Status Psikiatri

Oleh :
Bima Ghovaroliy
030.10.056

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
Periode
 Status Psikiatri
Nama : Bima Ghovaroliy NIM : 030.10.056 (FK TRISAKTI)
Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:
dr. Agung Frijanto, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Menikah
Bangsa/Suku : Indonesia/Jawa
Alamat : Balaraja, Banten
Dokter yang merawat : dr. Agung Frijanto, Sp.KJ
Masuk RS tanggal : Sabtu, 22 Juli 2017
Ruang perawatan : R. Bangsal Merak
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga

II.RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
Tanggal 26 Juli 2017 pukul 11.00 WIB, di Bangsal Elang 1 Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
Tanggal 31 Juli 2017 pukul 10.00 WIB, di Bangsal Merak Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :
Tanggal 31 Juli 2017, pukul 15.00 WIB dilakukan alloanamnesis
dengan ibu dan adik pasien (tinggal bersama dan mengurus pasien) via
telepon.

.
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar oleh bapak, ibu dan adiknya ke IGD RSJSH
karena mengamuk tanpa alas an sejak 3 hari SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa oleh bapak, ibu, dan adik pertamanya ke IGD

RSJSH karena mengamuk tanpa alasan jelas sejak 3 hari SMRS. Pasien
mengatakan menjadi kesal dan mengamuk karena pikirannya terasa kacau
 dan sulit tidur sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku mengamuk dan
membanting barang-barang di rumah serta memarahi istrinya. Keluarga
menambahkan saat mengamuk, pasien sempat melepas pakaian dan
telanjang keluar rumah. Pasien mengaku tidak menyadari dirinya sempat
telanjang keluar rumah. Selama 3 hari SMRS, pasien sering bicara sendiri
dan berzikir sambil berteriak. Menurut pasien, dirinya sedang
menghadirkan ulama-ulama besar yang sudah wafat untuk berzikir
bersama pasien. Pasien dapat melihat dan mendengar ulama-ulama
tersebut secara jelas. Suara-suara ulama tersebut menyuruh pasien untuk
beribadah dan berkomentar bahwa saat ini umat Islam sedang terpecah
belah. Pasien menjadi curiga kepada orang-orang di sekitar pasien,
menganggap orang-orang tidak suka pada pasien dan sedang
membicarakannya. Keluarga mengatakan selama 3 hari SMRS pasien
menjadi sulit tidur dan sulit makan karena berzikir hampir sepanjang hari.
Keluarga mengatakan keluhan terjadi karena pasien terlalu sering
berziarah ke makam-makam ulama besar, yang menurut keluarga sudah
berlebihan. Terakhir pasien berziarah di haul Syeikh Nawawi al-Bantani
saat 1 hari SMRS. Saat pulang, pasien menjadi lebih mudah mengamuk
dan semakin sering berzikir sambil teriak-teriak dan marah. Pasien
mengaku memang gemar berziarah dan wiridan karena sudah menjadi
kebiasaan sejak SMP di pesantren. Pasien juga mengakui mulai bisa
menghadirkan ulama-ulama yang sudah wafat sejak SMP, namun hanya
dapat dirasakan di hati, tidak sampai melihat dan berkomunikasi.
Keluarga mengatakan pasien sudah sering seperti ini sejak tahun
2013. Pasien sedang dalam pengobatan rawat jalan sejak tahun 2015
setelah dirawat dengan keluhan yang sama, namun berhenti minum obat
sejak 7 bulan yang lalu. Pasien mengaku saat minum obat, hati terasa lebih
tenang namun badan menjadi lemas dan mudah mengantuk. Saat gejala
halusinasi mulai menghilang, pasien menghentikan penggunaan obat dan
tidak kontrol ke poli rawat jalan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
 Pasien sudah 3 kali dirawat di RSJSH dengan keluhan yang
sama. Pasien pertama kali dirawat tahun 2013 karena mengamuk
tanpa alasan jelas dan mendengar suara seperti hembusan angin secara
terus menerus. Saat itu pasien membayangkan sedang berperang di
Palestina, kemudian berbicara dengan Osama bin Laden membahas
tentang Islam. Pasien mengaku karena masuk ke dalam perang, pasien
jadi mudah emosi dan sering mengamuk tanpa alasan jelas. Menurut
pasien, saat itu dirinya frustasi karena sudah 3 kali gagal dalam
pernikahan dan sudah tahun ke-4 sejak terakhir bercerai dengan istri
ke-3. Setelah gejala membaik, pasien diperbolehkan pulang dan
mendapat terapi rawat jalan. Pasien menghentikan pengobatan dan 2
bulan setelah berhenti, pasien kembali dirawat dengan keluhan yang
sama pada tahun 2014. Setelah dirawat, pasien mendapat terapi rawat
jalan dan kemudian berhenti mengkonsumsi obat kembali. Setelah 3
bulan berhenti, pasien kembali dirawat dengan keluhan yang sama
pada tahun 2015. Pasien kembali mendapat terapi rawat jalan secara
rutin selama setahun. Pasien mengatakan selama rawat jalan, gejala
yang muncul hanya terkadang sulit tidur, tidak ada suara-suara yang
tidak kelihatan wujudnya. Pasien kemudian merasa sudah sembuh dan
menjadi lemas saat minum obat, lalu menghentikan penggunaan obat
rawat jalan sekitar 7 bulan yang lalu.
2. Riwayat Gangguan Medik

Pada tahun 2004, pasien pernah mengalami kecelakaan lalu

lintas di tol saat mengendarai mobil. Kecelakaan menyebabkan mobil
terbalik dan pasien mengalami cedera di kepala. Hasil pemeriksaan
menyebutkan pasien mengalami retak pada tulang kepala. Tidak
terdapat cedera pada jaringan otak. Pasien menyangkal pernah
mengalami kejang ataupun pingsan baik sebelum ataupun sesudah
kecelakaan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien sudah mulai merokok saat duduk di bangku kelas 6 SD
hingga saat ini. Dalam sehari, pasien dapat menghabiskan 1-2 bungkus
 rokok per hari. Pasien mulai mengonsumsi alkohol, sabu, ganja, dan
ekstasi sejak kelas 1 SMA sekitar 16 tahun yang lalu karena diajak
oleh teman-temannya. Pasien berhenti mengkonsumsi alkohol, sabu,
ganja, dan ekstasi sejak 6 tahun yang lalu. Sebagai gantinya, pasien
mengkonsumsi pil heximer tanpa indikasi dan dengan dosis tinggi,
sekitar 40-50 tablet per hari seak tahun 2010. Efeknya adalah rasa
percaya diri tinggi, hati senang, dan banyak aktivitas. Bila pasien tidak
minum heximer sehari saja pasien merasa tidak ada semangat dan
badan lemas. Pasien berhenti mengkonsumsi heximer pada tahun 2013.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

A. Grafik Perjalanan Penyakit

3 hari SMRS (Juli

Tahun 2014 Tahun 2015
2017)
Tahun 2013

Tahun 2009-2010 Tahun 2013 Tahun 2014 Tahun 2015-akhir

2016

2009-2010
Bercerai dengan istri ke 3, mulai menggunakan heximer
2013.

Berhenti menggunakan heximer, frustasi menduda 4 tahun

Sering marah tidak jelas, halusinansi + dirawat pertama kali di RSJ
Pulang dari RSJ mengkonsumsi obat berhenti karena menganggap sudah
 sehat.
2014

2 bulan setelah berhenti minum obat, kembali mengamuk, sulit tidur,

halusinasi + dirawat di RSJ
Pulang dari RSJ, mengkonsumsi obat, kemudian berhenti mengkonsumsi lagi
tanpa instruksi dokter.

2015 - 2017

3 bulan setelah berhenti minum obat, pasien kembali mengamuk, sulit tidur,
halusinasi + dirawat di RSJ.
Pulang dari RSJ, rutin mengkonsumsi obat, rawat jalan selama > 1 thn gejala
sisa terkadang susah tidur. berhenti minum obat karena lemas dan mudah
ngantuk
Juli 2017 mengamuk tiba-tiba, telanjang, halusinasi +, susah tidur dan makan,
dibawa ke RSJ.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Proses
kelahiran berlangsung normal tanpa adanya penyulit apapun. Riwayat
komplikasi kelahiran dan trauma lahir tidak diketahui secara pasti.
Cacat bawaan tidak ada
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat
badan dan tinggi badan menurut anak anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian :
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang
sesuai dengan anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan
berbicara, berjalan, bergerak motorik maupun sensorik.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)

Pasien merupakan anak yang aktif dan punya cukup banyak

teman. Menurut suami, ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada
keluhan mengikuti pelajaran sewaktu pasien bersekolah di TK
maupun SD. Pada masa ini pasien mulai mencoba merokok. Pasien
sering bolos saat sekolah, namun dapat lulus dengan nilai yang cukup.
 c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien orang yang biasa

saja, mempunyai beberapa teman di lingkungan rumah. Pasien
lebih sering tinggal di asrama pesantren pada masa SMP. Pasien
memiliki cukup banyak teman di SMP. Pasien pernah di-bully
secara fisik oleh senior, namun tidak sampai cedera parah.
Pada masa SMA, pasien mulai mengenal dan mengkonsumsi
alkohol dan narkoba secara rutin. Pasien menjadi sering bolos sekolah
dan performa akademik menurun, namun tetap dapat lulus tepat
waktu.

4. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan formal hingga tamat SMA. Pasien
mengatakan bahwa ia sering membolos dengan teman-temannya, baik
saat SD maupun SMA. Pada saat SMP tidak bisa bolos karena di
pesantren. Pasien tidak pernah tinggal kelas.menikah.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pertama kali bekerja pada tahun 2005 sebagai karyawan
pabrik. Pasien bekerja selama setahun kemudian berhenti karena
kontrak habis. Pasien kemudian menganggur selama 4 bulan kemudian
bekerja kembali pada tahun 2007 sebagai karyawan pabrik kayu
selama 1 tahun hingga kontrak habis pada tahun 2008. Setelah itu
pasien menganggur selama setahun. Pada tahun 2009 pasien kembali
bekerja di pabrik elektronik selama setahun hingga kontrak habis.
Selanjutnya pasien wiraswasta sebagai pedagang asongan di terminal
dan supir angkot hingga tahun 2012. Pada tahun 2012 pasien bekerja
sebagai surveyor bank selama setahun hingga dirawat di RSJ pada
tahun 2013. Setelah dirawat di RSJ pertama kali hingga sekarang,
pasien belum memiliki pekerjaan lagi
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah. Pasien sholat 5 waktu
dan rajin sholat sunnah. Pasien sering berzikir, baik di rumah ataupun
saat berziarah di makam para ulama. Pasien dapat berzikir seharian
hingga lupa tidur dan makan.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
 Pasien Pasien sudah pernah menikah sebanyak lima kali dan memiliki
dua orang anak. Pasien pertama kali menikah pada tahun 2005 dan
dikaruniai satu orang anak perempuan dari istri pertama. Pasien
bercerai dengan istri pertama pada tahun 2006. Pasien kemudian
menikah dengan istri kedua tahun 2007 dan bercerai pada tahun 2008
tanpa dikaruniai anak. Kemudian pasien menikah dengan istri ketiga
pada tahun 2008 dan bercerai pada tahun 2009 tanpa dikaruniai anak.
Pasien sempat menduda selama lima tahun hingga pada tahun 2014
menikah dengan istri keempat, namun bercerai pada tahun 2015.
Pasien menikah dengan istri kelima pada tahun 2016 hingga sekarang
dan sudah dikaruniai satu orang anak laki-laki berusia 4 bulan.
Menurut keterangan pasien, istrinya menerima kondisi kesehatan
pasien dan merawat pasien dengan sabar hingga mencari kerja sampai
kondisi pasien dapat bekerja kembali

8. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengatakan tidak pernah punya riwayat masalah dengan

aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan yang terkait dengan hukum.
9. Riwayat Sosioekonomi
Pasien mengaku memiliki cukup teman di sekitar lingkungan
rumahnya. Pasien juga memiliki teman sesama jamaah masjid dan
sering mengikuti acara keagamaan, baik di sekitar rumah maupun di
luar kota. Selama pasien tidak bekerja, pasien menafkahi keluarganya
dari hasil agi untung investasi dari uang yang dititipkan kepada
temannya senilai 25 juta rupiah. Pasien merasa pendapatan dari
investasi masih kurang untuk memenuhi kebutuhan keluarga sehingga
bertekad untuk bekerja kembali.

E. RIWAYAT KELUARGA (Tiga generasi)

Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki masalah dengan keluarga.

Selama menjalani perawatan akibat penyakit, pasien merasa mendapat
dukungan penuh dari keluarga. Namun, karena pada beberapa bulan
terakhir tidak muncul gejala, maka pengawasan kepada pasien untuk
minum obat menjadi berkurang. Tidak ada anggota keluarga lainnya yang
menderita hal serupa dengan pasien ataupun menderita gangguan jiwa
lainnya.

Genogram keluarga Ny. R

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien : Serumah

: Perempuan : Meninggal : bercerai

 F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa hidupnya menjadi lebih berat semenjak penyakit yang
sekarang. Pasien merasa malu pada keluarga karena menganggur dan
penyakitnya sering kambuh karena pasien tidak meminum obat. Pasien
mengaku bertekad untuk memperbaiki hidupnya demi masa depan anaknya
dan berjanji akan rutin meminum obat.

G. Persepsi Keluarga Tentang Pasien

Menurut ibu dan adik pertama pasien, Tn. R dapat sembuh seperti biasa
apabila mengurangi aktivitas wiridnya. Menurut keluarga, pasien menjadi
kambuh karena terlalu sering wirid sampai mengganggu aktivitas lainnya,
sehingga pasien menjadi tidak sadar mana yang nyata dan mana yang tidak
nyata.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 31 JULI 2017 pukul 11.15)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, mengenakan
seragam RSJSH lengan pendek berwarna hijau muda, dengan celana
kain berwarna hijau tua. Pasien tampak kurus, dengan rambut pendek.
Secara umum tampak rapi dan cukup terawat.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : Ketika pewawancara mengonfirmasi
satu-persatu pasien di Bangsal Merak yang bernama Tn. R,
pasien langsung mengaku dan ketika dilihat gelangnya memang
benar atas nama Tn. R. Pasien bersedia untuk diwawancara,
selanjutnya pasien dan pewawancara menuju ke meja untuk
melakukan proses tanya jawabsedang dalam posisi berdiri
langsung menghampiri dan menyapa pemeriksa.
b. Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang,
bersahabat, dan jika ada pasien lain yang ingin meminta
minumannya, pasien bersedia membaginya.
c. Sesudah wawancara : pasien menjabat tangan saat pemeriksa
mengakhiri percakapan dan mengucapkan terima kasih.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
 5. Pembicaraan :
Cara berbicara : spontan, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi
cukup, tidak terdapat hendaya bahasa.

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : Euthym
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) halusinasi visual. Halusinasi auditorik
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada

1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preokupasi : ibadah dan berziarah ke makam ulama
b. Waham : kejaran (+)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

A. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

Taraf Pendidikan Tamat SMA
Pengetahuan Umum Cukup Baik
(Pasien mengetahui nama Presiden pertama RI dan
Presiden RI saat ini, yaitu Soekarno dan Joko Widodo)
Kecerdasan Cukup Baik
(Pasien mengetahui sisa uang dan uang kembalian
apabila diberikan pengandaian)
Konsentrasi dan Kurang Konsentrasi dan Perhatian
Perhatian (Pasien gagal dalam berhitung pengurangan 7 mundur
dari angka 100 pada hitungan kedua dan seterusnya)
 Orientasi
- Waktu Baik
(Pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam hari)
- Tempat Baik
(Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di Bangsal
Merak RSJ Soeharto Heerdjan Grogol Jakarta)
- Orang Baik
(Pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter
muda dan mengingat nama teman dan dokter yang
merawatnya).
Daya Ingat
- Jangka Baik
Panjang (Pasien dapat mengingat nama-nama keluarganya)
- Jangka Baik
Pendek (Pasien mengingat sudah makan pagi dan siang, dan
mengingat menu apa saja yang dimakan)
- Segera Baik
(Pasien dapat mengingat kembali 3 kata yang pemeriksa
katakan sebelumnya setelah dialihkan terlebih dahulu)
Pikiran Abstraktif Baik
(Pasien dapat menjawab pertanyaan arti peribahasa
berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian)
Visuospasial Baik
(Pasien dapat menggambar jam sesuai instruksi
pemeriksa)
Kemampuan Baik
Menolong Diri (Pasien bisa makan, minum, mandi, serta merawat diri
sendiri)

B. Pengendalian Impuls
Baik (Saat diwawancarai, pasien tampak sopan dan bersahabat).

C. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Terganggu
Uji Daya Nilai
 Terganggu
Daya Nilai Realita
Terganggu (Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar)

D. Tilikan
Derajat V (Pasien memahami dirinya sedang sakit dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan sakitnya, namun tidak diterapkan dalam perilaku
praktisnya).

E. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,8 oC
Pernafasan : 19x/menit

Status Generalis
Kepala : Normosefal, rambut hitam, distribusi rambut merata
Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum -/-, sekret -/-
Telinga : Normotia, membran timpani intak, nyeri tekan tragus -/-
Mulut : Kelembaban mukosa DBN, sianosis (-), trismus (-)
Lidah : Dalam batas normal
Gigi Geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak ditengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1-T1, tenang, hiperemis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
 Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar KGB dan tiroid.
Paru : Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-)
Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, Supel, NT (-), BU (+), normal
Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-), edema (-), CRT < 2 detik
Genitalia : Tidak diperiksa (Tidak ada indikasi)
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal, efloresensi (-)

Status Neurologis
Saraf kranial : Dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
Refleks fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Tidak ada
Motorik : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
Fungsi Luhur : Baik
Gangguan Khusus : Tidak ada
Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot DBN,
resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VI. RESUME
Tn. R, laki-laki berusia 32 tahun dibawa oleh ibu dan adik pertamanya ke IGD
RSSH dengan keluhan mengamuk tanpa alasan jelas sejak 3 hari SMRS. Keluhan
disertai sulit
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Diagnosis Aksis 1
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan
kedalam :
Gangguan kejiwaan karena adanya :
Gejala klinis yang bermakna berupa perubahan perilaku (mengamuk),
persepsi (halusinasi auditorik), pikiran, perasaan (disforik).
 Disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial. Pasien menjadi sulit
berkonsentrasi apabila sedang melakukan pekerjaan.
Distress / penderitaan : pasien mengaku merasa terganggu dengan
pikiran bahwa ayahnya menularkan sifat kemalasan kepadanya hingga
ia bermalas-malasan juga dan tidak mempunyai pekerjaan yang pasti,
juga kesulitan untuk mengalihkan pemakaian zat.

1. Termasuk F1 karena :
F0 tersingkir karena berdasarkan anamnesis tidak ada gangguan
medik umum (ada riwayat cedera kepala sebelum gejala timbul,
namun sudah 13 tahun yang lalu dan tidak kenapa-kenapa). Pada
pemeriksaan fisik saat ini tidak ditemukan kelainan neurologis.
F1 belum dapat disingkirkan karena pasien mengatakan bahwa
tanpa ciu yang dicampur dengan heksimer, ia tidak akan merasakan
halusinasi hingga mengamuk.
F20.0 juga belum dapat disingkirkan karena :
Termasuk gangguan psikotik karena ada hendaya dalam menilai
realita.
Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
a) Terdapat halusinasi (halusinasi auditorik).
b) Terdapat gejala-gejala negatif seperti, penarikan diri dari
lingkungan sosial, dan hilangnya minat atau semangat.
c) Gejala sudah berlangsung selama lebih dari satu bulan.
d) Adanya perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi (hilangnya
minat, penarikan sosial, sikap larut dalam diri sendiri).

Diagnosis Aksis II
Perlu eksplorasi lebih lanjut pada pasien.

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan pemeriksaan fisik, keadaan pasien dalam batas normal.

Diagnosis Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Ada (Pasien sering kesal dengan ayahnya)
Masalah dengan lingkungan sosial : Tumbuh di tempat dengan lingkungan
rentan penyalahgunaan zat
Masalah pendidikan : Ada (Pasien dikeluarkan saat SMP karena sering
bolos)
 Masalah ekonomi : Tidak ada
Masalah pekerjaan : Ada (Pasien tidak mempunyai pekerjaan yang pasti,
serta lingkungan kerja yang kurang kondusif & beban kerja yang berat)
Akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada
Masalah psikoseksual : Ada (Pacar pasien yang sudah dianggap cinta sejati
olehnya, memutuskan hubungan karena adanya pria idaman lain, yang
hingga kini masih dipikirkan oleh pasien)

Diagnosis Aksis V
- GAF Current : 70-61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
- GAF Sewaktu Masuk : 40-31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
- GAF HLPY : 90-81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian biasa.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F1x.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya - Sindrom ketergantungan,
Kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung, DD/ F20.0 Skizofrenia
Paranoid
Aksis II : Perlu eksplorasi lebih lanjut
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan keluarga, lingkungan sosial, pendidikan,
pekerjaan, dan psikoseksual
Aksis V : GAF Current : 70-61
GAF Sewaktu Masuk : 40-31
GAF HLPY : 90-81

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologik : Mengamuk, halusinasi auditorik, serta gejala putus
zat.
C. Sosiobudaya : Tumbuh di tempat dengan lingkungan rentan
penyalahgunaan zat, dikeluarkan ketika SMP, dan
diputuskan oleh pacarnya hingga masih dipikirkan.
X. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi :
Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan.
Mencegah pasien menyakiti dirinya sendiri atau orang lain.
Menjaga agar pasien abstinens terhadap penggunaan alkohol dan
heksimer.

2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg p.o
Pasien diberikan antipsikotik golongan atipikal untuk mengatasi gejala
positif (halusinasi) dan negatifnya (menarik diri) dimulai dari dosis terendah
yakni 2x1 mg p.o yang dinaikkan tiap 3 hari hingga dosis efektif. Efek
samping timbulnya sindrom ekstrapiramidal juga lebih kecil dari obat
antipsikosis tipikal.
Lorazepam (Ativan)
Untuk mengatasi gelisah agar lebih tenang.

3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penyakit yang dialami pasien,
gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat,
efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.

4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien :
Menunjukan empati dan sikap optimistik
Bantu pasien identifikasi dan mengekspresikan emosinya dan
membantu untuk mengungkapkan seluruh permasalahannya (ventilasi)
Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting
untuk menghilangkan halusinasinya
Mengajarkan cara distraksi halusinasi yang dialami oleh pasien
 Memberikan reward jika pasien mampu mengikuti kegiatan terapi
dengan baik.
Memotivasi abstinensi, menggambarkan konsekuensi dari minum
minuman beralkohol dan membahas bagaimana membentuk gaya
hidup bebas alkohol.

Psikoedukasi pada keluarga pasien :

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, pertama memberikan apresiasi
atas kepedulian keluarga pasien mengantar berobat selama ini.
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi pasien minum
obat dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien
Memberi saran untuk meningkatkan hubungan pasien dengan anggota
keluarga lainnya dan teman-temannya agar mendapat lebih banyak
dukungan.
Memotivasi pasien untuk bekerja dan mencari kesibukan lain agar
terhindar dari minum-minuman beralkohol dan intoksikasi zat.
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa
latihan keterampilan sosial di RSJSH (daycare).

XI. PROGNOSIS
ad vitam : Dubia ad Bonam (tidak ada tanda gangguan mental
organik, tetapi ada keinginan untuk bunuh diri maupun
menyakiti orang lain)
ad functionam : Dubia ad Bonam (pasien masih mampu untuk melakukan
pekerjaan sehari-hari, terlebih bila pasien mau untuk
meminum obat tepat waktu).
ad sanactionam : Dubia ad Bonam (awitan muda, pasien tidak memiliki
pekerjaan yang pasti, tilikan yang buruk, namun sistem
pendukung baik)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor yang Memperingan :
Masih adanya dukungan dari keluarga serta tetangga untuk merawat
pasien.
Ketersediaan biaya

b. Faktor yang Memperberat :

Premorbid sosial, memiliki ciri kepribadian skizoid
Lingkungan pertemanan yang rentan terhadap penyalahgunaan zat
Perilaku menarik diri terhadap orang lain untuk menyembunyikan
halusinasi dan wahamnya