UJIAN AKHIR

Penguji I : dr. Ika Nurfarida, Sp. KJ

Penguji II : dr. Vivi Lutfia Agustina
Disusun oleh :
Sururoh Mujahadah
NIM 5120021047

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wedyodiningrat Lawang
2021
STATUS PASIEN
I. Identitas pasien

a. Nama : Ny. Sc
b. Umur : 44 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 01 Juli 1976
e. Agama : Islam
f. Suku Bangsa : Jawa
g. Status Pernikahan : Menikah
h. Pendidikan Terakhir : SD
i. Alamat Paisen : Probolinggo
j. Pekerjaan : Pedagang Kentang
k. Waktu Pemeriksaan : Tanggal: 28 Juni 2022 Jam : 22.00 WIB
l. Pemeriksaan : dr. Maya / DM Sururoh Mujahadah
II. Anamnesis (5W+1H)

1. Keluhan Utama :
Percobaan bunuh diri
2. Autoanamnesis
Pasien perempuan berusia 44 tahun, datang ke IGD RSJ Radjiman
Wediodiningrat Lawang diantar oleh anak dan menantunya pada hari Selasa, 28 Juni
2022, pada pukul 22.00 WIB. Pasien masuk ke IGD dengan berjalan sendiri tanpa
dibantu oleh orang lain. Pasien berpenampilan wajar menggunakan jubah panjang
berwarna hijau tosca, dengan kerudung panjang warna senada, dan sandal jepit sebagai
alas kaki. Roman wajah pasien sesuai dengan usia, badan tidak berbau. Pada saat di
IGD, pasien cenderung banyak bercerita terhadap pemeriksa, kooperatif dan
komunikatif. Kontak mata pasien menurun karena pasien cenderung selalu melihat ke
arah atas (dalam posisi berbaring) dan tidak bisa menatap pemeriksa dan kontak verbal
baik. Saat dilakukan anamnesa, pasien dapat menjawab dan menyebutkan dengan tepat
saat ditanyakan nama, usia, tempat tinggal, sedang berada dimana, waktu pemeriksaan,
datang bersama siapa dan alasan mengapa dibawa ke sini. Pasien mengatakan jika
akhir-akhir ini mulutnya selalu ngoceh dan tidak bisa diam. Keluhan tidak bisa diam
ini dirasakan sudah hampir 2 mingguan. Pasien juga mengatakan jika sulit tidur malam
dan sering terbangun, dikarenakan akhir-akhir ini pasien merasakan jika pikirannya
terasa tidak tenang. Pikiran tidak tenang ini dirasakan pasien semenjak selama sebulan
setengah ini hasil dagang kentangnya selalu dirasa merugi. Pasien juga sedikit merasa
tertekan karena selama ini suami pasien selalu menargetkan keuntungan dalam
berjualan kentang terlalu tinggi, namun ternyata hasil yang didapatkan selama ini tidak
sesuai dengan ekspektasi yang sudah ditargetkan. Pasien juga mengatakan jika
akhir-akhir ini sudah jarang berkumpul dengan suaminya dikarenakan suami sudah
menikah lagi sejak tahun lalu (2021), sehingga setiap harinya pasien dirumah selalu
tidur bersama dengan ibunya. Pasien mengatakan pasien tinggal bertiga bersama kedua
orangtuanya saja, sedangkan suami tinggal dirumah yang berbeda bersama istri kedua.
Pasien memiliki 1 anak laki-laki yang sudah menikah, dan sudah tinggal terpisah
dengan pasien. Pasien mengaku mempunyai 1 adik laki-laki yang juga sudah menikah
 dan tidak tinggal 1 rumah, namun rumah nya berdekatan. Pasien mengatakan jika
selama ini hubungan dengan adiknya tidaklah harmonis, dikarenakan pasien yang
selalu merengek-rengek ke adiknya namun tidak pernah direspon oleh sang adik,
sehingga membuat adik jarang mengunjungi pasien dirumahnya. Pasien juga
mengatakan jika hubungan bersama adik tidak harmonis juga disebabkan oleh karena
ada persaingan perdagangan antara keduanya. Pasien merasa jika setelah sang adik
sudah sukses dalam berdagang sifatnya menjadi berubah dan tidak lagi peduli dengan
pasien, padahal pasien lah yang mengajari sang adik dalam berdagang sebelumnya.
Pasien juga mengaku jika selama ini pasien sering mendengar bisikan-bisikan di
telinganya yang menyuruhnya untuk tertawa, dan pasien selalu mengikuti apa yang
disuruh oleh bisikan yang didengar tersebut. Dan juga pasien mengatakan jika sering
melihat bayangan orang banyak yang sedang melompat-lompat di depan matanya.
Pasien juga mengaku jika sering memiliki keinginan untuk mengakhiri hidupnya
karena merasa tidak tahan dengan sakitnya yang tidak kunjung sembuh serta selama
ini pasien merasa sudah sangat berdosa terhadap orangtua dan anaknya. Sehingga
pasien kerap kali melakukan percobaan bunuh diri seperti akan melompat ke dalam
sumur, terjun dari lantai 2 bahkan 3 hari sebelumnya pasien sempat ingin gantung diri
dirumahnya. Namun setiap kali pasien akan melakukan percobaan bunuh diri selalu
dicegah oleh keluarganya. Selain itu pasien juga mengatakan jika selalu menyakiti diri
sendiri seperti memukul-mukul dada dengan keras, menjatuhkan diri dari tangga lantai
2, dan membanting tubuh ke lantai dengan keras. Semua keluhan ini dirasakan pasien
sekitar 3 tahun ini. Pasien mengatakan jika rutin kontrol namun obatnya jarang
diminum karena selalu lupa. Pasien mengaku jika dirumah tidak diperbolehkan keluar
rumah oleh keluarga nya, dikarenakan selalu mengoceh di depan warga-warga. Pasien
juga mengaku jika dirumah pasien sering marah-marah sambil teriak-teriak dan
membanting barang-barang yang ada dirumah serta membanting pintu.
3. Heteroanamnesis (didapat dari menantu pasien)

Onset Sejak 2 minggu terakhir

episode
terakhir
Keluhan Marah-marah dan Ide bunuh diri
utama
Gejala lain Pasien sering mondar-mandir di sekitar rumah sambil bicara
melantur, tertawa sendiri, tidak pernah tidur 2 minggu ini, tidak
makan jika tidak disuruh, pasien sering terlihat sedih dan
menangis sendiri, selalu curiga pada orang jika akan disaingi
dalam masalah dagang, sering menyakiti diri sendiri dan
bergumam kalau ingin cepat mati
Faktor Tidak rutin minum obat, Marah-marah ketika dagangan
pemicu mengalami kerugian sebesar 200.000 ribu dan setelah
membelanjakan uangnya untuk keperluan sehari-hari.
Kualitas ADL menurun, mandi sehari-hari bisa sampai 5x, ketika makan
hidup harus disuruh terlebih dahulu. Sosial buruk, tidak pernah keluar
rumah, jika keluar rumah selalu mengganggu warga sekitar
sambil marah dan teriak-teriak.
 Sudah pernah Pasien tidak pernah dirawat inap di RSJ manapun karena
berobat keluarga merasa kasihan, namun kontrol rutin untuk setiap
bulan.
Kronologis Pada tahun 2013, Pasien mulai menargetkan panen kentang
yang terlalu tinggi hingga lebih dari 5 ton, namun pada saat hari
panen tiba apa yang diharapkan pasien tidak sesuai dengan
ekspektasi. Panen kentang dihasilkan hanya sampai kurang dari
2 ton saja. Sehingga pasien mulai ada sedikit tekanan dan
frustasi. Dan hasil dagang kentang terkadang beberapa kali
mengalami kerugian namun tidak terlalu banyak, hanya sekitar
25.000 - 200.000 saja, tapi pasien merasa tidak terima.
Adik pasien juga seorang pedagang, dimana pasien lah yang
mengajari sang adik berdagang. Dan hingga akhirnya pasien
menganggap jika sang adik sudah sukses, dan pasien merasa
jika sedang disaingi oleh sang adik.

a. Rincian keluhan utama

Pasien marah-marah sejak 2 minggu terakhir sebelum masuk IGD, pasien
marah dengan teriak-teriak, membanting barang seperti piring, pot dan
membanting pintu. Hal ini terjadi karena pasien tidak rutin minum obat.
Keluarga pasien mengatakan setiap diminta untuk meminum obat, pasien
marah dan menganggap keluarganya jahat. Obat sudah diberikan oleh ibunya,
pasien sudah menerima namun tidak diminum karena pasien merasa jika tidak
akan bisa sembuh sehingga pasien malas untuk meminumnya. Pemicu lain
juga diakibatkan karena hasil dagangan pasien yang merugi sebesar 200.000
ribu, sehingga membuat pasien uring-uringan sepanjang hari. Pasien juga
melakukan tindakan bunuh diri dirumah, 3 hari sebelum ke IGD pasien
mengikatkan kain pada leher hendak melakukan gantung diri karena merasa
tertekan dan menganggap jika penyakitnya tidak akan bisa sembuh. Pada
tahun 2014 pasien juga terlihat sempat akan meloncat dari lantai 2 karena
merasa frustasi, diakibatkan hasil jual kentang yang tidak sesuai dengan yang
sudah ditargetkan, yakni pasien menargetkan 5 ton kentang namun yang
terjual hanya sekitar 2 ton saja. 3 tahun lalu pasien ke IGD RSJ Dr. Radjiman
Lawang dengan keluhan yang sama, namun dari pihak keluarga menolak
untuk dilakukan rawat inap, karena keluarga merasa kasihan jika pasien akan
sendirian disini. Pasien sudah 3x kali kontrol di RSJ Lawang, dan keluarga
pasien mengatakan terakhir kontrol pada bulan Mei 2022.
b. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Menantu pasien mengatakan bahwa pasien cenderung tidak bisa diam, selalu
mondar-mandir di sekitar rumah seperti orang bingung sambil bicara melantur
dan tertawa sendiri. Tidak tidur selama 2 minggu ini. Ketika makan harus disuruh
terlebih dahulu, jika tidak maka pasien enggan untuk makan. Pasien juga sering
terlihat murung dan menyendiri serta sering tiba-tiba menangis sendiri. Pasien
masih mau mandi sehari bisa sampai 5x. Keluhan-keluhan ini telah dirasakan oleh
keluarganya sejak 2 minggu terakhir. Pasien dirumah tinggal bersama ibu dan
 ayahnya. Saat pasien kambuh, pasien tidak mau pergi bekerja. Pasien selalu
menaruh rasa curiga pada teman dan adiknya, jika mereka akan menyaingi usaha
pasien, yakni pedagang kentang. Pasien juga sering melakukan tindakan
menyakiti diri sendiri seperti membenturkan dahi ke tembok, membanting tubuh
ke lantai, menggelindingkan badan dari tangga dll, terkadang juga pasien
bergumam jika ingin cepat mati.
c. Gejala prodromal
2 minggu terakhir pasien cenderung terlihat sedih dan sering menangis
secara tiba-tiba dan juga tidak bisa tidur. 3 hari yang lalu pasien sempat
melakukan tindakan bunuh diri, mengikat leher dengan kain hendak gantung diri
karena merasa jika penyakitnya tidak bisa sembuh.
d. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
Pada tahun 2014, Pasien mulai menargetkan panen kentang yang terlalu
tinggi hingga lebih dari 5 ton, namun pada saat hari panen tiba apa yang
diharapkan pasien tidak sesuai dengan ekspektasi. Panen kentang dihasilkan
hanya sampai kurang dari 2 ton saja. Sehingga pasien mulai ada sedikit
tekanan dan frustasi. Dan hasil dagang kentang terkadang beberapa kali
mengalami kerugian namun tidak terlalu banyak, hanya sekitar 25.000 -
200.000 saja, tapi pasien merasa tidak terima.
Adik pasien juga seorang pedagang, dimana pasien lah yang mengajari
sang adik berdagang. Dan hingga akhirnya pasien menganggap jika sang adik
sudah sukses, dan pasien merasa jika sedang disaingi oleh sang adik.
e. Riwayat penyakit dahulu
Menurut pengakuan menantu pasien, pasien mulai marah-marah semenjak
2014 waktu hasil dagang yang diharapkan tidak sesuai dengan keinginan. Pasien
pernah dibawa ke IGD RSJ DR. Radjiman Lawang 3 tahun lalu namun menolak
untuk dilakukan rawat inap karena keluarga merasa kasihan, dengan keluhan yang
sama.
f. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, ibu pasien mengandung
cukup bulan dan melakukan persalinan normal.
g. Riwayat sosial dan pekerjaan
⮚ Sosial : Interaksi sosial minimal dengan orang lain. Menurut pengakuan
menantu pasien, ketika pasien sembuh interaksi dengan orang lain baik namun
ketika kambuh pasien sering mengganggu orang-orang sehingga keluarga
memutuskan untuk melarang pasien keluar rumah.
Sekolah : Pasien lulusan SD
Pekerjaan : Pedagang kentang
h. Faktor kepribadian premorbid : Sebelum sakit, pasien masih mau beraktivitas di
rumah seperti, menyapu, mengaji, sholat, dan berdagang.
i. Faktor keturunan : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
j. Faktor organik : Riwayat penggunaan NAPZA : Disangkal
k. Faktor pencetus : Tidak rutin minum obat, Marah-marah ketika
dagangan dirasa ada kerugian sebesar 200.000 ribu dan setelah membelanjakan
uangnya untuk keperluan sehari-hari.
III. Pemeriksaan
 1. Status Internistik
a. TD : 114/80 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Suhu : 36,50C
e. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis
f. Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/-, Pembesaran KGB (-)
g. Thorax : Vaskuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
h. Abdomen : NTE (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
i. Ekstremitas : Edema -/- , CRT <2 detik, Pitting Oedem -/-
2. Status Neurologis
a. GCS : E4 V5 M6
b. Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kaku Kuduk Kernig
Brudzinski I Brudzinski II
c. Reflek Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
BPR KPR
TPR APR
d. Reflek Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Babinski Hoffman
Chaddock Tromner

IV. Status Psikiatri

1. Kesan Umum : Pasien perempuan datang dengan dandanan wajar,
menggunakan jubah panjang berwarna hijau muda dan kerudung panjang warna senada,
serta menggunakan sandal sebagai alas kaki. Roman wajah pasien sesuai dengan usia,
badan tidak berbau, berpenampilan sesuai jenis kelamin. Pasien nampak terus mengoceh
tidak bisa diam dan kooperatif. Didapatkan adanya kontak mata yang menurun, pasien
cenderung melihat ke atas dalam posisi berbaring daripada menatap pemeriksa saat
wawancara berlangsung
2. Kontak : Mata (menurun), lebih banyak berpaling menatap ke arah
atas. Verbal (+), lancar, tidak bisa diam. Relevan (+),
jawaban sesuai pertanyaan.
3. Kesadaran : Berubah
4. Orientasi : W/T/O +/+/+
5. Daya Ingat : S/P/PJ +/+/+
6. Persepsi : Halusinasi Auditorik dan Halusinasi Visual
7. Proses Berfikir : Bentuk : Realistis, Arus : Asosiasi Longgar, Isi : Waham
kejar dan Ide Bunuh Diri
8. Afek/Mood : Depresi
9. Kemauan : ADL (menurun), Sosial (-), Pekerjaan (menurun)
10. Psikomotor : Dalam Batas Normal
11. Tilikan :5
V. Resume
Pasien perempuan berusia 44 tahun, datang ke IGD RSJ Radjiman
Wediodiningrat Lawang diantar oleh anak dan menantunya pada hari Selasa, 28 Juni
 2022, pada pukul 22.00 WIB. Pasien datang dengan keluhan utama marah-marah dan
usaha bunuh diri. Pasien berpenampilan wajar menggunakan jubah panjang berwarna
hijau tosca, dengan kerudung panjang warna senada, dan sandal jepit sebagai alas kaki.
Roman wajah pasien sesuai dengan usia, badan tidak berbau. Pasien kooperatif pada
saat dilakukan anamnesa dan dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dari pemeriksa.
Menurut cerita dari menantu pasien, pasien di rumah selalu teriak-teriak
dengan berbicara melantur. Pasien juga tidak tidur selama 2 minggu ini, selalu
membanting barang-barang dan pintu di rumah. Saat di rumah pasien sering terlihat
sedih dan menangis sendiri, dan sering melakukan tindakan yang menyakiti diri
sendiri dan bergumam jika ingin cepat mati. Pasien juga selalu merasa curiga pada
orang-orang jika akan disaingi dalam masalah berdagang. Pasien makan ketika saat
disuruh saja, dan tidak mau minum obat, pasien mandi sehari bisa 5x.
Pasien mampu menyebutkan identitas dirinya. Didapatkan adanya kontak mata
yang menurun, pasien cenderung melihat ke atas dalam posisi berbaring daripada
menatap pemeriksa saat wawancara berlangsung. Kesadaran pasien berubah. Orientasi
waktu, tempat dan orang baik. Daya ingat sewaktu, pendek, maupun panjang pasien
juga baik. Didapatkan adanya halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Proses
berpikir didapatkan bentuk realistik, arus asosiasi longgar, dan isi didapatkan waham
kejar dan ide bunuh diri . Sementara, afek dan mood pasien depresif. Kemauan pasien
dari Activity daily living menurun, sosial buruk, selalu mengganggu orang-orang, dan
pekerjaan menurun, psikomotor baik. Dan didapatkan Insight/tilikan 5, pasien
menyadari mengenai penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan
penyakitnya, tetapi tidak menerapkan dalam perilaku praktis.
VI. Diagnosis Banding
● F25.1 Gangguan skizoafektif Tipe Depresi
● F30.2 Mania dengan gejala Psikotik
VII. Diagnosis Multiaxial
1. Aksis I : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan
2. Aksis II : Tidak ditemukan
3. Aksis III : Tidak ditemukan
4. Aksis IV : Masalah dengan Pekerjaan : Pasien selalu merasa jika selalu disaingi
dalam berdagang oleh adik dan teman-teman pedagang yang lainnya
5. Aksis V : GAF Scale saat ini (20-11)
GAF Scale terbaik 1 tahun terakhir (70-61)
VIII. Terapi
1. Rencana Tindakan Lanjut
a. Masuk Rumah Sakit Jiwa (Rawat Inap)
b. Laboratorium : Darah lengkap, Fungsi liver, Fungsi ginjal, Gula darah, Rapid
test Covid-19, Foto Thorax
2. Terapi Farmakologi :
a. Sertraline 50 mg 1-0-0 per oral
b. Clozapine 25 mg 0-0-1 per oral
3. Terapi Non Farmakologi :
a. Psikoterapi Suportif
 ● Mendengarkan dan memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan perasaannya
● Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan pasien, penyakit
yang diderita dan keadaan pasien
● Mengadakan konseling dengan pasien berkaitan dengan masalahnya
b. Spiritual
● Memberitahukan pasien agar lebih dekat dengan Tuhan Yang Maha Esa dan
juga rajin beribadah, penguatan ibadah ritual, kepasrahan, dan prasangka baik
kepada tuhan YME.
c. Biologi:
● Pola hidup sehat
● Olahraga
d. Sosial:
⮚ Pendekatan berbasis keluarga (family therapy)
e. Follow Up
● Mengikuti perkembangan pasien
● Memantau efek samping obat
● Memantau keluhan baru yang mungkin muncul

IX. Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan, didapatkan pasien mengalami
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik + Z91.1 Ketidakpatuhan
terhadap pengobatan, dipicu oleh faktor pekerjaan. Kondisi pasien memilik GAF
scale 20-11. Dari hasil yang di dapat, pasien mendapat terapi Sertralin 50 mg
diminum 1 x sehari pada waktu pagi dan Clozapine 25 mg diminum 1 x sehari pada
waktu malam. Dapat juga diberikan terapi non-farmakologi berupa support dari
keluarga dan lingkungan dengan cara menjelaskan mengenai penyakit yang diderita.