LONG CASE

“SKIZOFRENIA PARANOID”

Disusun Oleh:
Luthfi Octafyan Prakoso
1710221048

Pembimbing:
dr. Galianti Prihandayani, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 2 JULI – 4 AGUSTUS 2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat, nikmat,
serta hidayah-Nya dalam penulisan tugas long case ini. Shalawat serta salam
senantiasa tercurah kepada nabi Muhammad SAW dan keluarganya serta para
sahabat. Tugas makalah long case yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” dapat
terselesaikan dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Galianti Prihandayani, Sp.KJ selaku pembimbing penulis di
kepaniteraan klinik Psikiatri RSJ dr. Soeharto Heerdjan periode 2 Juli – 4 Agustus
2018.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
makalah ini, oleh karena itu penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga
makalah yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta
masyarakat luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, Juli 2018

Penulis

2
 PENGESAHAN

Long case diajukan oleh

Nama : Luthfi Octafyan Prakoso
NRP : 1710221048
Program studi : Kedokteran Umum
Judul kasus : Skizofrenia Paranoid
Telah berhasil dipertahankan dihadapan pembimbing dan diterima sebagai
syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi
Profesi Dokter Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional
‘’Veteran’’ Jakarta.

Pembimbing,

dr. Galianti Prihandayani, Sp. KJ

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Juli 2018

3
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. FH
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan Diponegoro No.8 RT 17/08,
Tarakan, Kalimantan Utara
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Dokter yang Merawat : dr. Galianti Prihandayani, Sp. KJ
Tanggal Masuk : 27 Juni 2018
Ruang Perawatan : Ruang Perkutut
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Datang diantar keluarga (Ayah
pasien)

B. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
1. Tanggal 19 Juli 2018, pukul 10:00 WIB, di ruang bangsal Perkutut, Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
2. Tanggal 20 Juli 2018, pukul 10:30 WIB, di ruang bangsal Perkutut, Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
3. Tanggal 25 Juli 2018, pukul 10:30 WIB, di ruang bangsal Perkutut, Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis
1. Tanggal 19 Juli 2018, pukul 11:00 WIB, bertemu Ayah kandung pasien
(Tn. Adi Rubaya)

4
a. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa oleh ayahnya ke IGD Rumah Sakit Jiwa
dr.Soeharto Heerdjan karena marah-marah dan sulit tidur sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Kejadian marah-marah bukan pertama kali dilakukan pasien. Pasien
mudah marah apabila pasien ditegur oleh ayahnya. Selain itu pasien juga
mengaku sulit tidur. Pasien sulit tidur karena sering melihat bayangan
berbagai macam hewan dan sesosok manusia yang ingin menjahili dirinya.
Menurut pasien, sosok bayangan tersebut terus mengikuti dirinya. Pasien
sering melakukan gerakan seperti menepis, agar sosok bayangan tersebut
menghilang dan berhenti mengganggu dirinya.
Pasien tekadang masih mendengar bisikan-bisikan ditelinga pasien.
Bisikan tersebut tidak dapat didengar oleh orang lain dan hanya pasien
yang dapat mendengarnya. Bisikan tersebut berasal dari sosok manusia
yang terus mengikutinya dan ingin menjahili dirinya. Bisikan tersebut
berisi sesuatu komentar terhadap diri pasien, dan sesekali bisikan tersebut
menyuruh pasien menceritakan apa yang didengar kepada orang lain.
Pasien mengaku merupakan salah satu cucu dari mantan Presiden
Soeharto, dan memiliki berbagai macam aset perusahaan Soeharto di
Indonesia. Pasien merasa bahwa keluarganya ingin mencelakai dirinya,
terutama ayahnya. Pasien merasa ayah kandungnya bukan merupakan
bagian dari keluarganya. Pasien mengaku bahwa ayahnya ingin
mencelakai dan membunuh dirinya karena ingin mengusai semua harta
milik pasien.
Pasien juga mengaku dirinya telah ditelantarkan dan tidak disayang
oleh keluarganya sehingga menurut pasien, keluarganya lebih memilih
masukkan pasien ke rumah sakit jiwa.

5
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah mengalami ketergantungan NAPZA. Ketergantungan
NAPZA dimulai sejak ibu pasien meninggal pada tahun 2010. Saat itu
kondisi ekonomi keluarga pasien juga menurun. Usaha toko farmasi
milik keluarga pasien mengalami kebangkrutan. Sejak saat itu pasien
sangat merasa sedih, terlihat murung, sering menyendiri dan beberapa
kali mencoba kabur dari rumah. Pasien merupakan anak yang manja
namun temperamental, segala keinginan pasien harus terpenuhi, pasien
sering mudah tersinggung dan marah ketika ditegur. Saat ditanya
tentang keinginan untuk bunuh diri, pasien menyangkalnya. Pasien juga
merasa hidupnya sudah mulai tidak bermakna.
Menurut ayah pasien, hal tersebut yang menyebabkan pasien
memutuskan untuk berhenti kuliah dan pasien mulai mencoba
mengkonsumsi NAPZA seperti sabu, putaw, kokain, dan alkohol.
Pasien juga pernah beberapa kali berjudi. Setelah beberapa lama
mengkonsumsi narkoba pasien mengaku mulai mengedarkan narkoba
dengan manjadi bandar narkoba untuk memenuhi kebutuhannya.
Awalnya pasien menjalani rehabilitasi NAPZA di BNN Bogor
selama 6 bulan. Setelah menjalani program rehabilitasi di BNN, pasien
keadaan pasien tidak kunjung membaik, pasien masih sering marah-
marah, berbicara kacau dan merasa bahwa dirinya ingin dicelakai oleh
keluarganya. Akhirnya pasien dibawa berobat ke psikiater RS. Tarakan
oleh keluarga. Dokter Spesialis Jiwa di RS. Tarakan memberikan
beberapa macam obat, tetapi keluarga pasien tidak mengingat
Namanya. Pasien juga malas untuk meminumnya.
Oleh karena perilaku pasien yang semakin aneh ditambah pasien
malas meminum obat yang diberikan dokter spesialis jiwa, keluarga
pasien memutuskan memasukkan pasien ke beberapa pondok
pesantren. Awalnya pasien dimasukkan ke pondok pesantren Inabah
selama 4 bulan. Di pondok pesantren Inabah pasien merasa banyak

6
 orang yang ingin mencelakainya. Akhirnya keluarga memindahkannya
ke Pondok Pesantren Galunggung.
Di pondok pesantren Galungung, pasien menjalani rehabilitasi
selama 3 bulan. Disana pasien juga mendapatkan terapi medis. Setelah
menjalani rehabilitasi di pondok pesantren Galungung, keadaan pasien
menurut keluarga sudah mulai stabil, sehingga keluarga memutuskan
untuk membawa pasien pulang ke rumahnya di Kalimantan. Setelah 4
bulan tinggal di rumah, 1 minggu terakhir pasien mulai marah-marah
kembali, sehingga keluarga membawanya ke RSJ dr. Soeharto
Heerdjan untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
2) Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik, pernah memiliki
riwayat kecelakaan motor sehingga giginya banyak yang tanggal.
Riwayat penurunan kesadaran disangkal. Riwayat kejang disangkal.
Riwayat infeksi berat disangkal.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat menggunakan NAPZA seperti sabu, kokain, putaw, menghirup
lem, alkohol diakui.

7
 4) Riwayat Perjalanan Penyakit

Derajat
Keparahan
Penyakit

Waktu
Ags - Nov 2018 Nov 2017 – Jan 2018 Jan 2018 – Jun 2018

Agustus – November November 2017 – Januari – Juni 2018 Follow up masa

2017: Januari 2018: perawatan di RSJ
1.Menurut keluarga , SH:
1. Pasien selesai 1.Setelah dari kondisi pasien mulai
menjalani pondok pesantren membaik setelah di 19/07/2018  pasien
rehabilitasi di BNN inabah, keluarga rehabilitasi di pondok tampak tidak
selama 6 bulan memutuskan pesantren kooperatif, mood
2.Pasien terkadang untuk Galunggung. iritabel, afek
masih menunjukkan memindahkan 2.Akhirnya awal tahun menyempit,
perilaku yang aneh. pasien ke pondok 2018 keluarga halusinasi visual dan
3.Pasien dibawa pesantren memutuskan untuk auditorik (+), waham
keluarga berobat ke Galungung untuk membawanya pulang kebesaran dan kejar
psikiater di RS. direhabilitasi. ke rumah. (+)
Tarakan. Pasien 2.Di Galunggung, 3.1 minggu sebelum
20/07/2018 pasien
mendapatkan pasien masuk rumah sakit
tampak lemas,
berbagai macam mendapatkan pasien kembali
karena pasien
obat, tetapi pasien terapi medis. marah-marah dan
mengaku diare
malas meminumnya, 3.Pasien menjalani sulit tidur. Sehingga
sebanyak 7x dalam
sehingga pasien rehabilitasi di pasien dibawa
semalam. Mood
masih menunjukkan pondok pesantren keluarga ke RSJ SH.
iritabel, afek
perilaku yang aneh. galunggung 4.Pasien sudah berada
menyempit.
4. Keluarga selama 3 bulan. di rumah sekitar 4
Halusinasi visual dan
memutuskan untuk bulan.
auditorik. Waham
membawa pasien ke
berkurang
pondok pesantren
inabah untuk di 25/07/2018  pasien
rehabilitasi selama 4 tampak tidak
bulan. kooperatif, mood
5.Di pondok pesantren iritabel, afek
inabah pasien menyempit. Waham
merasa sering dan halusinasi (+).
dijahili dan Waham kebesaran
dicelakai. Pasien dan kejar meningkat
mengaku sering
berkelahi oleh
teman-temannya.

8
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak tunggal dalam keluarganya, pasien termasuk
anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tuanya. Saat ibu
pasien mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien lahir spontan,
lahir dalam keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir
tidak diketahui. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat
bawaan disangkal.
2) Riwayat Perkembangan Kepibadian
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengingat masa kanak awalnya. Ayah pasien
mengatakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan pasien berjalan
sesuai usia anak-anak pada seusianya.
b) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dulu merupakan anak yang termasuk aktif dan mempunyai
banyak teman. Tidak ada keluhan mengikuti pelajaran saat di
sekolah. Menurut ayah pasien, pasien merupakan anak yang manja
dan memiliki emosi yang tidak stabil. Semua kebutuhan dan
keinginan pasien pada saat ibu pasien masih ada, selalu dituruti.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien memiliki pendidikan terakhir sampai SMA, dan selalu lulus
di setiap tingkatnya. Pasien belum memiliki pacar, dan pasien aktif
bergaul dengan teman sebayanya.
d) Masa dewasa
Setelah lulus SMA, pasien ingin melanjutkan kuliah S1 jurusan
hukum di Universitas Borneo Kalimantan. Namun, pasien berhenti
kuliah pada semester 5 karena kondisi ekonomi keluarga dan
ditambah kondisi pasien yang merasa sangat kehilangan ibunya
karena meninggal sehingga pasien terjun ke pergaulan yang tidak
sehat dan mulai mengkonsumsi NAPZA.

9
3) Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien baik dan memuaskan, dari SD
sampai SMA. Saat SD pasien bersekolah di sekolah umum, dan saat
SMP sampai SMA bersekolah di pesantren di Indramayu. Setelah lulus
SMA, pasien sempat berkuliah Universitas Borneo di Kalimantan
sampai semester 5 tetapi tidak melanjutkan hingga tamat.
4) Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja sebelumnya.
5) Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam. Pasien rajin sholat dan mengaji.
6) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah ataupun berhubungan seksual. Pasien
mengaku belum memiliki pacar.
7) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien mengaku pernah menjadi bandar narkoba. Narkoba yang pasien
dapatkan berasal dari Malaysia. Tetapi, pasien mengaku tidak pernah
diproses atau diadili oleh aparat penegak hukum
8) Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien sangat menyanyangi
ibu kandung pasien. Pasien merupakan anak yang penurut. Semasa
kecilnya pasien tinggal bersama orang tua di Kalimantan. Pada tahun
2010 Ibu kandung pasien meninggal dunia dari semenjak itu pasien
tinggal bersama ayahnya. Sejak saat Ibu kandung pasien meninggal
kondisi ekonomi keluarga mulai menurun. Berbagai toko farmasi yang
dikelola keluarga pasien mulai bangkrut. Sejak saat Ibu pasien
meninggal dan kondisi ekonomi keluarga yang memburuk, pasien
mulai berubah dan mulai terjun ke pergaulan yang tidak sehat. Sejak
ibu kandung pasien meniggal, ayah pasien menikah lagi dengan adik
kandung dari ibu kandung pasien. Pasien mengaku tidak setuju dengan
pernikahan ayahnya dengan adik kandung ibu pasien.

10
e. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Perempuan
: Laki - Laki

: Gangguan Jiwa
: Sudah Meninggal
: Tinggal Satu Rumah

Pasien merupakan anak tunggal dari ayah dan ibu kandung pasien.
Saat ini pasien tinggal bersama ayah dan ibu tiri pasien. Ayah pasien
menikah lagi dengan adik kandung ibu pasien ketika ibu pasien meninggal.
Ibu kandung pasien meninggal karena penyakit jantung. Ibu kandung
pasien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara. Kakak dari ibu kandung
pasien meninggal karena diabetes mellitus. Ayah pasien merupakan anak
terakhir dari 6 bersaudara. Kakak kandung ayah pasien yang nomer dua
meninggal karena Parkinson. Saat ini, ayah pasien belum mempunyai anak
dari isteri keduanya.
f. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak merasa bahwa diri sehat dan tidak perlu untuk melakukan
pengobatan.
g. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama ayahnya di Kalimantan. Semenjak pasien
sakit dan menjalani perawatan di RSJ dr. Soeharto Heerdjan, Ayah pasien
pindah ke Jakarta dan tinggal bersama sanak saudaranya.

11
E. STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada 19 – 25 Mei 2018 di ruang bangsal
Perkutut Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan. Keterangan status mental
dibawah ini berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 19 Mei 2018.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 26 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, mengenakan kaos berwarna coklat dan celana pendek berwana
coklat sebawah lutut. Pasien tampak tidak terawat. Tubuh pasien
berkisar sekitar 170 cm. Kebersihan gigi dan mulut kurang terawat, gigi
pasien tanggal dan berlubang. Rambut pasien botak. Dan tampak
beberapa luka pada tubuh pasien. Pasien sesekali menggaruk tangan
atau kakinya karena merasa gatal. Pasien berkontak mata dengan
pewawancara. Pasien tampak tenang namun sesekali kurang kooperatif
dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan sesuai yang diajukan, karena
terkadang pasien melakukan suatu aktivitas lain ketika wawancara
sedang berlangsung.

2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum wawancara
Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien di
ruang bangsal Perkutut, pasien terlihat senang terhadap
pewawancara. Sebelum dipanggil pasien sedang berjalan-jalan
ditaman. Saat dipanggil pasien langsung merespon panggilan yang
dilakukan pemeriksa dan juga saat pemeriksa menjulurkan tangan
untuk bersalaman pasien merespon salaman yang diberikan
pemeriksa.
b. Selama wawancara
Pasien duduk selama wawancara. Kontak mata dengan pasien cukup
baik. Pasien bergerak normal, namun sesekali pasien melakukan

12
 gerakan seperti menepis (sterotipik) beberapa kali, saat
pewawancara menanyakan pasien, pasien menjawab sedang
menepis seseorang dan hewan yang ingin mengganggunya.
Terkadang pasien berdiri dan berjalan tidak tentu arah, untuk
melakukan sesuatu hal lain, tetapi setelah itu kembali kepada
pewawancara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, gerakan kaki
yang berulang, kejang, maupun kekakuan gerakan tidak ada, pasien
terlihat cukup berenergi.
c. Sesudah wawancara
Pasien merasa senang telah dikunjungi dan di wawancara. Tetapi
perasaan pasien berubah ketika ayah nya datang. Pasien menjadi
marah ketika ayahnya datang. Karena merasa ayahnya ingin
mencelakai dirinya.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kurang kooperatif
5. Pembicaraan
Cara bicara : Pasien berbicara spontan, dan menjawab dengan
baik setiap pertanyaan yang diberikan. Saat pasien
berbicara artikulasi, intonasi dan volume cukup.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara
B. Alam Perasaan
Mood : Iritabel
Afek : Menyempit
Keserasian : Serasi
C. Gangguan persepsi
Halusinasi : (+) Auditorik, (+) Visual
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)

13
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
 Produktivitas : Cukup Ide
 Kontinuitas : Inkoheren
 Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
 Waham : Waham kebesaran dan waham kejar
 Preokupasi : (-)
 Fobia : (-)
 Obsesi : (-)
E. Fungsi Intelektual
Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 19 Juli 2018 pukul 10:00 di ruang
bangsal Perkutut
Taraf Pendidikan SMA – S1 Hukum (tidak tamat)
Pengetahuan Umum Tidak dilakukan
Kecerdasan Rata-rata
Atensi Mudah terdistraksi, sesekali pasien mengabaikan
pewawancara
Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan
malam dan pasien dapat menyebutkan jam pada saat
wawancara)
- Tempat Baik (pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dia
berada di mana)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda dan pasien mengingat nama
keluarganya)
Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (pasien ingat masa lalu pasien, NAPZA yang
pasien gunakan)

14
 - Jangka Pendek Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan saat
pagi hari)
- Segera Baik (saat akhir wawancara, pasien masih mengingat
nama dokter muda)
Pikiran Abstraktif Baik (pasien dapat menyebutkan persamaan melon dan
semangka)
Visuospasial Perlu diobservasi

Kemampuan Baik (pasien dapat makan, mandi, berpakaian sendiri

Menolong Diri dan meminta obat ketika pasien merasa gatal disekujur
badannya kepada dokter muda dan perawat)

F. Pengendalian Impuls
Terganggu
G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : Tidak Terganggu
 Uji Daya Nilai : Tidak Terganggu
 Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu
H. Tilikan
Derajat 1
I. Reliabilitas
Dapat dipercaya

C. STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
1. Tekanan darah : 80/60 mmHg
2. Suhu : 36,5oC
3. Nadi : 80x/menit
4. Respirasi : 20x/menit

15
1. Kepala
Kepala : Normochepali
Rambut : Berdistribusi normal, tidak mudah cabut,
dan berwarna hitam.
Mata : Eksoftalmus, Pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung +/+, konjungtiva anemis
+/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri
tekan -/-
Mulut : Bibir berwarna merah muda, sianosis (-),
trismus (-)
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah
kotor (-)
Gigi geligi : Caries, Tanggal pada sebagian gigi
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar
2. Thoraks
a) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, efloresensi
primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak nafas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang
paru

16
 b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur - , gallop –
3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, ballotement (-)
4. Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-), luka (+), Gatal (+)
b. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot (n), tremor(-),
distonia (-), disdiadokokinesis (-)

17
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Darah Lengkap (27 Juni 2018)
HEMATOLOGI HASIL Nilai Normal Satuan
Lk Pr
Hemoglobin 14,1 11,3 – 16,0 10,0 – 14,0 g/dl
Eritrosit 4,9 3,6 – 5,3 3,2 – 4,6 Juta/mm3
Leukosit 12.490 ↑ 4000 – 10.000 mm3
LED 23 ↑ < 15 < 20 mm/1 jam

HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 17 ↑ 1-3 %
Batang 1↓ 2–6 %
Segmen 51 50 – 70 %
Limfosit 23 20 – 40 %
Monosit 8 2–8 %

Trombosit 363.000 130.000 – 450.000 U/L

Hematokrit 40 33 – 48 30 - 42 g%

KIMIA DARAH
GDS 99 50 - 180 mg/dl
SGOT 17 0 - 32 U/L
SGPT 47 ↑ < 31 U/L
Ureum 17 15 – 45 mg/dl
Kreatinin 0,9 0,5 – 0.9 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 127 ↓ 135 - 148 mmol/L
Kalium 3.1 ↓ 3.5 – 4.5 mmol/L
Klorida 96 ↓ 98 -107 mmol/L

18
Imunoserologi :
 Anti-HIV : Non-reaktif
 Anti-HCV : Non-Reaktif
 HbSAG : Non-Reaktif

Test Narkoba :
 Amfetamin : Non-Reaktif
 Benzodiazepin : Non-Reaktif
 Cocain : Non-Reaktif
 Metamfetamin : Non-Reaktif
 Opiat : Non-Reaktif
 THF : Non-Reaktif

B. Darah Lengkap (4 Juli 2018)

HEMATOLOGI HASIL Nilai Normal Satuan

Lk Pr
Hemoglobin 9,6 ↓ 11,3 – 16,0 10,0 – 14,0 g/dl
Eritrosit 3,3 ↓ 3,6 – 5,3 3,2 – 4,6 Juta/mm3
Leukosit 15.740 ↑ 4000 – 10.000 mm3
LED 57 ↑ < 15 < 20 mm/1 jam

HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 35 ↑ 1-3 %
Batang 2 2–6 %
Segmen 37 50 – 70 %
Limfosit 21 20 – 40 %
Monosit 5 2–8 %
Trombosit 506.000↑ 130.000 – 450.000 U/L
Hematokrit 29 33 – 48 30 - 42 g%

19
 KIMIA DARAH
GDS 99 50 - 180 mg/dl
SGOT 17 0 - 32 U/L
SGPT 47 ↑ < 31 U/L
Ureum 17 15 – 45 mg/dl
Kreatinin 0,9 0,5 – 0.9 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 127 ↓ 135 - 148 mmol/L
Kalium 3.1 ↓ 3.5 – 4.5 mmol/L
Klorida 96 ↓ 98 -107 mmol/L

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 26 tahun dengan penampilan
tampak sesuai usia, namun tidak terawat. Pasien datang ke IGD dengan
keluhan marah-marah dan sulit tidur sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
Kejadian marah-marah bukan pertama kali dilakukan pasien. Pasien
mudah marah apabila pasien ditegur oleh ayahnya. Pasien juga mengaku sulit
tidur. Pasien sulit tidur karena sering melihat bayangan berbagai macam
hewan dan sesosok manusia yang ingin menjahili dirinya. Pasien tekadang
masih mendengar bisikan-bisikan ditelinga pasien. Bisikan tersebut bersifat
komentar dan berupa terkadang perintah terhadap diri pasien.
Pasien mengaku merupakan salah satu cucu dari mantan Presiden
Soeharto, dan memiliki berbagai macam aset perusahaan Soeharto di
Indonesia. Pasien merasa selalu ada yang ingin mencelakai dan membunuh
dirinya. Pasien juga merasa ditelantarkan oleh orang tuanya karena
dimasukkan ke RSJ. Saat ini pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit dan
tidak perlu melakukan pengobatan.
Pasien memiliki riwayat penggunaan narkoba dan beberapa kali
menjalani program rehabilitasi. Pasien juga pernah berobat ke psikiater di RS.

20
Tarakan Kalimantan, namun pasien malas untuk meminum obat. Pasien
pernah memiliki riwayat kecelakaan motor, sehingga giginya banyak yang
tanggal,namun tidak memiliki riwayat gangguan medik lain seperti kejang
ataupun infeksi berat.
Awal mula pasien menggunakan NAPZA adalah karena pasien sangat
merasa kehilangan ibunya, ditambah kondisi ekonomi keluarga menurun,
beberapa toko farmasi milik keluarga mengalami kebangkrutan. Sejak itu
sikap pasien berubah dan mulai mengkonsumsi NAPZA seperti sabu, putaw,
kokain, dan alkohol. Pasien juga pernah beberapa kali berjudi. Setelah
beberapa lama mengkonsumsi narkoba pasien mengaku mulai mengedarkan
narkoba dengan manjadi bandar narkoba untuk memenuhi kebutuhannya..
Pasien merupakan anak tunggal dalam keluarganya. Riwayat
perkembangan mulai dari prenatal hingga dewasa tidak ada hambatan yang
berarti. Namun, menurut ayah pasien, pasien merupakan pribadi yang
temperamental, emosi pasien sering tidak stabil, dan semua keinginan pasien
harus dituruti.
Pasien pernah berkuliah di Universitas Borneo, sampai semester 5,
namun berhenti karena masalah ekonomi dan kondisi pasien yang mulai
mengkonsumsi NAPZA.
Dari pemeriksaan psikiatrik didapatkan : Pasien tampak tidak terawat dan
kadang tidak kooperatif karena beberapa kali sering berjalan melakukan
aktivitas lain selama diwawancara pemeriksa. Pasien sering melakukan
gerakan seperti menepis (sterotipik), agar sosok bayangan tersebut
menghilang dan berhenti mengganggu dirinya. Kesadaran neurologisnya
compos mentis dan aktivitas motorik normoaktif, suasana perasaan (mood) :
iritabel, menyempit, dan serasi. Terdapat gangguan persepsi seperti halusinasi
berupa auditorik dan visual. Terdapat gangguan isi pikiran berupa waham
kebesaran dan kejar. Selain itu, produktivitas pikiran cukup ide, kontinuitas
pembicaraan inkoheren, pengendalian impuls terganggu, daya nilai sosial
tidak terganggu, uji daya nilai tidak terganggu, daya nilai realitas terganggu.
Tilikan derajat 1 dengan reabilitas dapat dipercaya.

21
 Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, dan status
generalis ditemukan kondisi gigi yang tanggal dan sekujur anggota gerak
ditemukan banyak luka, status generalis lain dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologis dalam batas normal.
Hasil pemeriksaan laboraturium di IGD pada tanggal 4 Juli 2018
menunjukkan Hb menurun, leukosit meningkat, dan thrombosit meningkat.
Tes imunoserologi (HIV, HCV, HbSAG) dan Tes narkoba menunjukkan hasil
yang non reaktif.

G. FORMULASI DIAGNOSTIK
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi
Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas dalam fungsi keluarga dan
ekonomi yaitu Ibu pasien meninggal pasien merasakan kehilangan yang
mendalam serta pasien merasa kehilangan kasih sayang dari sosok Ibu
pasien disertai dengan kondisi ekonomi keluarga yang memburuk
karena toko farmasi milik keluarganya mengalami kebangkrutan.
2. Distress / penderitaan :
Pasien merasa hidupnya sudah berubah, sudah tidak memiliki apa yang
pasien inginkan. Pasien merasa kehilangan kasih sayang dari Ibu
pasien. Pasien memilih untuk berhenti kuliah dan mulai mengkonsumsi
NAPZA, saat ini pasien terkadang masih mendengar bisikan
ditelingannya, melihat sesuatu yang tidak terlihat orang lain, meyakini
dan merasa bahwa ada orang yang akan mencelakai dan membunuh
dirinya.
3. Gangguan mental organik :
Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan
jiwa pada pasien.

22
 1. Gangguan Skizofrenia Paranoid, menyebabkan hubungan pasien
dengan orang lain menjadi terganggu :
a) Adanya halusinasi auditorik : pasien mendengar suara bisikan di
telinganya, terkadang berbicara sendiri, dan pasien suka marah-
marah dan mengamuk tanpa sebab.
b) Adanya halusinasi visual : pasien pernah melihat sosok seorang
manusia dan beberapa sosok hewan yang ingin mencelakai dirinya
c) Pasien mengalami gejala ini lebih dari 1 bulan
d) Adanya perasaan curiga terhadap, terutama ayah pasien, pasien
merasa bahwa mereka akan mencelakai dan membunuh pasien.
b. Aksis II : Ciri Kepribadian Skizoid, Kepribadian Emosional dan
Tidak Stabil
Ciri kepribadian skizoid karena pasien merasa dirinya paling hebat dan
paling kaya, pasien sering merasa curiga terhadap keluarganya karena
merasa keluarga pasien ingin mencelakai dan membunuh pasien untuk
merebut harta pasien. Kepribadian emosional tidak stabil dan pasien
cenderung impulsif dan kurang dapat mengendalikan emosi.
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi fisik
d. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan
Masalah berkaitan dengan Primary Support Group dan masalah ekonomi,
masalah dengan keluarga adalah berkurangnya jumlah anggota keluarga
karena meninggal yaitu ibu pasien. Semenjak ibu pasien meninggal
keadaan ekonomi keluarga pasien mengalami penurunan.
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 70 – 61
GAF HLPY : 60 - 51

23
H. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
b. Aksis II : Ciri Kepribadian Skizoid, Kepribadian Emosional dan
Tidak Stabil
c. Aksis III : Tidak ada
d. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan Primary Support Group dan
kondisi ekonomi.
e. Aksis V : GAF current : 70 - 61
GAF HLPY : 60 – 51
I. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
b. Psikologik : Marah-marah, mengamuk, terdapat halusinasi
auditorik, halusinasi visual, waham kejar.
c. Sosiologik : Pada mengalami kesulitan dalam bidang ekonomi.

J. PENATALAKSANAAN
a. Rawat Inap
Dengan indikasi:
1. Mengganggunya lingkungan sekitar
2. Membahayakan diri sendiri dan orang lain
3. Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
4. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
5. Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
b. Psikofarmaka :
1. Clozapine 1x25 mg
2. Depakote ER 1x250 mg
c. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien
agar pasien minum obat secara teratur, apabila terdapat suatu
permasalahan, maka pasien harus mengungkapkan permasalahan
tersebut dan melatih emosinya, mendorong pasien agar dapat kembali

24
 melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan lebih mendekatkan
diri kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan menggali kemampuan yang ada
pada diri pasien agar bisa dikembangkan
2. Psikoedukasi
Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan
kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien,
bertujuan agar keluarga pasien dapat lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien, seperti memberikan suasanan yang kondusif bagi
penyembuhan dan pemeliharaan pasien, memantau dan mengingatkan
pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol.
d. Sosioterapi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.

K. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

L. FOLLOW UP
Tanggal S O A P

19 Juli Pasien kurang S: 36,5oC Aksis I : F20.0  Clozapine 1x25 mg

2018 koorperatif RR:20x/menit Skizofrenia Paranoid  Depakote ER 1x250
terkadang berjalan HR:80x/menit Aksis II: Ciri kepribadian mg
dan melakukan TD:80/60 skizoid, Kepribadian
aktivitas ketika mmHg Emosional tidak stabil
diwawancara, Aksis III: Tidak ada
terlihat marah Aksis IV: Masalah
ketika ayah pasien berkaitan dengan Primary
datang. gerakan Support Group dan kondisi
sterotipik (+). ekonomi.
Mood Iritabel, Aksis V:
Afek menyempit, GAF current: 70 - 61
Isi Pikir : Cukup GAF HLPY: 60 – 51

25
 Ide ide, Asosiasi
Longgar. Waham
kebesaran dan
kejar, halusinasi
(+) auditorik dan
visual
20 Juli Pasien tenang S: 37oC Aksis I : F20.0  Clozapine 1x25 mg
2018 cenderung lemas, RR:18x/menit Skizofrenia Paranoid  Depakote ER 1x250
karena pasien HR:80x/menit Aksis II: Ciri kepribadian mg
mengaku diare TD:100/80 skizoid, Kepribadian
sudah 7x dalam mmHg Emosional tidak stabil
semalam, pasien Aksis III: Tidak ada
kooperatif, gerakan Aksis IV: Masalah
sterotipik (+),Mood berkaitan dengan Primary
Iritabel, Afek Support Group dan kondisi
menyempit, Isi ekonomi.
Pikir : Cukup Ide Aksis V:
ide, Asosiasi GAF current: 70 - 61
Longgar. Waham GAF HLPY: 60 -51
kebesaran dan
kejar, halusinasi
(+) auditorik dan
visual berkurang
25 juli Pasien tenang, S: 36,5oC Aksis I : F20.0  Clozapine 1x25 mg
2018 kurang kooperatif, RR:20x/menit Skizofrenia Paranoid  Depakote ER 1x250
gerakan sterotipik HR:80x/menit Aksis II: Ciri kepribadian mg
(+),Mood Iritabel, TD:90/70 schizoid, Kepribadian
Afek menyempit, mmHg Emosional tidak stabil
Isi Pikir : Cukup Aksis III: Tidak ada
Ide ide, Asosiasi Aksis IV: Masalah
Longgar. Waham berkaitan dengan Primary
kebesaran dan Support Group dan kondisi
kejar, halusinasi ekonomi.
(+) auditorik dan Aksis V:
visual GAF current: 70 - 61
GAF HLPY: 60 - 51

26