UJIAN AKHIR

Penguji I: dr. Tiwik Koesdiningsih, Sp.KJ (K)

Penguji II: dr. Reny Nurulaeny

Disusun oleh:
Husna Nur Ridha
220702110030

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim
Malang
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
2023
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 16 Oktober 1986
Alamat : Pasuruan
Pendidikan Terakhir : SD kelas V
Agama : Islam
Status : Duda (cerai hidup)
Pekerjaan Terakhir : Petani tebu
Waktu Pemeriksaan : Rabu, 20 Desember 2023 pukul 19.15 WIB
Nama Pendamping : Ny. P
Status : Adik pasien
II. Anamnesis
a) Keluhan utama :
Pasien mondar-mandir keluar rumah tidak memakai busana dilakukan
tanpa tujuan (berdasarkan keterangan dari adik pasien).
b) Autoanamnesis
Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh adik
pasien menggunakan mobil pribadi pada hari Rabu, 20 Desember
2023 pukul 19.15 WIB. Pasien masuk ke IGD dengan berjalan kaki
dipapah oleh adik pasien, pasien menggunakan baju kemeja batik,
menggunakan sarung cokelat, dan menggunakan peci. Pasien
menggunakan alas kaki, wajah sesuai usia, kesan kebersihan diri
kurang, kuku tangan dan kaki kotor dan panjang, sedikit berbau,
kurang rapi, postur tubuh tinggi kurus. Pasien mengetahui saat ini
malam hari. Pasien dapat menyebutkan nama panggilannya, usianya,
tanggal lahirnya, serta pendidikan terakhir yang ditempuhnya. Pasien
mengetahui saat ini berada di RSJ Lawang dan pasien mengatakan
pernah dirawat di RSJ Lawang namun pasien mengatakan tidak tahu
kapan dan tidak tahu mengapa dibawa ke RSJ Lawang. Pasien
mengenali adiknya.
Ketika ditanya mengapa pasien datang kesini, pasien menjawab
tidak tahu alasannya. Pasien mengatakan bahwa sudah menikah dan
memiliki anak 2, namun sudah bercerai pada tahun 2019. Saat ditanya
alasan cerai, pasien mengatakan tidak tahu. Saat ditanya bagaimana
perasaanya ketika bercerai dengan istri, pasien mengatakan sedih
sambil tertawa kecil. Pasien mengatakan kedua anaknya tinggal
bersamanya. Usia anak yang pertama 13 tahun dan usia anak kedua 5
tahun. Pasien bercerita jika pasien menikah lagi dengan 4 wanita
dalam satu tahun terakhir. Nama istrinya adalah Pratiwi, Joda Akbar,
Rohiban, dan Manis. Pasien mengaku jika menikah dengan istrinya di
rumah, disaksikan oleh keluarga dan para tamu, namun ketika ditanya
kapan pasien mengatakan lupa bulannya namun dalam tahun 2023 ini.
Pasien mengatakan istrinya ‘Joda Akbar’ berasal dari India. Pasien
mengatakan tugas keempat istrinya di rumah adalah melakukan
pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak, mencuci baju mengurus
anak dan lain-lain. Pasien tetap kokoh pada pendiriannya bahwa
pasien beristri 4 walaupun telah diberi penjelasan bahwa nama istri
pasien adalah nama tokoh dalam film India. Selama dilakukan
wawancara, pasien tampak memaikan kedua tangannya di atas dada,
ketika ditanya alasannya pasien menjawab tidak tahu.
Pasien mengatakan perasaannya saat ini biasa saja. Pasien
menyangkal jika ada bisikan-bisikan dan menyangkal jika melihat
bayangan. Pasien mengatakan seorang muslim yang sholat 5x dalam
sehari, mengakui Allah adalah tuhan dan Nabi Muhammad adalah
utusan Allah SWT. Pasien mengaku bisa tidur nyenyak saat malam.
Pasien makan 3x dalam hari. Pasien merokok dalam 1 hari
menghabiskan kurang lebih 1 pack. Pasien minum kopi namun jarang,
hanya ketika pasien ingin saja. Pasien mengaku tidak pernah konsumsi
alkohol dan pil koplo.
c) Heteroanamnesis (Ny. P, adik kandung pasien)
1. Rincian keluhan utama
Pasien mondar-mandir keluar rumah tidak memakai busana
dilakukan tanpa tujuan
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
- Sejak tahun 2017 pasien menjadi sangat diam, enggan
bersosialisasi dengan keluarga dan teman-teman, terlihat
murung dan sering berada di kamar. Susah untuk makan dan
minum dan sulit tidur. Terkadang pasien juga sering menangis
dan sendiri ketawa tanpa alasan yang jelas. Pasien mulai
muncul keluhan setelah pasien mengantar ayah tiri pasien ke
balai desa untuk mengambil dana bantuan, namun tiba-tiba
ayah tiri pasien meninggal mendadak di balai desa. Pasien
merasa disudutkan dan disalahkan atas kematian ayah tirinya.
2 hari kemudian hewan ternak pasien (sapi) tiba-tiba hilang.
- Pasien sudah pernah rawat inap di RSJ Lawang 5x mulai 2017-
2023 dan MRS terakhir pada bulan Mei 2023. Pasien sering
kambuh karena tidak mau minum obat karena merasa dirinya
tidak sakit dan efek samping dari obatnya membuat kantuk
sehingga pasien tidak fokus dalam bekerja. Pasien juga merasa
badannya terasa kaku seperti robot.
- Pada tahun 2019, istri pasien memutuskan untuk menggugat
cerai pasien karena merasa tidak dinafkahi dan merasa
kerepotan dalam mengurus pasien yang sakit.
- Pasien sempat dibawa ke dinas sosial pada bulan Juni 2023
hingga 25 Oktober 2023 karena keluarga mengeluhkan pasien
tidak mau makan, minum, dan susah untuk meminum obat.
Setelah dinyatakan mampu melakukan aktivitas sehari harinya
pasien kembali ke rumah dan kontrol untuk mengambil obat di
Puskesmas Grati. Pasien terakhir meminum obat 2 minggu
yang lalu.
 - Dalam 10 hari terakhir pasien sering keluyuran di sekeliling
rumah tanpa memakai busana, ketika ditanya mengapa pasien
melakukannya, pasien menjawab dengan kalimat-kalimat yang
susah dipahami maksudnya. Pasien dapat pulang sendiri ke
rumah.
- Keluhan juga disertai marah-marah dengan nada tinggi
terutama jika keinginannya tidak terpenuhi yakni rokok dan
kopi. Marah tanpa membanting barang, tidak menyakiti diri
sendiri dan orang lain. Membawa senjata tajam disangkal.
- Pasien terkadang tertawa cekikian sendiri dan terkadang
menangis sendiri, ketika ditanya sebabnya pasien hanya diam.
- Pasien juga sering mondar mandir keluar masuk rumah tanpa
sebab dan pasien juga susah untuk tidur saat malam hari.
- Pasien sebelumnya makan 3x dalam sehari, namun 10 hari
teakhir pasien makan hanya 1 kali sehari dan terkadang tidak
mau makan sama sekali. Pasien hanya mau rokok kurang lebih
5 batang per hari dan kopi sebanyak 1 gelas per hari.
- Pasien masih mau mandi, namun mandi sesuka hati pasien.
Terkadang mandi 1x dalam sehari.
- Pasien sholat 5x dalam sehari, namun terkadang pasien salah
arah kiblat dan salah watu sholat.
- Saat ini pasien tinggal di rumah dengan anak pertama. Pasien
merupakan anak kedua dari 6 bersaudara.
- Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol maupun pil
NAPZA.
- Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan

3. Gejala prodormal
Pasien mengalami perubahan perilaku pasien seperti sering
mengurung diri, membatasi sosialisasi dengan orang lain, sering
menangis, dan tidak mau bercerita jika ada masalah.
4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
- Pasien mengantarkan ayah tiri ke balai desa untuk mengambil
dana bantuan namun tiba tiba ayah pasien meninggal mendadak
 pasien merasa disalahkan atas peristiwa tersebut.
- 2 hari setelah kematian ayahnya sapi pasien yang berada di
kandang tiba-tiba hilang.
- 2 tahun setelah kematian ayah tirinya/saat pasien sakit, istri
pasien memutuskan untuk bercerai karena merasa kurang
dinafkahi.
5. Riwayat penyakit dahulu
- Pasien sudah pernah rawat inap di RSJ Lawang 5x mulai 2017-
2023 dan MRS terakhir pada bulan Mei 2023 dengan keluhan
yang sama yakni marah-marah tanpa alasan yang jelas,
terkadang keliling tanpa menggunaka baju, berbicara tidak
nyambung, berbicara dan menangis sendiri tanpa sebab.
- Hipertensi (-)
- Diabetes mellitus (-)
- Kejang (-)
- Trauma kepala (-)
- Tekanan darah tinggi (-)
- Diabetes (-)
- Asma (-)
6. Riwayat Pengobatan
- Pengobatan 27/Maret/2020 :
Haloperidol 5mg ½-0-½
Clozapin 25mg 1x1
- Pengobatan 29/Mei/2020 :
Haloperidol 5mg 1x1
Clozapin 25mg 1x1
- Pengobatan 21/Agustus/2020
Haloperidol 5mg 2x1
Clozapine 25mg 1x1
 Triheksilfenidil 2mg 1x1
- Pengobatan 30/Januari/2021:
Haloperidol 5mg 2x1
Clozapin 25mg 2x1
- Pengobatan Mei/2023:
- Chlorpromazine 100mg
- Trifluoperazine 5mg
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Perkembangan Anak
- Kehamilan cukup bulan
- Riwayat persalinan: pervaginam, bidan, berat badan lahir
lebih dari 3 kg
- Riwayat tumbuh kembang: sesuai usia teman sebaya
8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari 6 bersaudara. Ayah kandung
dan ibu kandung pasien berpisah saat pasien berusia 19 tahun.
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada tahun 2009 dengan wanita pilihannya
sendiri. Istri meminta untuk bercerai pada tahun 2019. Saat ini
pasien tinggal bersama anak pertama yang berusia 13 tahun.
9. Riwayat Sosial dan Pekerjaan
- Sosial
Pasien merupakan jarang berinteraksi dengan orang lain,
banyak menghabiskan waktu di rumah, jarang bercerita jika
ada masalah.
- Pekerjaan
Pasien dulunya bekerja sebagai kuli bangunan, namun karena
penghasilan tidak menetap pasien pindah sebagi petani tebu di
ladang milik orang hingga sekarang.
10. Faktor Kepribadian Premorbid
Pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, tertutup, tidak mau
merepotkan orang lain sehingga masalah hanya dipendam dan
diselesaikan sendiri.
 11. Faktor Keturunan
Tidak ada saudara pasien yang mengalami gangguan jiwa.
12. Faktor Organik
- DM disangkal
- HT disangkal
- Trauma kepala disangkal
- Kejang disangkal
- Alergi disangkal
- Asma disangkal
13. Riwayat Penggunaan NAPZA
- Riwayat menggunakan obat-obatan terlarang disangkal
- Riwayat menggunakan alkohol disangkal
14. Faktor Pencetus
- Pasien mengantarkan ayah tiri ke balai desa untuk mengambil
dana bantuan namun tiba tiba ayah pasien meninggal
mendadak  pasien merasa disalahkan atas peristiwa tersebut.
- 2 hari setelah kematian ayahnya sapi pasien yang berada di
kandang tiba-tiba hilang.
- 2 tahun setelah kematian ayah tirinya/saat pasien sakit, istri
pasien memutuskan untuk bercerai karena merasa kurang
dinafkahi.
- Keinginan pasien tidak dituruti.
- Pasien tidak rutin dalam konsumsi obat karena merasa dirinya
tidak sakit.
III. Pemeriksaan Fisik
a. Status Internistik
Kesadaran umum: Cukup, composmentis, kualitatif terganggu
TTV:
- TD : 119/75 mmHg
- Nadi : 77 x/menit
- Suhu : 36,4 o C
- RR : 19 x/menit
 - SpO2 : 98% on RA
Head to Toe:
Kepala dan leher:
- a/i/c/d: -/-/-/-
- Pembesaran KGB (-)
Thorax:
- Jantung: batas jantung kesan normal, S1/S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
- Paru: gerakan simetris, perkusi sonor seluruh lapang paru,
suara napas vesikular seluruh lapang paru, rhonkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen:
bentuk datar, soefl (+), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: CRT <2 detik, AHKM (+), edema (-) tremor (-)
b. Status Neurologis
GCS: E4V5M6
Meningeal sign:
Kaku kuduk (-) Kernig sign (-)
Brudzinski I (-) Brudzinski II (-)
Reflek Fisiologis:
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis:
Babinski (-/-) Hoffman (-/-)
Chaddock (-/-) Tromer (-/-)
IV. Status Psikiatri
- Kesan umum : Pasien menggunakan baju kemeja batik,
menggunakan sarung cokelat, dan menggunakan peci. Pasien
menggunakan menggunakan alas kaki, wajah sesuai usia, kesan
kebersihan diri kurang, kuku tangan dan kaki kotor serta panjang,
sedikit berbau, kurang rapi, postur tubuh tinggi kurus
- Kontak/komunikasi : Mata (+), Verbal (+) lancar, relevan.
 - Kesadaran : Kualitatif : berubah
- Orientasi : Orientasi waktu baik, orientasi tempat baik
dan orientasi orang baik
- Daya ingat : Memori segera baik, memori pendek baik,
memori panjang baik.
- Persepsi : Baik/normal
- Proses berpikir
- Bentuk pikiran : Non-realistik
- Arus pikiran : Inkoheren
- Isi pikiran : Waham bizare
- Afek/mood : Afek luas tidak sesuai, Mood eutimia
- Kemauan : ADL menurun, sosial terganggu,
pekerjaan
terganggu
- Psikomotor : Meningkat : stereotipi
- Tilikan : Buruk (tilikan derajat 1)

V. Resume
Pasien Tn. S usia 37 tahun datang ke IGD RSJ Lawang diantar oleh
adik pasien menggunakan mobil pribadi pada hari Rabu, 20 Desember
2023 pukul 19.15 WIB. Pasien menggunakan baju kemeja batik, sarung
cokelat, dan peci. Pasien menggunakan alas kaki, wajah sesuai usia, kesan
kebersihan diri kurang, kuku tangan dan kaki kotor serta panjang, sedikit
berbau, kurang rapi, dan postur tubuh tinggi kurus.
Pasien tahu saat ini berada di RSJ Lawang diantar oleh adik pasien,
pasien tahu saat ini malam hari. Ketika ditanya mengapa pasien datang
kesini, pasien menjawab tidak tahu. Pasien mengatakan sudah menikah
dan memiliki 2 anak, namun bercerai tahun 2019. Saat ditanya alasan
cerai, pasien mengatakan tidak tahu. Saat ditanya bagaimana perasaanya
ketika bercerai dengan istri, pasien mengatakan sedih sambil tertawa kecil.
Pasien mengatakan kedua anaknya tinggal bersamanya. Usia anak yang
pertama 13 tahun dan usia anak kedua 5 tahun. Pasien mengatakan
menikah lagi dengan 4 wanita dalam satu tahun terakhir. Nama istrinya
adalah Pratiwi, Joda Akbar, Rohiban, dan Manis. Pasien mengaku jika
menikah dengan istrinya di rumah, disaksikan oleh keluarga dan para
tamu. Pasien mengatakan istrinya ‘Joda Akbar’ berasal dari India. Pasien
mengatakan istrinya adalah mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien tetap
kokoh pada pendiriannya bahwa pasien beristri 4 walaupun telah diberi
penjelasan bahwa nama istri pasien adalah nama tokoh dalam film India.
Selama dilakukan wawancara, pasien tampak memaikan kedua tangannya
di atas dada, ketika ditanya alasannya pasien menjawab tidak tahu. Pasien
mengatakan perasaannya saat ini biasa saja. Pasien menyangkal
mendengar bisikan melihat bayangan. Pasien makan 3x dalam hari. Pasien
merokok dalam 1 hari menghabiskan kurang lebih 1 pack. Pasien minum
kopi namun jarang, hanya ketika pasien ingin saja. Pasien mengaku tidak
pernah konsumsi alkohol dan pil koplo.
Dari heteroanamnesis kepada adik pasien, pasien sudah pernah rawat
inap di RSJ Lawang 5x mulai 2017-2023 dan MRS terakhir pada bulan
Mei 2023. Pasien sering kambuh karena tidak mau minum obat karena
merasa dirinya tidak sakit dan efek samping dari obatnya membuat kantuk
sehingga pasien tidak fokus dalam bekerja. Dalam 10 hari terakhir pasien
sering keluyuran di sekeliling rumah tanpa memakai busana, ketika
ditanya mengapa pasien melakukannya, pasien menjawab dengan kalimat-
kalimat yang susah dipahami maksdunya. Pasien dapat pulang sendiri ke
rumah. Keluhan juga disertai marah-marah terutama jika keinginannya
tidak terpenuhi yakni rokok dan kopi. Marah tanpa membanting barang,
tidak menyakiti diri sendiri dan orang lain. Pasien terkadang tertawa
cekikian sendiri dan terkadang menangis sendiri, ketika ditanya sebabnya
pasien hanya diam. Pasien juga sering mondar mandir keluar masuk rumah
tanpa sebab dan pasien juga susah untuk tidur saat malam hari. Pasien
sebelumnya makan 3x dalam sehari, namun 10 hari teakhir pasien makan
hanya 1 kali sehari dan terkadang tidak mau makan sama sekali. Pasien
hanya mau rokok kurang lebih 5 batang per hari dan kopi sebanyak 1 gelas
per hari. Pasien masih mau mandi, namun mandi sesuka hati pasien.
Terkadang mandi 1x dalam sehari. Pasien sholat 5x dalam sehari, namun
terkadang pasien salah arah kiblat dan salah waktu sholat.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 119/75
mmHg, nadi 77 x/menit, suhu 36,4 OC, respiratory rate 19x/menit dan
saturasi oksigen 98% on RA. Berdasarkan status internistik dari leher,
thorax, dan abdomen dan juga status neurologis, semua hasil pemeriksaan
dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status psikiari, kesan umum pasien laki laki
menggunakan baju kemeja batik, sarung cokelat, dan peci. Pasien
menggunakan alas kaki, wajah sesuai usia, kesan kebersihan diri kurang,
kuku tangan dan kaki kotor serta panjang, sedikit berbau, kurang rapi, dan
postur tubuh tinggi kurus. Saat dilakukan anamnesis pasien menjawab
dengan lancar, terdapat kontak mata dan kontak verbal relevan lancar.
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya ingat segera, pendek, dan
panjang pasien baik. Pasien tahu saat ini berada di RSJ Lawang diantar
oleh adik pasien, pasien tahu saat ini malam hari. Bentuk pikiran pasien
adalah non-realistik karena memercayai hal yang tidak masuk akal
(memiliki istri tokoh pemain film), arus pikiran inkoheren karena ketika
keluyuran pasien ditanya alasannya oleh keluarga namun pasien menjawab
dengan kalimat-kalimat yang susah dipahami maksudnya, isi pikiran pada
pasien ini adalah waham bizarre. Pasien mengatakan menikah dengan 4
wanita dalam satu tahun terakhir. Nama istrinya adalah Pratiwi, Joda
Akbar, Rohiban, dan Manis. Pasien mengaku jika menikah dengan
istrinya di rumah, disaksikan oleh keluarga dan para tamu. Pasien
mengatakan istrinya ‘Joda Akbar’ berasal dari India. Pasien mengatakan
istrinya adalah mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien tetap kokoh pada
pendiriannya bahwa pasien beristri 4 walaupun telah diberi penjelasan
bahwa nama istri pasien adalah nama tokoh dalam film India. Mood pasien
eutimia, ketika ditanya bagaimana perasaanya 2 minggu ini pasien
mengatakan perasaan pasien biasa saja. Afek pasien luas, namun tidak
sesuai, saat ditanya bagaimana perasaanya ketika bercerai dengan istri,
pasien mengatakan sedih sambil tertawa kecil. ADL menurun pasien
 makan hanya 1 kali sehari dan terkadang tidak mau makan. Mandi sesuka
hati pasien. Terkadang mandi 1x dalam sehari. Pasien cenderung sering
mengurung diri, membatasi sosialisasi dengan orang lain, dan tidak mau
bercerita jika ada masalah. Dalam pekerjaan, pasien masih bisa menanam
tebu sehari harinya, namun sejak Mei 2023 pasien sudah berhenti karena
kondisinya tidak memungkinkan. Psikomotor pasien meningkat
(stereotipi) karena selama dilakukan wawancara, pasien tampak memaikan
kedua tangannya di atas dada, ketika ditanya alasannya pasien menjawab
tidak tahu. Tilikan pasien derajat 1 dikarenakan pasien merasa dirinya
tidak sakit sehingga pasien tidak rutin konsumsi obat.
VI. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F20.13 Skizofrenia Hebefrenik Episodik Berulang
Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan
Diagnosa Banding :
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik
dengan Gejala Psikotik
Aksis II : F 60.1 Ciri Kepribadian Skizoid
Aksis III : Tidak ada kelainan
Aksis IV :
- Masalah dengan primary support group (perceraian dengan
istrinya)
- Masalah dengan lingkungan sosial (pasien merasa disalahkan
atas kematian ayah tirinya)
Aksis V :
- GAF scale saat ini adalah 30-21 yaitu disabilitas berat dalam
komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua
bidang
- GAF scale satu tahun terakhir adalah 80-71 yaitu gejala sementara
dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll.
VII. Pemeriksaan Penunjang
 Cek laboratorium : darah lengkap, fungsi liver (SGOT,SGPT), fungsi
 ginjal (Ureum, Creatinin), GDA, Serum Elektrolit
 Foto polos thorax PA
VIII. Terapi
a) Terapi farmakologis
Fase akut
- Antipsikotik atipikal: Inj. Olanzapine 10 mg IM jika gelisah (dosis
10-30mg/hari)
Fase Stabilisasi/rumatan
- Antipsikotik tipikal log acting: Inj. Fluphenazine decanoat 25mg IM
(setiap 4 minggu), pada awal menggunakan 12.5 mg setiap 2
minggu di bulan pertama, kemudian ditingkatkan menjadi 25 mg
setiap bulan.
- Antipsikotik atipikal : Olanzapin 10 mg tablet (0-0-1). (Dosis 10-
30mg/hari)
b) Terapi non farmakologis
 Psikoterapi individual :
- Memberikan edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien
berisi tanda dan gejala kekambuhan yang mungkin timbul
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat dan
kontrol teratur
 Terapi psikososial :
- Memberikan pelatihan keterampilan sosial agar pasien lebih
mudah bersosialisasi dengan orang lain. Mengajak untuk
jangan segan bercerita terkait masalahnya agar dapat
membantu jalan keluar atas masalah tersebut.
 Terapi berorientasi keluarga :
- Memberikan edukasi kepada keluarga pasien agar lebih dekat
dengan pasien secara psikis, agar pasien menjadi pribadi yang
lebih terbuka dan mempercepat proses penyembuhan
 Terapi kelompok :
- Support spiritual dengan memotivasi pasien untuk lebih dekat
dengan Allah SWT dan rajin beribadah, agar hatinya tentram
 dan dipenuhi pikiran positif.

c) Planning Monitoring / Follow Up

1. Evaluasi terapi
2. Monitoring tanda vital dan gejala
3. Monitoring efek samping
4. Kontrol secara teratur jika sudah pulang dari rumah sakit
IX. Prognosis
a. Usia : 37 tahun (buruk)
b. Status pernikahan : Bercerai (buruk)
c. Pekerjaan : Petani tebu (baik)
d. Pendidikan : SD (buruk)
e. Kepribadian : Menyimpan masalahnya sendiri (buruk)
f. Faktor pencetus : Jelas (baik)
g. Faktor keturunan : Tidak ada yang memiliki gangguan jiwa
(Baik)
h. Faktor Organik : Tidak ada (baik)
i. Jenis gangguan jiwa : Skizofrenia Hebefrenik (buruk)
j. Gejala : Positif dan negatif (buruk)
k. Tilikan : I (buruk)
l. Pengobatan : Tidak rutin minum obat (buruk)
Prognosis pada pasien ini yaitu :
Quo Ad Vitam : dubia ad malam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanationam : dubia ad malam
X. Kesimpulan
Pasien menggunakan baju kemeja batik, menggunakan sarung
cokelat, dan menggunakan peci. Pasien menggunakan menggunakan alas
kaki, wajah sesuai usia, kesan kebersihan diri kurang, kuku tangan dan
kaki kotor serta panjang, sedikit berbau, kurang rapi, postur tubuh tinggi
kurus, pasien diantar oleh adik pasien menggunakan mobil pribadi pada
hari Rabu, 20 Desember 2023 pukul 19.15 WIB.
 Saat dilakukan anamnesis pasien menjawab dengan lancar, terdapat
kontak mata dan kontak verbal relevan lancar. Orientasi waktu
baik,orientasi tempat baik, dan orientasi orang baik. Kesadaran kualitatif
pasien berubah. Daya ingat segera pendek panjang pasien baik. Afek
pasien tidak sesuai. Mood pasien eutimia, ketika ditanya bagaimana
perasaanya 2 minggu ini pasien mengatakan perasaan pasien biasa saja.
Pasien bercerita jika pasien menikah lagi dengan 4 wanita dalam satu
tahun terakhir. Nama istrinya adalah Pratiwi, Joda Akbar, Rohiban, dan
Manis. Pasien mengaku jika menikah dengan istrinya di rumah,
disaksikan oleh keluarga dan para tamu. Pasien mengatakan istrinya ‘Joda
Akbar’ berasal dari India. Pasien mengatakan tugas keempat istrinya di
rumah adalah melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak,
mencuci baju mengurus anak dan lain-lain.
Dalam 10 hari terakhir pasien sering keluyuran di sekeliling rumah
tanpa memakai busana, ketika ditanya mengapa pasien melakukannya,
pasien menjawab dengan kalimat-kalimat yang susah dipahami. Pasien
dapat pulang sendiri ke rumah. Keluhan juga disertai marah-marah
dengan nada tinggi terutama jika keinginannya tidak terpenuhi yakni rokok
dan kopi. Marah tanpa membanting barang, tidak menyakiti diri sendiri
dan orang lain. Membawa senjata tajam disangkal. Pasien terkadang
tertawa cekikian sendiri dan terkadang menangis sendiri, ketika ditanya
sebabnya pasien hanya diam. Pasien juga sering mondar mandir keluar
masuk rumah tanpa sebab dan pasien juga susah untuk tidur saat malam
hari.
ADL pasien menurun, pasien sangat susah untuk disuruh makan.
Pasien sebelumnya makan 3x dalam sehari, namun 10 hari teakhir pasien
makan hanya 1 kali sehari dan terkadang tidak mau makan sama sekali.
Pasien masih mau mandi, namun mandi sesuka hati pasien. Terkadang
mandi 1x dalam sehari. Dalam hal sosial, pasien cenderung sering
mengurung diri, membatasi sosialisasi dengan orang lain, dan tidak mau
bercerita jika ada masalah. Dalam pekerjaan, pasien masih bisa menanam
tebu sehari harinya, namun sejak Mei 2023 pasien sudah berhenti karena
kondisinya tidak memungkinkan. Psikomotor pasien meningkat
(stereotipi) karena selama dilakukan wawancara, pasien tampak memaikan
kedua tangannya di atas dada, ketika ditanya alasannya pasien menjawab
tidak tahu. Tilikan pasien derajat 1 dikarenakan pasien merasa dirinya
tidak sakit sehingga pasien tidak rutin konsumsi obat.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 119/75
mmHg, nadi 77 x/menit, suhu 36,4 OC, respiratory rate 19x/menit dan
saturasi oksigen 98% on RA. Berdasarkan status internistik dari leher,
thorax, dan abdomen dan juga status neurologis, semua hasil pemeriksaan
dalam batas normal.
Pasien sudah pernah rawat inap di RSJ Lawang 5x mulai 2017-
2023 dan MRS terakhir pada bulan Mei 2023. Pasien sering kambuh
karena tidak mau minum obat karena merasa dirinya tidak sakit dan efek
samping dari obatnya membuat kantuk sehingga pasien tidak fokus dalam
bekerja. Pasien juga merasa badannya terasa kaku seperti robot.
Berdasarkan autoanamnesis dan heteroanamnesis dapat ditegakkan
diagnosis Axis I F20.13 Skizofrenia Hebefrenik Episodik Berulang. Axis
II Ciri Kepribadian Skizoid. Axis III tidak ada kelainan. Axis III masalah
dengan lingkungan sosial (pasien merasa disalahkan atas kematian ayah
tirinya) dan masalah dengan primary support group (perceraian dengan
istrinya). Axis V : GAF scale saat ini adalah 30-21 yaitu disabilitas berat
dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua
bidang dan GAF scale satu tahun terakhir adalah 80-71 yaitu gejala
sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll.
Terapi yang diberikan yaitu MRS, pada fase akut diberikan
antipsikotik atipikal: Inj. Olanzapine 10 mg IM jika gelisah (dosis 10-
30mg/hari), pada fase stabilisasi/rumatan diberikan antipsikotik tipikal log
acting: Inj. Fluphenazine decanoat 25mg IM (setiap 4 minggu), pada awal
menggunakan 12.5 mg setiap 2 minggu di bulan pertama, kemudian
ditingkatkan menjadi 25 mg setiap bulan serta antipsikotik atipikal :
Olanzapin 10 mg tablet (0-0-1). (Dosis 10-30mg/hari)
 Terapi non-farmakologi dengan terapi psikososial meningkatkan
ketrampilan pasien, intervensi keluarga untuk mendukung proses
penyembuhan pasien, psikoedukasi ke pasien. Monitoring evaluasi terapi,
vital sign, , kontrol rutin setelah KRS. Prognois pasien ini Quo Ad Vitam
yaitu dubia ad malam, Quo Ad Functionam yaitu dubia ad malam dan Quo
Ad Sanationam yaitu dubia ad malam.