenderung pendiam dan jarang keluar
rumah. pasien juga jarang bersosialisasi dengan warga disekitar tempat
tinggal.

G. Persepsi

1. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungan

Pasien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa. Pasien
tidak tahu kenapa ia dirawat di RSPAD. Pasien mengatakan dirinya sehat-
sehat saja dan tidak merasa sakit. Pasien merasa nyaman berada di ruang
perawatan paviliun Amino.

2. Persepsi keluarga terhadap pasien

Ibu pasien menggambarkan pasien sebagai seorang yang baik, pendiam
dan penurut kepada orang tuanya. Namun, pasien berubah sering marah
dan mengamuk semenjak 2 tahun lalu. Pasien juga sering melawan ibunya.
Pasien juga sering terlihat komat-kamit sendiri. Keluarga sepakat bahwa
pasien butuh mendapat perawatan kedokteran jiwa.

3. Mimpi, fantasi dan nilai-nilai

Pasien sering bercerita bahwa dia memiliki makhluk ghoib yang bisa menyatu
dengan dirinya dan dapat meramalkan kejadian di masa depan. Pasien sering
mendengar bisikan-bisikan dan melihat makhluk ghoib. Terkadang pasien
melihat sosok makhluk ghoib tesebut. Pasien ingin segera pulang untuk
bertemu dengan ibunya dan meminta maaf.
III. STATUS MENTAL (Tanggal 31 Mei 2017 pukul 11.00 WIB )
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum

Pasien berjenis kelamin laki-laki, penampilan sesuai dengan usia,

kulit berwarna sawo matang, berambut hitam pendek. Terlihat agak
gemuk. Pada saat wawancara pasien menggunakan kaos berwarna
hijau tua dan tidak menggunakan sandal. Perawatan diri kurang
baik namun belakangan semakin membaik.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Secara umum perilaku pasien cenderung pendiam namun cukup

kooperatif dalam menjawab pertanyaan dan bercerita. Selama
wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien jarang melakukan
kontak mata dengan pemeriksa, cenderung menunduk atau melihat
ke arah lain. Pasien sering menguap ketika di wawancara.
Komunikasi antara pasien dengan pasien berjalan baik namun
cenderung pendiam.

3. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan
yang diajukan oleh pemeriksa. Terlihat pasien berusaha untuk
dapat menjawab setiap pertanyaan pemeriksa

b. Mood dan Afek

1. Mood : Hipotim
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Serasi antara mood dan afek
c. Bicara

Pasien bicara kurang spontan dan hanya berbicara bila ditanya dan
dapat menjawab pertanyaan dalam beberapa kalimat. Volume suara
sedang, artikulasi jelas, intonasi sedikit merendah, laju bicara lambat.
Pasien sering menjawab lupa.

d. gangguan Persepsi
e. Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya untuk melakukan sesuatu.
f. Halusinasi visual : Pasien melihat penampakan wujud makhluk
ghoib yang sering membisikinya sebagai sesosok kepiting besar
berwarna merah kecoklatan.

g. Pikiran
1. Arus Pikir
Arus pikir pasien cukup koheren meskipun terkadang ada
blocking. Pasien sering menjawab lupa.

2. Isi Pikir
a. Ditemukan delusion of control : pasien merasa ada
bisikan yang menyuruhnya bermain bola, solat dan
sebagainya.
b. Ditemukan waham bizzare : pasien mengaku dirinya
memiliki kemampuan untuk melihat masa depan
dengan perhitungan matematika.

3. Bentuk Pikir
Sirkumstansial, pasien bicara tidak lancar dan cenderung
lambat.
 h. Sensorium dan Kognitif
1. kesiagaan dan taraf kesadaran
kesiaagaan baik, kesadaran compos mentis

2. Orientasi :
 Waktu : baik. Pasien dapat membedakan waktu pagi,siang dan
malam.
 Tempat : baik, pasien tahu bahwa saat ini ia sedang dirawat di
bangsal jiwa RSPAD Gatot Soebroto
 Orang : Baik. Pasien dapat mengingat identitas dirinya serta
nama keluarganya.

3. Ingatan
Ingatan jangka panjang : Baik. Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya dan
alamat rumah
 Jangka sedang : baik, pasien dapat mengingat siapa yang
mengantarnya ke RSPAD dan jam berapa serta pasien
mengingat pernah dirawat sebelumnya
 Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu makan
pagi.
 Jangka segera : baik, pasien dapat mengingat dan mengulangi
kata-kata dari pemeriksa
4. Konsentrasi dan perhatian
Pasien cukup mampu mempertahankan konsentrasi dan
perhatian serta tidak mudah terdistraksi oleh lingkungan
sekitar.

5. Kemampuan membaca dan menulis

Cukup baik, pasien mampu membaca dan menulis dengan
lancar dan tepat walaupun sedikit sulit untuk dibaca.
 6. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat menyebutkan jam berapa dengan tepat dan dapat
menggambarkan arah jam panjang dan pendek dengan baik.

7. Pikiran Abstrak
Terganggu, pasien tidak dapat mengartikan peribahasa berakit-
rakit ke hulu, berenang-renang kesepian.

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Cukup baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
pemeriksa, seperti nama presiden saat ini, walaupun awalnya
menjawab lupa.

i. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, pasien dapat mengendalikan diri
dengan berperilaku baik dan sopan terhadap lawan bicara.

j. Daya Nilai dan Tilikan

 Daya Nilai Sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap pemeriksa, dokter, perawat,
dan petugas Paviliun Amino.
 Penilaian Realita
RTA terganggu. Penilaian tersebut berdasarkan status mental yang
ditemukan adanya gangguan persepsi, gangguan proses pikir dan
isi pikir.
 Tilikan (Insight)
Derajat I, pasien merasa sehat dan tidak memiliki penyakit apapun.

 Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas )

Dapat dipercaya
 IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 6 Juni 2017
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis
Status Gizi : BB : 75kg / TB : 170cm ; MIT : 24kg/m2
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 60x/menit
Frekuensi Nafas : 18x/menit
Suhu : 36,7oC
Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
THT :Perdarahan (-), nyeri palpasi sinus (-), deviasi
septum (-), pembesaran KGB (-)
Mulut dan Gigi : Dalam batas normal
Thorax :
Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikular dextra-sinistra, wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : Membuncit, nyeri tekan (-), organomegali (-),
bising usus normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Tanda Rangsang Menial : Tidak dilakukan
Tanda-tanda Efek Ekstrapiramidal : Tidak ditemukan
Keseimbangan : Baik
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
 V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pemeriksaan dilakukan pada Tn. A, usia 25 tahun, agama Islam, suku
Betawi, pendidikan terakhir Sekolah Menengah Atas, masuk Paviliun
Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 26 Mei 2017 diantar oleh ibu
dan adik perempuannya, dikarenakan pasien marah-marah dan tidak bisa
tidur sejak 3 hari SMRS. Puncaknya adalah saat 10 jam SMRS, pasien
hampir membakar dapur rumahnya dan saat ditegur oleh ibunya, pasien
mengamuk sampai membanting barang. Khawatir akan kondisi pasien,
keluarga membawa pasien berobat ke rumah sakit. Ibu pasien juga
mengeluhkan pasien tidak mau minum obat. Saat dilakukan anamnesis di
Paviliun Amino, pasien mengaku sering marah-marah dan mengamuk
dirumahnya sampai membanting barang. Pasien juga mengatakan sering
mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya melakukan sesuatu serta
melihat sosok makhluk ghoib dari bisikan tersebut sebagai seekor kepiting
besar berwarna merah kecoklatan.

Pasien merupakan pasien poli KesWa RSPAD sejak tahun 2016.

Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di Paviliun Amino pada Agustus
2016, Oktober 2016, dan April 2017. Jadi saat ini sudah keempat kalinya
pasien dirawat. Obat yang diminum selama perawatan di Paviliun Amino :
Abilify 1x15mg dan Clozapine 1x50mg sejak tanggal 26 Mei 2017, dan
dinaikan menjadi Clozapine 1x100mg pada 6 Juni 2017.

Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan pasien

berpenampilan sesuai usia. Kerapihan dan perawatan diri kurang,
mood hipotim, afek terbatas, dan ada keserasian antara mood dan afek.
Pasien bicara kurang spontan, volume suara sedang, artikulasi jelas,
intonasi sedikit merendah, laju bicara lambat. Pasien sering menjawab
lupa.

Terdapat halusinasi auditorik dan visual, proses pikir cukup koheren

namun terdapat blocking, isi pikir terdapat waham bizzare dan delusion of
control. Taraf kesadaran dan kesiagaan baik, orientasi waktu, tempat, dan
orang baik. Daya ingat pasien secara keseluruhan cukup baik. Konsentrasi
dan perhatian pasien baik, kemampuan membaca dan menulis cukup baik,
kemampuan visuospasial cukup baik, pikiran abstrak terganggu,
intelegensia dan kemampuan informasi baik. Pengendalian impuls dan
daya nilai sosial pasien secara umum baik. Penilaian RTA terganggu. Nilai
tilikan pasien adalah derajat 1. Secara umum hasil autoanamnesis dengan
pasien dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan pemeriksaan
pada pasien ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu pernderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
suatu gangguan jiwa.

Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan riwayat penyakit medis,
pasien menyangkal mengalami trauma kepala atau penyakit yang dapat
menyebabkan disfungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik
(F00 – F09) dapat disingkirkan. Pada pasien terdapat riwayat penggunaan
zat psikoaktif yang dapat menyebabkan disfungsi otak. Pasien merupakan
perokok aktif dan pernah mencoba mengkonsumsi alkohol tetapi tidak
rutin. Akan tetapi hal tersebut tidak mengganggu fungsi pasien dalam
beraktifitas, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat alkohol dan
zat psikoaktif lainnya (F10 – F19) dapat disingkirkan. Dengan adanya
gangguan RTA dan adanya gejala berupa halusinasi auditorik dan
halusinasi visual, adanya gangguan isi pikir yaitu waham bizzare yang
ditunjukkan oleh pasien serta riwayat skizofrenia paranoid pada tahun
2017 yang tidak terkontrol obat dengan baik, maka berdasarkan PPDGJ
III ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah Skizofrenia Paranoid
(F20.0).
Aksis II
Berdasarkan dari sifat dan perilaku pasien mencerminkan ciri
Gangguan Kepribadian Skizoid (F60.1).

Aksis III
Tidak ditemukan gangguan atau kelainan fisik bermakna, sehingga
tidak terdapat diagnosis untuk aksis III.

Aksis IV
Ditemukan masalah psikoedukatif yaitu pasien sebelumnya tidak
meminum obat dan kontrol secara teratur. Terdapat masalah dengan
Primary Support Group (keluarga), pasien tidak terbuka kepada keluarga
akan masalah yang dihadapinya dan kurangnya kepedulian keluarga
terhadap pasien. Pasien juga cenderung menarik diri dari lingkungannya.

Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan Global Assessment
of Functioning (GAF) Scale menurut PPDGJ III, didapatkan GAF 60-51
yakni gejala sedang (moderate) dengan disabilitas sedang.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : Gangguan Kepribadian Skizoid (F60.1)
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Adanya masalah ketidakpatuhan pengobatan dan masalah
Primary Support Group (keluarga)
Aksis V : GAF scale 60-51

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan atau gangguan.
B. Psikologis
 Mood : Hipotim
Afek : Terbatas
Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik dan visual
Arus Pikir : Cukup koheren namun terdapat blocking,
kecepatan bicara lambat
Isi Pikir : Waham bizzare dan delusion of control
Bentuk Pikir : Sirkumstansial
Tilikan : Derajat I
RTA : Terganggu

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Pasien jarang bergaul dengan lingkungan dan cenderung menarik diri.

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
Abilify 1x15mg
Clozapine 1x100mg
B. Psikoterapi
- Terhadap pasien
Terapi perilaku untuk meningkatkan kemampuan sosial pasien,
mengajarkan perilaku adaptif, dan keteraturan minum obat.
- Terhadap keluarga
Psikoedukasi karena peran serta keluarga sangat dibutuhkan dalam
penanganan pasien. Psikoedukasi mengenai penyakit pasien
dengan memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif,
informatif, dan edukatif mengenai penyebab penyakit pasien,
gejala-gejala, faktor-faktor yang memperberat, dan bagaimana cara
 pencegahannya. Sehingga keluarga dapat menerima dan mengerti
keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan mencegah
kekambuhan. Selain itu juga dapat memberikan penjelasan
mengenai terapi yang diberikan pada pasien serta efek samping
yang mungkin muncul pada pengobatan. Selain itu juga ditekankan
pentingnya pasien minum obat secara teratur dan kontrol setelah
pasien dirawat jalan.

XI. SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

GANGGUAN

26 Mei

FUNGSI

Agustus 2016 Oktober 2016

April 2017 Mei 2017

Gejala Pasien
Gejala
Pertama kembali tidak mau
kembali
kali muncul minum
muncul dan
muncul dan di obat,
di rawat di
gejalan rawat di gejala
RSPAD
dan RSPAD kembali
karena
mengalami karena muncul,
ketidakpatu
perawatan ketidakpat pasien
han minum
di RSPAD uhan marah dan
obat
minum mengamuk
obat
XII. DISKUSI
Pada pasien ditemukan adanya gangguan perilaku, alam perasaan
dan alam pikir sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam kehidupan sosial pasien, contohnya seperti pasien
mudah marah, mengamuk dan membanting barang, serta terjadinya
penurunan kinerja sosial. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan riwayat perjalan penyakit, pasien menyangkal pernah

menderita penyakit yang secara fisiologis menganggu fungsi otak, tidak
memiliki riwayat trauma kepala atau kejang sebelumnya. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan keadaan yang menunjukkan gangguan
organik di otak. Oleh karena itu, Gangguan Mental Organi (F00 – F09)
dapat disingkirkan. Pasien tidak menunjukkan disfungsi walaupun pasien
mengkonsumsi zat psikoaktif sehingga Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif Lainnya (F10 – F19) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan hasil anamnesis, terdapat gangguan pada pemeriksaan
status mental pasien sehingga digolongkan dalam F20.0 yaitu Skizofrenia
Paranoid, karena ditemukan gejala yang menonjol berupa halusinasi
auditorik dan visual serta waham bizzare.

Untuk pasien diagnosis aksis I adalah Skizofrenia Paranoid karena

ditegakkan dari gejala-gejala di bawah ini yang sudah berlangsung lebih
dari 1 tahun yaitu adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual dan
waham bizzare :

a) Halusinasi auditorik berupa : bisikan-bisikan yang didengar oleh

pasien yang menyuruhnya untuk melakukan sesuatu, seperti
bangun tengah malam, menyuruh sholat, dan menyuruh bermain
bola di lapangan.
b) Halusinasi visual berupa : pasien melihat wujud kepiting raksasa
c) Waham bizzare berupa : pasien menganggap dirinya dapat melihat
masa depan orang lain
d) Perilaku psikotik seperti sering marah-marah dan mengamuk tanpa
sebab, penurunan minat

Untuk aksis II diagnosis yang dipilih adalah ciri kepriadian

Skizoid, karena pasien terlihat dingin, sulit menjalin hubungan atau
berkomunikasi dengan orang lain, senang menyendiri, dan cenderung
menghindari interaksi sosial.

Untuk aksis III tidak ditemukan kondisi medis umum yang lain.

Untuk aksis IV ditemukan masalah psikoedukatif yaitu pasien

sebelumnya tidak meminum obat dan kontrol secara teratur. Terdapat
masalah dengan Primary Support Group (keluarga), pasien tidak
terbuka kepada keluarga akan masalah yang dihadapinya serta kurang
pedulinya keluarga terhadap pasien. Pasien juga menarik diri dari
lingkungannya dan menghindari interaksi sosial.

Untuk aksis V penilaian GAF menurut PPDGJ III, didapatkan GAF

60-51 yakni gejala sedang (moderate) dengan disabilitas sedang.

Penatalaksanaan pada pasien dengan psikofarmaka yang dipilih

untuk kasus di atas :
a. Abilify (Aripiprazole)
Merupakan obat golongan antipsikotik atipikal.
Aripiprazole merupakan agonis parsial D2, selain itu
merupakan agonis parsial reseptor 5-HT1A, antagonis reseptor
histamin. Aripiprazole memiliki waktu paruh eliminasi sekitar
75 jam, konsentrasi plasma stabil dan dicapai dalam 14 hari.
Aripiprazole diberikan pada pasien dengan dosis 50-
100mg/hari.
 Terapi aripiprazole oral memperlihatkan efikasi dalam
mengatasi fase akut atau eksaserbasi akut skizofrenia. Ia juga
efektif untuk terapi rumatan jangka panjang. Profil tolerabilitas
dan keamanannya baik dan hal ini terlihat dari rendahnya efek
samping ekstrapiramidal, sedasi, serta tidak adanya
peningkatan berat badan, cek kadar prolaktin, dan gangguan
irama pada EKG.

b. Clozapine
Merupakan obat antipsikotik jenis baru yang bekerja
terutama dengan aktivitas antagonisnya pada reseptor
dopamine tipe 2 (D2). Clozapine efektif terhadap gejala negatif
skizofrenia dibandingkan antipsikotik konvensional. Clozapine
diberikan pada gangguan yang resisten. Clozapine
dimetabolisme secara lengkap, dengan waktu paruh antara 10-
16 jam.
Clozapine memiliki potensi yang lebih tinggi sebagai
antagonis pada reseptor D1. Serotonin tipe 2 dan noradrenegik
alfa. Dosis clozapine yang diberikan adalah 50 – 100 mg.
Sediaan ada dalam bentuk tablet 25 dan 100 mg.
Selain psikofarmaka, dibutuhkan juga psikoterapi berupa
penjelasan mengenai komunikasi, edukasi, dan informasi tentang
gangguan yang dialami pasien kepada keluarganya. Keluarga juga
diharapkan dapat memberikan dukungan kepada pasien dalam proses
pengobatan terutama dalam hal kepatuhan pasien meminum obat
secara teratur. Selain itu keluarga juga lebih peduli dan peka terhadap
keadaan pasien sehingga pasien dapat lebih terbuka mengungkapkan
perasaan maupun masalah yang dihadapinya.